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全麻術(shù)后支氣管痙攣患者的護理體會

　　全麻支氣管痙攣是極少見的麻醉并發(fā)癥之一，但往往后果嚴(yán)重，任何引起支氣管平滑肌收縮的因素都有可能誘發(fā)支氣管痙攣，對支氣管痙攣的診斷必須快速、準(zhǔn)確，一旦確診，必須果斷、及時，以及盡可能保證患者不缺氧為前提，積極實施綜合措施進行有效救治，去除誘因，調(diào)整位置過深的氣管導(dǎo)管，加深麻醉，清除分泌物，解除對氣管和支氣管的不良刺激，加強對呼吸道管理，手控呼吸，加壓給氧，盡可能保證有效的通氣量和潮氣量。

　　   我院在9月22日，就成功搶救了一例全麻后支氣管痙攣的患者。那是一個很平常的上午，交完班，每位麻醉醫(yī)師就進入了各自的崗位進行每臺手術(shù)的麻醉前準(zhǔn)備和操作，7號手術(shù)間里也是同樣的，麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士、手術(shù)醫(yī)師有條不紊的進行著手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，麻醉前三方核查后，在杜彥茹麻醉醫(yī)師的指導(dǎo)下，護士靜脈推注麻醉誘導(dǎo)藥，誘導(dǎo)成功后，常規(guī)行氣管插管，套囊充氣，接麻醉呼吸機，手捏呼吸囊，呼吸道壓力很大，胸廓不起伏，考慮氣管導(dǎo)管未在氣管內(nèi)，抽掉套囊氣體，拔出氣管導(dǎo)管，面罩加壓給氧，感到氣道壓力很大，胸廓不能起伏，杜彥茹麻醉醫(yī)師，快速判斷，患者發(fā)生嚴(yán)重支氣管痙攣，同時讓護士緊急向主任尋求救助，吳國霞主任快速來到，兩位麻醉醫(yī)師一位緊扣面罩，另一位手控呼吸囊，加壓給氧，同時囑護士快速靜脈入壺地塞米松以及鹽酸腎上腺素，在其他手術(shù)間麻醉的黃智明、申義兵麻醉醫(yī)師也緊急趕來協(xié)助搶救，對患者再次緊急氣管插管，接麻醉呼吸機，氣管內(nèi)滴入鹽酸腎上腺素，加大七氟醚吸入，加深麻醉，緊張忙碌的10分鐘后，患者氣道壓力降低，能看到胸廓起伏了，大家才有點放松，患者氣道壓雖然降下來了，可是患者能平穩(wěn)的蘇醒嗎？大家還是不敢完全放松，氣管導(dǎo)管拔出時，患者是否還會發(fā)作，還是未知數(shù)。09點50分，患者自主呼吸恢復(fù)，給予患者沙丁胺醇霧化吸入，將再次氣管插管藥物及器械準(zhǔn)備齊全后，拔出氣管導(dǎo)管，患者呼吸平穩(wěn)，呼喚患者能睜眼， 評分5分，將患者安全送回病房，一周后患者安全出院。整個搶救過程，大家有條不紊，患者生命體征變化不大，血氧飽和度數(shù)值一直在100%，未出現(xiàn)低氧血癥發(fā)生，這次搶救體現(xiàn)了術(shù)者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士團隊合作的精神。

　　每一次成功的、驚心動魄的搶救，都不是一個人的努力結(jié)果，而是一個團隊的協(xié)作，這樣才能最大限度發(fā)揮作用。

　　全麻術(shù)后支氣管痙攣患者的護理體會

　　 氣管插管全麻患者并發(fā)支氣管痙攣是一嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不能及時發(fā)現(xiàn)并有效緩解，會極大地威脅到患者的生命安全。近期發(fā)生1例氣管插管全麻后并發(fā)嚴(yán)重支氣管痙攣患者，現(xiàn)總結(jié)病例總結(jié)相關(guān)知識如下。

　　病例資料

　　  患者，女，48歲，體重65kg，身高158cm，診斷為“卵巢囊腫”?；颊哂兄夤芟∈?對青霉素過敏。曾行剖宮產(chǎn)術(shù)2次,曾行右腎切除術(shù)。體檢:一般情況可，心肺功能基本正常。心電圖正常。實驗室檢查大致正常。擬氣管插管靜吸復(fù)合全麻下行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)。 

　　  患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測，給氧去氮,依次靜注咪唑安定4mg、舒芬太尼30mg、地塞米松10mg、依托咪酯15mg及羅庫溴銨50mg后經(jīng)口明視下插入氣管導(dǎo)管,操作順利確認(rèn)無誤,固定導(dǎo)管,接麻醉機行控機呼吸。通氣條件:呼吸頻率12次/分,潮氣量480ml,吸呼比1∶2,維持SpO2于98%～99%,氧氣流量1.0L/min,吸入七氟醚1MAC,間斷靜注羅庫溴銨維持適當(dāng)肌松。麻醉誘導(dǎo)氣管插管成功后手術(shù)開始。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心率(HＲ)，脈搏氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心電圖(ECG)，體溫(T)，,呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）?；颊咴谑中g(shù)開始后45min時,出現(xiàn)血壓升高,心率增快,氣道峰壓升高,SpO2下降,PETCO2上升為55，聽診雙肺哮鳴音,手控給氧、氣道阻力極大，急查動脈血氣，PCO2:89.2mmHg，PO2:62mmHg，遂考慮嚴(yán)重支氣管痙攣，立即給予地塞米松注射液10mg靜脈推注，氨茶堿0．25g+林格氏液40mL靜脈推注，10min后癥狀稍有緩解，此時，患者BP:130mmHg/80mmHg，HＲ:110次/min。雙肺呼吸音仍較弱，且有少許哮鳴音及啰音。隨后行手控通氣，患者SpO2恢復(fù)至＞90%，35min后患者完全清醒，肌松恢復(fù)滿意，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，生命體征正常，復(fù)查動脈血氣，顯示:PCO2:45.8mmhg，PO2:82mmhg，開放吸氧SpO2＞95%。未發(fā)生其他并發(fā)癥，完成手術(shù)治療,清醒拔除氣管導(dǎo)管回房。

　　討論

　　  全麻氣管插管并發(fā)支氣管痙攣是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若不能及時果斷有效處理，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積必威脅患者生命安全。麻醉患者出現(xiàn)支氣管痙攣受許多因素的影響，呼吸道急、慢性炎癥的存在是重要因素之一，而呼吸道炎癥患者的迷走神經(jīng)張力較高，支氣管平滑肌處于應(yīng)激高反應(yīng)狀態(tài)，稍有刺激即可誘發(fā)支氣管痙攣發(fā)作。在麻醉中用藥及操作也可誘發(fā)支氣管痙攣的發(fā)生。包括迷走神經(jīng)興奮、機械或化學(xué)刺激、組胺釋放、藥物直接作用等均可誘發(fā)呼吸道痙攣。尤其氣道高反應(yīng)患者，其迷走神經(jīng)張力增高，支氣管平滑肌處于應(yīng)激狀態(tài)，稍經(jīng)刺激可導(dǎo)致支氣管痙攣;琥珀膽堿、阿曲庫銨有組胺釋放的作用;異丙酚在特異性過敏患者有誘發(fā)組胺釋放的作用;氯胺酮可使呼吸道分泌增多、易致氣道痙攣的不良反應(yīng);胃內(nèi)酸性物或其他異物誤吸直接刺激支氣管等上述因素均可誘發(fā)支氣管痙攣。

　　  本病例由于發(fā)現(xiàn)及時，及時診斷，經(jīng)正壓給氧、靜脈使用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿注射液、丙泊酚注射液等綜合處理，氣道內(nèi)壓力逐漸下降，不張的肺開始膨脹，SpO2上升，提示支氣管痙攣的診斷是成立的。本患者支氣管痙攣的原因有:患者有哮喘病史，氣道反應(yīng)性較正常人高，屬支氣管痙攣易發(fā)人群;麻醉管理過程中因存在CO2潴留和缺O(jiān)2吸痰等刺激氣管和支氣管，誘發(fā)支氣管痙攣;如麻醉過淺，吸痰刺激氣管和支氣管也可誘發(fā)支氣管痙攣。

　　  并發(fā)支氣管痙攣的搶救，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并診斷，給予果斷綜合處理。應(yīng)及時選用支氣管擴張藥，氨茶堿擴張支氣管作用迅速，為首選。糖皮質(zhì)激素可降低機體對各種致炎物質(zhì)引起的血管反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎性介質(zhì)釋放，增加血管張力，降低通透性，減少滲出，從而降低平滑肌的應(yīng)激性，起到預(yù)防和治療支氣管痙攣的作用。丙泊酚有氣道保護作用，可抑制受刺激的支氣管收縮有效解除支氣管痙攣。正壓吸氧防治缺氧。麻醉管理過程中避免麻醉過淺，CO2潴留或缺O(jiān)2，避免反復(fù)過度吸痰，刺激氣管和支氣管。

　　總結(jié)知識點

　　  喉痙攣、支氣管痙攣和手術(shù)后喘鳴的原因:主要是圍手術(shù)期間因小氣道受機械性刺激而致平滑肌收縮所致。如氣管或支氣管插管激發(fā);間接牽拉直腸、肛門引起神經(jīng)反射激發(fā);或是藥物作用，如釋放組胺的藥物刺激，β受體阻滯藥如艾司洛爾等，抗膽堿酯酶藥如新斯的等。 

　　  喉痙攣、支氣管痙攣和手術(shù)后喘鳴臨床征象:1.出現(xiàn)三凹征和發(fā)紺，潮氣量下降，PIP增加，并可聞及患者的鼾聲和喘鳴聲。2.胸部順應(yīng)性下降，PaO2和SaO2均下降，PaCO2急劇上升。3.上述癥狀在下列情況也可以出現(xiàn):胃內(nèi)容物反流;氣管導(dǎo)管扭曲;氣胸;羊水栓塞;肺水腫;氣管導(dǎo)管進入一側(cè)支氣管;變態(tài)反應(yīng)等。

　　  喉痙攣、支氣管痙攣和手術(shù)后喘鳴的治療措施:保持患者較好的通氣和氧合狀態(tài)，提高FiO2,以手法輔助呼吸。檢查氣管導(dǎo)管的深度和通暢度以及肺部情況。加深麻醉，當(dāng)通氣嚴(yán)重障礙時，可靜脈注射氯胺酮通過內(nèi)源性兒茶酚胺釋放擴張支氣管。嚴(yán)重病例，甚至支氣管痙攣正在發(fā)作者，可以直接給β受體激動藥霧化吸入，并靜脈給藥。皮質(zhì)激素治療，如甲潑尼龍100mg一次靜脈注射。

　　全麻術(shù)后支氣管痙攣患者的護理體會

　　全麻是我科手術(shù)常用的麻醉方式，由于術(shù)中麻醉插管等原因，術(shù)后患者常因口干、口渴、咽部疼痛、水腫、痰液難以咳出而煩躁不安，情緒激動不配合治療。針對這一問題，我科采用了氧氣霧化吸入的方式有效的緩解了呼吸道的不適癥狀，取得了較好的療效。

　　氧氣霧化吸入是通過氧氣加壓，使氣流從小孔噴入霧化器表層直達(dá)靶器官，迅速緩解支氣管痙攣并直接作用于咽喉部，充分播散道下呼吸道[1]。

　　1資料與方法

　　1.1 臨床資料我科于2010年3月-9月分別對103例在全麻下行脊柱內(nèi)固定的患者，（其中頸椎30例腰椎73例）在術(shù)后當(dāng)天根據(jù)病情給予霧化1-2次，次日開始每天2-3次，連續(xù)4-7天，根據(jù)病情可適當(dāng)增加次數(shù)。

　　1.2 方法在患者全麻清醒后給予霧化，藥物配置為0.9％生理鹽水+慶大霉素8wu+糜蛋白酶4ku+氨溴素15mg+地塞米松5mg采用南通杰西電器有限公司-330系列(成人+面罩)霧化器，根據(jù)病情選擇面罩或口嘴，采用6-8L/min的霧化吸氧量，每次15-20min，調(diào)節(jié)霧量，囑患者用嘴唇包緊噴嘴，用口深吸氣，用鼻呼氣，吸氣后屏氣1-2s，以便藥液達(dá)到口腔及咽部及呼吸道，增加霧滴進入口腔和咽部的深度，霧化時觀察患者生命體征如有不適立即通知醫(yī)生，霧化液要現(xiàn)配現(xiàn)用，一人一套裝備。

　　2效果分析

　　本組103例患者，經(jīng)氧氣霧化吸入后，感覺咽部疼痛癥狀、口唇干渴及梗塞癥狀不同程度減輕或消失，痰液易咳出、呼吸道濕潤感覺舒適。

　　3護理

　　3.1 一般護理保持病房空氣新鮮，環(huán)境安靜，向患者及家屬解釋霧化的必要性，使患者易于接受并積極配合消除患者的思想顧慮。

　　3.2 體位護理一般情況，霧化需在血壓、脈搏、血氧飽和度平穩(wěn)后，取坐位或者是半坐位進行，或是患者床頭抬高30-50°，這樣即可以使膈肌下移，增大氣體交換量，緩解呼吸、咳嗽引起的傷口疼痛，也可以防止口腔內(nèi)積液吸入呼吸道而導(dǎo)致窒息[2],但我們的患者都是全身麻醉術(shù)后剛剛拔管，患者不可能采取坐位或半坐臥位，因此霧化過程中的安全問題尤其重要。護理以下幾個方面至關(guān)重要：①指導(dǎo)患者主動、有效地咳嗽，將痰液從氣管內(nèi)送到口腔；②當(dāng)痰液黏稠或患者體弱咳嗽無力時應(yīng)將患者側(cè)身叩背，鼓勵咳嗽；必要時采用吸痰器吸痰，防止誤吸。

　　3.3方法指導(dǎo)及霧量調(diào)節(jié)使用一次性口含吸嘴吸入，指導(dǎo)患者用口唇包緊噴霧器上的口含器，緩慢的深吸氣，鼻呼氣，使霧滴充分進入口腔及咽部及呼吸道，增加霧滴進入口腔和咽部的量和深度。氧氣霧化是通過高速流動的氧氣做驅(qū)動力使藥液形成霧狀微粒被吸入，開始吸入時如霧量過大，大量霧化粒急劇進入氣管可能會使氣管痙攣而導(dǎo)致憋氣、呼吸困難[3]。有文獻報道，患者在氧流量為6L/min時舒適度得分最高，排痰效果最佳[4]，霧化過程中，保持輸氣管處于平行或低于氣道入口位置，防止霧化水滴嗆入引起窒息[5]。

　　4討論

　　全身麻醉術(shù)后患者出現(xiàn)口干口渴口唇干裂、煩躁情緒是因為①患者在全身麻醉手術(shù)前為防止麻醉意外必須做到術(shù)前術(shù)后禁食水。②麻醉用藥抑制腺體分泌,口腔、咽喉唾液分泌減少進一步加重患者口干、口渴的程度。③術(shù)中失血、失液,有效循環(huán)血量減少,加重口干、口渴。④全身麻醉氣管插管會引起咽喉部的損傷,使患者感到疼痛。傷口疼痛,口唇、口腔、舌面干燥,加重患者煩躁情緒。

　　4.1全麻術(shù)后霧化吸入的必要性

　　由于大劑量的麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，抑制了呼吸道纖毛的運動功能，使吸入的灰塵及微生物不易排除，停留在呼吸道內(nèi)進行繁殖破壞氣管黏膜，因此，易發(fā)生呼吸道感染，加之全麻插管后,對呼吸道造成不同程度的機械損傷,引起咽喉部組織和粘膜的充血水腫,超聲霧化吸入后,硫酸慶大霉素及地塞米松,可起到抗菌、消炎的作用，a-糜蛋白酶對痰液有水解稀釋作用,鹽酸氨溴索為粘液溶解劑,降低痰液粘度,增加支氣管纖毛運動，四藥合用具有抗菌、濕化口腔及氣道、稀釋痰液、改善通氣和語音的功能。

　　4.2全麻術(shù)后霧化吸入的有效性

　　全麻氣管插管的患者術(shù)后第1天痰液粘稠最為明顯。霧化吸入通過霧化器將藥物和水分霧化成霧狀顆粒進入口腔、咽部和呼吸道,同時起到濕熱潤敷的作用,藥物直接作用于患處,有效地提高局部藥物濃度,可以解除呼吸道痙攣,使呼吸道通暢而改善通氣功能;消除呼吸道炎癥反應(yīng),稀釋痰液,減輕局部水腫。并且可以預(yù)防和治療氣管插管術(shù)后的咽喉部疼痛。所以霧化吸入是其首選的治療方法[6]。

　　氧氣霧化吸入是以高壓純氧將藥物噴成氣霧粒,霧粒表面攜帶很多氧[7],病人在霧化吸入過程中,可持續(xù)得到充足氧氣,以改善缺氧癥狀,提高血氧含量。病人吸入藥物直接作用于咽喉、氣管、支氣管,可消炎、消腫、稀釋痰液,改善通氣功[8],且氧氣驅(qū)動霧化操作簡單易行,吸入裝置每人1套,可避免交叉感染。

　　參考文獻

　　[1]羅惜純.李肽芝.謝艷枝氧分壓吸入的臨床應(yīng)用和護理[J]家庭護士2008.6(313):707

　　[2]周文艷黃如玉于秀蘭高齡患者開胸術(shù)后鹽酸氨溴酸氧氣霧化吸入的療效觀察[J]山西醫(yī)藥雜志201039（5）：463-464

　　[3]林麗釵林燕敏林映蓮央企霧化吸入在老年胸外科術(shù)后患者中應(yīng)用及護理[J]齊魯護理雜志201117（11）：93-94

　　[4]喬慧宋文娟楊晶等氧氣霧化吸入中不同氧流量對老年COPD患者舒適度及1h咯痰量的影響[J]護士進修雜志201025（3）：201-202

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　　[7]解秀玲.氧氣驅(qū)動霧化吸入研究進展〔J〕.護理研究,2007,21(10):2643-2645.

　　[8]麻玉秀,劉志英.不同氧流量驅(qū)動霧化吸入的效果比較〔J〕.護理學(xué)報,2008,15(10):63–64

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