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【628568.com--合同范本】

　　賠償金分配協(xié)議書

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙雙方就乙方在20xx年xx月xx日上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、受傷事實(shí)確認(rèn)：

　　20xx年xx月xx日乙方在甲方生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，在5米高作業(yè)平臺(tái)摔下，當(dāng)時(shí)甲方在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處：

　　1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

　　2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

　　3、左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后，行動(dòng)受到影響，嚴(yán)重影響工作和生活自理潛力，

　　4、左側(cè)骨盆骨折，恢復(fù)之后對(duì)正常行動(dòng)產(chǎn)生必須的影響，

　　5、左腳第五趾粉碎性骨折，對(duì)正常的站立及行走產(chǎn)生必須的障礙。

　　甲乙雙方對(duì)以上傷情及傷情對(duì)以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無誤。

　　二、甲方在治療期間

　　第一時(shí)間墊付醫(yī)藥費(fèi)，并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫(yī)院進(jìn)行治療，讓乙方的傷情及時(shí)得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議，支付款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、停工留薪、生活護(hù)理費(fèi)。雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險(xiǎn)條例》、《省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《xx省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動(dòng)潛力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》等行政法規(guī)和法律文件達(dá)成以下賠償資料。

　　三、醫(yī)療費(fèi)

　　1、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款。治療工傷所需費(fèi)用貼合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、包括：住院期間、康復(fù)訓(xùn)練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費(fèi)用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對(duì)身體帶來的負(fù)面作用進(jìn)行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費(fèi)用。

　　2、傷殘補(bǔ)助金、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對(duì)乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負(fù)面影響，乙方需要甲方支付傷殘補(bǔ)助金，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(原工資的85%)補(bǔ)助期限25個(gè)月44625元。

　　3、生活護(hù)理費(fèi)，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護(hù)理費(fèi)用，直至乙方年滿60周歲。

　　4、停工留薪期盼

　　a、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

　　b、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇;

　　c、計(jì)算初始日期，________年____月____日

　　d、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)月薪2100元

　　e、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé);

　　f、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

　　四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定、工傷等級(jí)認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列資料乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

　　五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　____年____月____日

　　賠償金分配協(xié)議書

　　甲方(單位）：

　　乙方（個(gè)人）：

　　為了解決乙方工傷事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

　　一、工傷經(jīng)過

　　乙方于年月日在為甲方工作過程中受傷。

　　主要傷情：

　　二、賠償金額與支付

　　1、雙方確認(rèn)，本協(xié)議簽訂之前，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔(dān)下列費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)合計(jì)人民幣（大寫）（￥元）。

　　2、除已經(jīng)支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補(bǔ)償：人民幣（大寫）（￥元）。

　　上述工傷補(bǔ)償包括但不限于工傷所引起的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、傷殘輔助器具費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關(guān)的賠償、費(fèi)用與待遇，以及勞動(dòng)關(guān)系解除的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等待遇。

　　3、工傷補(bǔ)償支付時(shí)間：年月日前支付。

　　4、工傷保險(xiǎn)處理：各方同意按下列第種方式處理：

　?。?）甲方配合辦理乙方工傷保險(xiǎn)及其它社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。社會(huì)保險(xiǎn)（含工傷保險(xiǎn)）作出的賠償包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工傷補(bǔ)償，則工傷保險(xiǎn)基金與社?；鹚Ц兜?工傷待遇應(yīng)歸甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應(yīng)向甲方相應(yīng)返還）。

　?。?）甲方配合辦理乙方工傷保險(xiǎn)及其它社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。工傷保險(xiǎn)基金所作出的賠償不包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中，甲方應(yīng)在工傷保險(xiǎn)基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補(bǔ)償。

　　5、乙方

　　指定收款賬號(hào)：

　　開戶行：

　　戶名：

　　三、勞動(dòng)關(guān)系解除

　　1、雙方同意，雙方勞動(dòng)關(guān)系于年月日（解除日）解除；勞動(dòng)關(guān)系解除方面的補(bǔ)償已經(jīng)計(jì)算到本協(xié)議約定的`工傷補(bǔ)償中。

　　2、甲方應(yīng)正常支付工資至解除日，工資標(biāo)準(zhǔn)為：每月人民幣元。

　　四、特別聲明

　　本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方關(guān)于工傷、勞動(dòng)關(guān)系履行/解除的一切權(quán)利義務(wù)就此解決，工傷待遇中的所有項(xiàng)目（包括但不限于后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用等）均已經(jīng)包括在約定的工傷補(bǔ)償中，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利、勞動(dòng)報(bào)酬、補(bǔ)償金、賠償金、費(fèi)用報(bào)銷，不得提起監(jiān)察、勞動(dòng)仲裁或訴訟。

　　乙方確認(rèn)了解自身傷情，如傷情發(fā)生任何變化，均不影響本協(xié)議的執(zhí)行。

　　如本協(xié)議簽訂前乙方未做勞動(dòng)能力鑒定，則乙方同意放棄進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，且不因日后勞動(dòng)能力的鑒定結(jié)果影響本協(xié)議的生效與履行。

　　五、違約責(zé)任

　　因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通行費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其它經(jīng)濟(jì)損失。

　　六、其它

　　1、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

　　2、本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起生效。

　　甲方:

　　乙方：

　　簽訂日期：

　　賠償金分配協(xié)議書

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方：（系死者父親，身份證號(hào)：）

　?。ㄏ邓勒吣赣H，身份證號(hào)：）

　　乙方親屬系甲方勞動(dòng)者，發(fā)生工亡事故前被派遣至XXX工作。年月日，在XX公司從事工作期間，因死亡。為妥善處理死亡后的工亡賠償事宜，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以資當(dāng)事各方共同遵守：

　　一、本次事件，就乙方親屬的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

　　二、賠償款項(xiàng)

　　1.甲方自愿向乙方一次性賠償人民幣整（￥元）作為對(duì)乙方親屬的補(bǔ)償。上述費(fèi)用包括法定的全部賠償項(xiàng)目：死者一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。

　　2.上述賠償?shù)母黜?xiàng)費(fèi)用已經(jīng)包含工亡賠償法律規(guī)范和規(guī)定的全部應(yīng)當(dāng)賠償?shù)捻?xiàng)目，對(duì)此甲乙雙方均無異議，并結(jié)合本案實(shí)際對(duì)相關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行了充分的了解。

　　3.除上述賠償款外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在醫(yī)院太平間所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙。以及處理后事、處理后事過程中因民間習(xí)俗等產(chǎn)生的全部費(fèi)用，均由乙方自行承擔(dān)；

　　4.乙方自愿接受甲方的上述賠償，同意甲方的賠償數(shù)額。

　　5.雙方達(dá)成協(xié)議并在本協(xié)議上簽字后，由XX市勞動(dòng)仲裁爭(zhēng)議委員會(huì)以調(diào)解書形式確認(rèn)本協(xié)議且乙方將尸體火化或?qū)⑹w運(yùn)走自行處置由乙方將停尸費(fèi)用結(jié)清后，甲方將上述萬元賠償款一次性付清。

　　6.乙方領(lǐng)取款項(xiàng)后，自行在其內(nèi)部進(jìn)行分配，分配事宜概與甲方無關(guān)，甲方不予干涉。

　　三、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效證件及證明（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等），并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。

　　四、乙方同意接受上述約定賠償款，并就本起工亡賠償事宜一次性了結(jié)，乙方保證自己系本案的合法求償權(quán)利主體，排除其他權(quán)利主體的存在。承諾接受上述賠償款后，不再另行以任何理由通過任何渠道再次或者重復(fù)主張賠償要求或到甲方處鬧事，否則，甲方有權(quán)收回已支付的全部賠償款，并要求乙方賠償給甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

　　五、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方的實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系甲乙雙方及其代理人的真實(shí)意思表示，不存在任何違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

　　六、本協(xié)議自雙方協(xié)議當(dāng)事人及代理人簽字后生效。任何一方不得以任何理由變更、解除。

　　七、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各持壹份，XX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)留存壹份，如甲、乙雙方所持協(xié)議有不一致之處，以XX市市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)處留存的為準(zhǔn)。

　　甲方：乙方：

　　法定代表人：身份證號(hào)：

　　委托代理人：

　　身份證號(hào)：

　　電話：住址：

　　電話：

　　簽訂時(shí)間：簽訂時(shí)間：

　　簽訂地點(diǎn)：簽訂地點(diǎn)：

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