更新時間：2020-07-30 來源：護士執(zhí)業(yè)資格考試 投訴建議
2021-02-22
2021-02-20
2021-02-17
2021-02-01
2021-01-28
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病例匯報流程（小兒肺炎合并心力衰竭）
首先歡迎各位老師來到我們兒科指導工作，我是今天白天/夜間責任護士，我叫XXX。
我今天主管3名患者，他們是1床、2床、3床,1床王樂樂 ,是肺炎合并心衰患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。請問老師您想具體了解哪位患者的情況 (若老師沒有選擇的意思，可以主動匯報自己最熟悉的病例) 。1床 王樂樂，_男性 2歲，主因咳嗽發(fā)熱三天，呼吸困難1天_以小兒肺炎合并心力衰竭于8月18日，收住入院。 既往史無 過敏史無 家族史無，入院時患者神志清醒，心率180次/分，呼吸40次/分，口唇紫紺，滿肺大量濕性啰音，（主要的臨床表現(xiàn)）。行床邊全胸片檢查，提示心影增大，雙肺可見淡片狀陰影，血常規(guī)檢查結果示：白細胞20.6×109/L入院后后給予吸氧，西地蘭強心，速尿利尿，以及舒巴坦等抗炎，現(xiàn)稍緩解，但呼吸仍急促， 目前患者主要的治療有補液/抗炎/降溫/。
提出目前主要護理問題，采取的護理措施。作為他今天的責任護士，我的主要護理內容包括
1休息：集中操作，保持室內安靜，溫濕度適宜（ ），給予半臥位。
2病情觀察： （1）生命體征的觀察：目前患者生命體征平穩(wěn)/血壓波動在90～ 100mmHg之間;心率90次/分，呼吸偏快50次/分，主要與肺部炎癥，氣體交換受損，體 溫波動在_37～39.8℃，最高體溫39.8℃，給物理藥物降溫，現(xiàn)患者體溫37.8℃。我還要繼續(xù)觀察患者的血壓/心率/呼吸/體溫的變化。如有異常及時匯報醫(yī)生，給予相應處理。（2）面色（紅潤），血氧飽和度在95%左右；大便入院后每天兩次，黃糊狀。
3保持呼吸道通暢：患兒年齡小，無力咳痰，我今天已經(jīng)給 患者進行了2次翻身，叩背，霧化吸入1次，已經(jīng)于08:00時給予吸痰一次，為黃稀薄痰色，口鼻腔均三次吸盡，為2度痰液，吸痰過程中壓力調至0.025Mpa；沒有粘膜破損等發(fā)生，給予舒巴坦靜點治 療。我將繼續(xù)觀察患者的痰液情況及胸片、血象、體溫等的變化。
4、糾正缺氧：予患兒頭罩吸氧，氧流量6min/L,濕化瓶內每天更換濕化液，吸氧管一周更換兩次。
5、營養(yǎng)支持：給予易消化富有營養(yǎng)的半流質或軟食，少量多次喂水，今晨協(xié)助家長予患兒100ML牛奶和一小碗大米粥，半個雞蛋，喂養(yǎng)過程順利，沒有發(fā)生嘔吐，嗆咳，呼吸加快等表現(xiàn)。
6、 皮膚的護理：Braden評分18分，臀紅，指導并協(xié)助家長有大小便及時更換尿不濕，并予紅霉素，氧化鋅油涂抹臀部，病情許可時，充分暴露臀部，并且2小時翻身 一次，觀察患者皮膚情況。
7、 安全護理：已對患者家屬進行安全教育；床欄拉起，防止小兒墜床、留置針固定良好，防止拔管，及時巡視。
8心理護理：患兒看到我們比較緊張，所以我會帶一些小玩具給他玩，讓他消除恐懼心理。
9 健康教育：我已對患兒家長進行了疾病，用藥方面的指導; 下一步我將繼 續(xù)教會家屬如何增強患兒體質，預防感冒方面進行健康教育。
請您隨我到患者床旁進行體格檢查，（事先與家屬溝通以取得配合）。
體格檢查以目前存在的陽性問題進行（即時評估），結束后對家屬及病人表示感謝！
我的匯報就是這些，請各位領導、老師批評、指正。（ 匯報中體現(xiàn)提出問題-問題依據(jù)-我給予措施-效果如何的理念）。對以上的醫(yī)療護理問題如果有影像、化驗室、超聲檢查等支持可以報告，這是強有力的依據(jù)；若沒有出現(xiàn)或減輕可以報告，說明我們工作的效果與價值。