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　　老年輕度認(rèn)知障礙的篩查評估工具研究進(jìn)展綜述認(rèn)知障礙研究進(jìn)展

　　輕度認(rèn)知障礙(mildcognitiveimpairment,MCI)是指有輕度記憶力損害,但其他功能保持完好,達(dá)不到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的老年人所處的一種認(rèn)知損傷狀態(tài)。Petersen［1］認(rèn)為MCI是正常老化和早期老年性癡呆之間的過渡階段,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：主訴記憶障礙,有知情者證實(shí)；有記憶損害的客觀證據(jù)(記憶測驗(yàn)成績低于年齡和文化程度匹配的正常對照1.5個標(biāo)準(zhǔn)差)；總體認(rèn)知分級量表輕度異常,如總體衰退量表(globaldeteriorationscale,GDS)2～3級，或臨床癡呆評定量表(clinicaldementiarating,CDR)0.5分；一般認(rèn)知功能正常；日常生活能力正常；不夠癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)并除外任何可以導(dǎo)致腦功能紊亂的軀體和精神疾患。MCI包括三個亞型：單純的遺忘型、單一的非記憶認(rèn)知損害、輕微的多方面認(rèn)知損害。BusseA［2］等用不同的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)MCI的患病率波動在3%～20%,部分患者持續(xù)惡化,每年8%～25%的MCI患者轉(zhuǎn)化為癡呆［3］,因此MCI人群為老年癡呆的高危人群,應(yīng)該重點(diǎn)監(jiān)測,早期診斷。對于我國大群體老年人及有限的醫(yī)療資源,這就需要簡便快速的篩查評估工具?，F(xiàn)將國際上報道的MCI篩查評估工具介紹如下。

　　1國外對MCI篩查評估工具的探索

　　國外對MCI的篩查評估大致有沿用認(rèn)知篩查工具，聯(lián)合使用篩查工具，研制專用工具，計算機(jī)軟件版的測試工具等發(fā)展方向。

　　1.1借用傳統(tǒng)的篩查工具2004年以前篩查MCI沒有專門的工具，大多借用癡呆或其他認(rèn)知篩查量表直接篩查。目前仍有用其他領(lǐng)域的篩查量表篩查MCI的嘗試研究。此類工具畢竟不是為MCI量身定做的，故測試的認(rèn)知領(lǐng)域不夠全面，敏感性特異性未達(dá)到最理想水平。

　　1.1.1簡易智能精神狀態(tài)檢查(mini-mentalstatusexamination,MMSE)是由Folstein［4］等設(shè)計的癡呆篩查量表，是國際上最具影響力的認(rèn)知缺損篩查工具。包括定向、記憶、計算、語言、視空間、運(yùn)用及注意等方面的測試,共11個項目,總分30分，測試時間不應(yīng)超過30分鐘。MCI的界定值根據(jù)地域和受教育程度的不同，有26和27截斷點(diǎn)之分。MMSE對癡呆診斷的敏感性可高達(dá)1.0，特異性0.98，重測信度0.80～0.99，施測者之間信度0.95～1.00［5］。但其作為MCI的篩查工具,并不具有特異性，如Strain報道［6］，MMSE識別MCI的敏感性僅為0.52，且易受受試者教育程度的干擾。

　　1.1.2畫鐘測驗(yàn)(ClockDrawingTest,CDT)是用于注意力集中和結(jié)構(gòu)性失用的神經(jīng)心理學(xué)檢查，方法是讓受試者畫一鐘表,寫上12個數(shù)字,指針指向11時10分［7］。檢測理解能力、計劃性、視覺記憶、圖形的重建能力、視空間功能、動作的執(zhí)行功能、數(shù)字知識、抽象思維、注意力等。評分方法簡單，Yamamoto［8］證實(shí)常用的三種評分法Sunderl、Rouleau、Cahn中，Cahn"s法在截斷點(diǎn)為7時,對MCI有最高的檢出率,敏感性0.74,特異性0.75,得分與MMSE的相關(guān)性為0.8以上,耗時短(1～5min),受受試者文化程度、種族語言、社會經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響小，因此適宜在不同種族人群中應(yīng)用，但在低受教育程度者或上肢有殘障者中單獨(dú)作為癡呆篩查的工具時,其準(zhǔn)確性較低。

　　1.1.3提示回憶測試(Enhancedcuedrecall,ECR)包括自由回憶和提示回憶［9］，提供給受試者四張卡片,每張4個黑白圖，共16項。學(xué)習(xí)后先自由回憶,然后給予提示后回憶,最后根據(jù)受試者回憶的卡片數(shù)記分。Saka［10］等證實(shí)其是評價土耳其老年患者記憶損害的有價值的篩查工具,對MCI的識別,ROC曲線下面積0.625(ROC曲線由不同診斷截界值的真陽性率和假陽性率構(gòu)成的曲線，曲線下面積大小反映診斷價值的大小,其范圍為0.5-1)。耗時短,不受受教育程度的影響。

　　1.1.4七分鐘篩查（7-MinuteScreen）［11］是一個包括定向力、記憶、視空間和語言流暢性等4方面認(rèn)知的簡短測試，比其他篩查工具提供較廣泛的神經(jīng)檢查,重測信度0.91，施測者之間信度0.92，平均檢查時間為7分鐘左右,但其對MCI的篩查效果在西班牙人群試驗(yàn)中顯示不是很理想［12］,對MMSE>24分的MCI的敏感性僅為28%。

　　1.1.5簡短認(rèn)知能力測試(TheShortCognitivePerformanceTest,Syndrom-Kurztest,SKT)［13］是測查記憶和注意認(rèn)知損害的評估工具,包括9個不同的子測試,主要測試記憶、注意、相關(guān)認(rèn)知功能、執(zhí)行速度等方面。每個測試限制在60秒,整個試驗(yàn)不超過10-15分鐘,評分簡單易學(xué)。Flaks［14］等用SKT在巴西人群中篩查MCI,證實(shí)其有高度的內(nèi)部一致性,（Cronbach"salpha=0.80）,總體得分和MMSE、CDT顯著相關(guān),受受試者教育程度的偏倚影響。已有巴西、德語、英語等版本。

　　1.1.6電話篩查認(rèn)知功能(telephoneinterviewforcognitivestatus-modified,TICS)［15］是一經(jīng)濟(jì)、簡便、靈敏的認(rèn)知篩查途徑，最新版為Gallo和Breitiner的修訂版,21項,總分50分,可分為三部分：記憶力20分、定向部分13分、語言和注意力部分17分。應(yīng)用此版本對12709名老年雙胞胎進(jìn)行大規(guī)模的MCI篩查,其結(jié)果顯示敏感性0.99，特異性0.86,ROC曲線下面積0.88,平均耗時10.2±3.5min，記憶部分敏感性最高,定向部分敏感性低,cronbachα系數(shù)為0.91。不足的是受聽力的影響和外界條件的限制。

　　1.1.7嗅覺篩查試驗(yàn)(theSniffin"SticksScreeningTest,SSST)是通過對12個常見氣味的識別［16］，簡單快速地評估嗅覺功能，已在歐洲廣泛應(yīng)用,意大利人對此項目的篩查比較敏感。得分大于11分為嗅覺功能正常，小于10分為部分缺失，小于6分為嗅覺缺失。SSST用于MCI的篩查,是MCI篩查領(lǐng)域新的嘗試。Eibenstein［17］研究表明遺忘型的MCI患者的嗅覺功能有明顯的損害。MCI患者的SSST得分為8.3±2.1，正常對照組為10.8±0.9，P1.2.2認(rèn)知能力篩查試驗(yàn)(CognitiveCapacityScreeningExamination,CCSE)和MMSE結(jié)合組成CMC(兩者縮寫)篩查Xu［19］等發(fā)現(xiàn)MMSE、CCSE、CMC對MCI的測查敏感性分別為0.61、0.74、0.83,最低特異性0.80,在保持特異性不變時,CMC比MMSE和CCSE單獨(dú)使用,敏感性要高。CMC是客觀實(shí)用的MCI篩查工具,缺點(diǎn)是比單一工具相對冗長和繁瑣,而且評分分成兩個量表。

　　1.2.3兩步篩查法［20］第一步通過郵寄問卷篩出記憶下降的老年人,接著電話訪談和十個單詞學(xué)習(xí)測試評估其記憶和認(rèn)知狀態(tài),縮小篩查范圍,第二步面對面地用MMSE和語言學(xué)習(xí)聽力測試(AuditoryVerbalLearningTest,AVLT)進(jìn)行評估,可準(zhǔn)確篩查一般老年人群中的MCI。缺點(diǎn)是工作相對繁瑣，測試時段較長。

　　1.2.4簡短問卷篩查測試（Briefinformantscreeningtest，Li）［21］等報道了采取簡短記憶問題(asingle-iteminformantreportofmemoryproblem,IRMP)和日常生活活動量表中的4個條目(afour-itemInstrumentalActivitiesofDailyLiving,4IADL)的組合方法篩查MCI,IRMP指簡短詢問有無記憶下降問題；IADL的內(nèi)容包括使用電話、自我用藥、處理自己的錢財、使用公共車輛能力。二者聯(lián)合使用對MCI的鑒別,工作曲線下面積(AUC)由分別的0.795和0.796上升到0.872,敏感性和特異性提高到0.865和0.795,達(dá)到較理想的篩查水平，建議作為MCI的篩查工具使用。

　　1.3專用工具的研制和使用2004以后，國外出現(xiàn)了針對MCI的認(rèn)知損害領(lǐng)域研制的測試工具,這些新的工具包含多種認(rèn)知評估工具中的優(yōu)勢條目或多個認(rèn)知領(lǐng)域的單項測試即子測試，這是上述聯(lián)合篩查的進(jìn)一步發(fā)展后形成的較系統(tǒng)的篩查，尚缺乏大規(guī)模的臨床驗(yàn)證，還未引入我國。

　　1.3.1AB認(rèn)知篩查（ABCognitiveScreen，ABCS）包括定向、重復(fù)單詞、延遲回憶、畫鐘、語言流暢等5個認(rèn)知子測試，總分135分，完成時間3分鐘。能敏感地區(qū)分正常人群、MCI、癡呆。Molloy［22］等研究結(jié)果表明在使用標(biāo)準(zhǔn)MMSE測試MCI和正常人時平均得分差別不明顯，而使用ABCS時得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義,MCI患者平均得分為106.6，正常人群得分為111.7,曲線下面積0.7，且不受讀寫能力的限制，也較少受受試者教育程度和年齡的影響。

　　1.3.2記憶改變測試(MemoryAlterationTest,MAT)是針對遺忘型MCI的篩查工具，包括語言片斷和語義記憶測試,5分鐘完成,快速簡易。Rami［23］等對400名西班牙老年人群的前瞻性研究，結(jié)果表明人群均分41.4,MCI患者得分31.5；取截斷點(diǎn)37時，對MCI的識別敏感性0.96，特異性0.79；取截斷點(diǎn)28時，敏感性0.87，特異性0.82，能有效的識別MCI和早期癡呆。

　　1.3.3DemTect［24］是Kalbe等研制的快速有效的MCI測試工具,選取了及時延時記憶、數(shù)字轉(zhuǎn)換、語言流暢、操作記憶等子測試。13-18分代表認(rèn)知正常,9-12分為MCI,0-8分為癡呆,全過程需要8-10分鐘,具有很高的信度，敏感性等同CDR,適用于早期或輕度其他記憶損傷。部分MCI的MMSE得分正常，但DemTect是低于正常范圍,對MCI患者的識別，敏感性0.80,特異性0.92，明顯優(yōu)于MMSE。且不受受試者教育程度和年齡的影響。

　　1.3.4蒙特利爾認(rèn)知評估（TheMontrealCognitiveAssessment,MoCA）［25］是Nasreddine等研制的MCI篩查工具，評估注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、抽象思維、計算、定向力等認(rèn)知領(lǐng)域,總分30。MoCA和MMSE得分顯著相關(guān),對MCI的測查,選取截斷點(diǎn)26時,MMSE的敏感性0.18,特異性1.0,而MoCA的敏感性為0.90,特異性為0.87,但MoCA可在MMSE的正常范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)MCI。與DemTect相比,MoCA的敏感性要高,而且評估的認(rèn)知領(lǐng)域較全面。同時MoCA具有很高的重測信度(0.9以上)、內(nèi)部一致性（Cronbachalpha=0.83）、陽性和陰性預(yù)測值。完成整個測試大約需要10分鐘。已有英語、法語、荷蘭、西班牙語版。

　　1.3.5認(rèn)知綜合篩查（ATriageforCognitiveScreeningUlrike）［25］等研制了德國人的MCI組合篩查工具。其選取了字母分類測驗(yàn)（LetterSortingTest,LST）、記憶損害篩查、語言流暢、CDT、ADAScog（Alzheimer"sDiseaseAssessmentScale）定向測試、Boston命名測驗(yàn)等6個子篩查項目,包含了認(rèn)知損害的主要領(lǐng)域,如語言信息的記憶、視空間能力、定向力、物品命名、認(rèn)知流暢等。試驗(yàn)完成時間不到10分鐘。其診斷MCI的敏感性為83%,比單一測試(LST的62%)的準(zhǔn)確性明顯提高,但相對來說,測試項目較多,適合精神和神經(jīng)科門診病人使用。

　　1.4利用現(xiàn)代技術(shù)擴(kuò)大測試隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，利用因特網(wǎng)計算機(jī)進(jìn)行測試，成為神經(jīng)心理學(xué)發(fā)展的趨勢，將篩查量表發(fā)展到計算機(jī)軟件版，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上自我測試，是篩查領(lǐng)域里質(zhì)的飛躍。MCI的篩查也出現(xiàn)了計算機(jī)軟件版。

　　計算機(jī)實(shí)施的輕度認(rèn)知障礙的神經(jīng)篩查(TheComputer-AdministeredNeuropsychologicalScreenforMildCognitiveImpairment,CANS-MCI)［27］,計算機(jī)管理實(shí)施,評分,通過觸摸屏上多個子測試,自我測試語言流暢、執(zhí)行功能、記憶等認(rèn)知功能,有效性可與韋氏記憶修訂量表等同。最高內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbachalpha為0.93，重測信度0.62-0.89。通過計算機(jī)管理，減少了施測者的人為誤差和工作時間，并可自由轉(zhuǎn)化成各種語種，但要求受試者具有一定的文化水平，且測試時間相對較長，完成需要一個半小時時間。

　　2我國對MCI篩查工具的探討我國的MCI研究起步較晚，對其篩查主要是沿用癡呆的評估量表，如MMSE、CDT、TICS等，其中也有自行編制MCI的篩查量表的嘗試研究。

　　肖世富等［28］認(rèn)為世界衛(wèi)生組織老年認(rèn)知功能評價成套神經(jīng)心理測驗(yàn)（WHO-BCAI）中的連線測驗(yàn)B、小標(biāo)記測驗(yàn)、精神運(yùn)動測驗(yàn)、視覺推理和語義聯(lián)系測驗(yàn)等能較好地區(qū)分MCI和正常人群，王金環(huán)［29］也證實(shí)了其對老年認(rèn)知損害的早期評估價值。解恒革［30］對1437例60歲以上男性非癡呆老年人MMSE的參考值和MCI進(jìn)行調(diào)查，證明MMSE仍可用于MCI的調(diào)查研究，但對于其結(jié)果的解釋，應(yīng)結(jié)合年齡－文化參考值加權(quán)考慮。孟超等［31］報道證實(shí)CDT具有很好的重測信度和診斷效度,可用于癡呆的臨床和流行病學(xué)調(diào)查，但對于MCI和正常人群的識別能力有限；隨后對64例MCI患者與52例正常人對照研究證實(shí)TICS-m診斷MCI的敏感性0.89［32］，特異性0.92，同時具有較好的信效度，并優(yōu)于MMSE,可用于MCI的臨床和流行病學(xué)篩查。其中郭起浩等對MCI的篩查做了大量的研究探索，先后報道了老年記憶功能問卷［33］、圖片學(xué)習(xí)［34］、韋氏記憶量表中文修訂版(WMS-RC)中圖片短時記憶和心智B［35］、Boston命名測驗(yàn)測驗(yàn)等對MCI的識別作用［36］。史偉雄等［37］研究表明聽覺詞語記憶測驗(yàn)（AVMT）可以很好地識別有記憶損害但未達(dá)到癡呆的MCI患者。

　　3結(jié)論

　　對MCI的篩查研究還在不斷深入,以期更高的敏感性和特異性，遺憾的是所有的MCI篩查工具都未考慮到老年人的視力、聽力、肢體殘障等缺陷，其中MCI篩查評估工具大多數(shù)受文化水平的影響，尤其在我國相對較低文化水平的老年人群中，要注意文化水平的校正與調(diào)適。對于TICS和計算機(jī)軟件版的測試目前在我國還缺乏相應(yīng)的硬件設(shè)施，因此普及還有很大的難度，不過可以作為今后發(fā)展的方向。我國的MCI篩查研究，除了自行編制的老年記憶功能問卷(樣本量僅為16例，缺乏大規(guī)模的驗(yàn)證)外，多是借用從國外直接引進(jìn)或進(jìn)行部分修訂的癡呆評估量表，由于不同的文化背景和人群特征,會有偏倚的產(chǎn)生，而且MCI患者的認(rèn)知水平要高于癡呆患者，故沿用的傳統(tǒng)的認(rèn)知篩查量表雖然簡便，但測試的認(rèn)知領(lǐng)域不夠全面，對MCI的測試缺乏特異性；聯(lián)合篩查工具較傳統(tǒng)認(rèn)知篩查工具有所改善，但其測試內(nèi)容相對增多，測試時間延長，篩查的認(rèn)知領(lǐng)域仍然很局限；專用工具和計算機(jī)版的測試能全面測試MCI損害的認(rèn)知領(lǐng)域，但計算機(jī)軟件版的測試對硬件設(shè)施和受教育程度的需求，我國目前是很難達(dá)到的，故專用工具的測查是值得推薦的；經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，在專用工具中，MOCA是測試認(rèn)知領(lǐng)域最全面、敏感性和特異性最理想、測試畫面形象生動、花費(fèi)時間合理、被翻譯成十多種語言的MCI篩查評估工具。

　　應(yīng)該借鑒國際上對MCI篩查量表研究成果,從我國實(shí)際出發(fā),選擇或研制一套適合我國老年人群的,簡便快速高準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)化MCI篩查工具，進(jìn)一步進(jìn)行臨床效證，真正做到對MCI患者的早期篩查,早期預(yù)防,提高老年人生活質(zhì)量,減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

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　　責(zé)任編輯：石川

　　2007-05-25收稿，2007-09-10修回

　　老年輕度認(rèn)知障礙的篩查評估工具研究進(jìn)展綜述認(rèn)知障礙研究進(jìn)展

　　輕度認(rèn)知障礙(mildcognitiveimpairment,MCI)是指有輕度記憶力損害,但其他功能保持完好,達(dá)不到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的老年人所處的一種認(rèn)知損傷狀態(tài)。Petersen［1］認(rèn)為MCI是正常老化和早期老年性癡呆之間的過渡階段,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：主訴記憶障礙,有知情者證實(shí)；有記憶損害的客觀證據(jù)(記憶測驗(yàn)成績低于年齡和文化程度匹配的正常對照1.5個標(biāo)準(zhǔn)差)；總體認(rèn)知分級量表輕度異常,如總體衰退量表(globaldeteriorationscale,GDS)2～3級，或臨床癡呆評定量表(clinicaldementiarating,CDR)0.5分；一般認(rèn)知功能正常；日常生活能力正常；不夠癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)并除外任何可以導(dǎo)致腦功能紊亂的軀體和精神疾患。MCI包括三個亞型：單純的遺忘型、單一的非記憶認(rèn)知損害、輕微的多方面認(rèn)知損害。BusseA［2］等用不同的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)MCI的患病率波動在3%～20%,部分患者持續(xù)惡化,每年8%～25%的MCI患者轉(zhuǎn)化為癡呆［3］,因此MCI人群為老年癡呆的高危人群,應(yīng)該重點(diǎn)監(jiān)測,早期診斷。對于我國大群體老年人及有限的醫(yī)療資源,這就需要簡便快速的篩查評估工具?，F(xiàn)將國際上報道的MCI篩查評估工具介紹如下。

　　1國外對MCI篩查評估工具的探索

　　國外對MCI的篩查評估大致有沿用認(rèn)知篩查工具，聯(lián)合使用篩查工具，研制專用工具，計算機(jī)軟件版的測試工具等發(fā)展方向。

　　1.1借用傳統(tǒng)的篩查工具2004年以前篩查MCI沒有專門的工具，大多借用癡呆或其他認(rèn)知篩查量表直接篩查。目前仍有用其他領(lǐng)域的篩查量表篩查MCI的嘗試研究。此類工具畢竟不是為MCI量身定做的，故測試的認(rèn)知領(lǐng)域不夠全面，敏感性特異性未達(dá)到最理想水平。

　　1.1.1簡易智能精神狀態(tài)檢查(mini-mentalstatusexamination,MMSE)是由Folstein［4］等設(shè)計的癡呆篩查量表，是國際上最具影響力的認(rèn)知缺損篩查工具。包括定向、記憶、計算、語言、視空間、運(yùn)用及注意等方面的測試,共11個項目,總分30分，測試時間不應(yīng)超過30分鐘。MCI的界定值根據(jù)地域和受教育程度的不同，有26和27截斷點(diǎn)之分。MMSE對癡呆診斷的敏感性可高達(dá)1.0，特異性0.98，重測信度0.80～0.99，施測者之間信度0.95～1.00［5］。但其作為MCI的篩查工具,并不具有特異性，如Strain報道［6］，MMSE識別MCI的敏感性僅為0.52，且易受受試者教育程度的干擾。

　　1.1.2畫鐘測驗(yàn)(ClockDrawingTest,CDT)是用于注意力集中和結(jié)構(gòu)性失用的神經(jīng)心理學(xué)檢查，方法是讓受試者畫一鐘表,寫上12個數(shù)字,指針指向11時10分［7］。檢測理解能力、計劃性、視覺記憶、圖形的重建能力、視空間功能、動作的執(zhí)行功能、數(shù)字知識、抽象思維、注意力等。評分方法簡單，Yamamoto［8］證實(shí)常用的三種評分法Sunderl、Rouleau、Cahn中，Cahn's法在截斷點(diǎn)為7時,對MCI有最高的檢出率,敏感性0.74,特異性0.75,得分與MMSE的相關(guān)性為0.8以上,耗時短(1～5min),受受試者文化程度、種族語言、社會經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響小，因此適宜在不同種族人群中應(yīng)用，但在低受教育程度者或上肢有殘障者中單獨(dú)作為癡呆篩查的工具時,其準(zhǔn)確性較低。

　　1.1.3提示回憶測試(Enhancedcuedrecall,ECR)包括自由回憶和提示回憶［9］，提供給受試者四張卡片,每張4個黑白圖，共16項。學(xué)習(xí)后先自由回憶,然后給予提示后回憶,最后根據(jù)受試者回憶的卡片數(shù)記分。Saka［10］等證實(shí)其是評價土耳其老年患者記憶損害的有價值的篩查工具,對MCI的識別,ROC曲線下面積0.625(ROC曲線由不同診斷截界值的真陽性率和假陽性率構(gòu)成的曲線，曲線下面積大小反映診斷價值的大小,其范圍為0.5-1)。耗時短,不受受教育程度的影響。

　　1.1.4七分鐘篩查（7-MinuteScreen）［11］是一個包括定向力、記憶、視空間和語言流暢性等4方面認(rèn)知的簡短測試，比其他篩查工具提供較廣泛的神經(jīng)檢查,重測信度0.91，施測者之間信度0.92，平均檢查時間為7分鐘左右,但其對MCI的篩查效果在西班牙人群試驗(yàn)中顯示不是很理想［12］,對MMSE>24分的MCI的敏感性僅為28%。

　　1.1.5簡短認(rèn)知能力測試(TheShortCognitivePerformanceTest,Syndrom-Kurztest,SKT)［13］是測查記憶和注意認(rèn)知損害的評估工具,包括9個不同的子測試,主要測試記憶、注意、相關(guān)認(rèn)知功能、執(zhí)行速度等方面。每個測試限制在60秒,整個試驗(yàn)不超過10-15分鐘,評分簡單易學(xué)。Flaks［14］等用SKT在巴西人群中篩查MCI,證實(shí)其有高度的內(nèi)部一致性,（Cronbach'salpha=0.80）,總體得分和MMSE、CDT顯著相關(guān),受受試者教育程度的偏倚影響。已有巴西、德語、英語等版本。

　　1.1.6電話篩查認(rèn)知功能(telephoneinterviewforcognitivestatus-modified,TICS)［15］是一經(jīng)濟(jì)、簡便、靈敏的認(rèn)知篩查途徑，最新版為Gallo和Breitiner的修訂版,21項,總分50分,可分為三部分：記憶力20分、定向部分13分、語言和注意力部分17分。應(yīng)用此版本對12709名老年雙胞胎進(jìn)行大規(guī)模的MCI篩查,其結(jié)果顯示敏感性0.99，特異性0.86,ROC曲線下面積0.88,平均耗時10.2±3.5min，記憶部分敏感性最高,定向部分敏感性低,cronbachα系數(shù)為0.91。不足的是受聽力的影響和外界條件的限制。

　　1.1.7嗅覺篩查試驗(yàn)(theSniffin'SticksScreeningTest,SSST)是通過對12個常見氣味的識別［16］，簡單快速地評估嗅覺功能，已在歐洲廣泛應(yīng)用,意大利人對此項目的篩查比較敏感。得分大于11分為嗅覺功能正常，小于10分為部分缺失，小于6分為嗅覺缺失。SSST用于MCI的篩查,是MCI篩查領(lǐng)域新的嘗試。Eibenstein［17］研究表明遺忘型的MCI患者的嗅覺功能有明顯的損害。MCI患者的SSST得分為8.3±2.1，正常對照組為10.8±0.9，P

　　1.2嘗試聯(lián)合使用篩查工具2004年以后，國際同行對MCI的篩查研究逐步深入，向聯(lián)合篩查發(fā)展，主要是MMSE和其他認(rèn)知測試的聯(lián)合篩查，然后綜合分析結(jié)果，此聯(lián)合使用對MCI測查的敏感性特異性明顯上升。但測試相對增多，評分要綜合考慮。

　　1.2.1MMSE和CDT聯(lián)合篩查Ravaglia［18］等證實(shí)MMSE和CDT(Sunderland評分)聯(lián)合使用,對多方面認(rèn)知領(lǐng)域損害的MCI有較高的敏感性（0.75）和特異性（0.69），而MMSE和CDT單獨(dú)使用時對MCI特異性可達(dá)0.80,但敏感性低于0.50,故主張聯(lián)合使用，然而將MMSE和CDT聯(lián)合作為MCI常規(guī)篩查還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　1.2.2認(rèn)知能力篩查試驗(yàn)(CognitiveCapacityScreeningExamination,CCSE)和MMSE結(jié)合組成CMC(兩者縮寫)篩查Xu［19］等發(fā)現(xiàn)MMSE、CCSE、CMC對MCI的測查敏感性分別為0.61、0.74、0.83,最低特異性0.80,在保持特異性不變時,CMC比MMSE和CCSE單獨(dú)使用,敏感性要高。CMC是客觀實(shí)用的MCI篩查工具,缺點(diǎn)是比單一工具相對冗長和繁瑣,而且評分分成兩個量表。

　　1.2.3兩步篩查法［20］第一步通過郵寄問卷篩出記憶下降的老年人,接著電話訪談和十個單詞學(xué)習(xí)測試評估其記憶和認(rèn)知狀態(tài),縮小篩查范圍,第二步面對面地用MMSE和語言學(xué)習(xí)聽力測試(AuditoryVerbalLearningTest,AVLT)進(jìn)行評估,可準(zhǔn)確篩查一般老年人群中的MCI。缺點(diǎn)是工作相對繁瑣，測試時段較長。

　　1.2.4簡短問卷篩查測試（Briefinformantscreeningtest，Li）［21］等報道了采取簡短記憶問題(asingle-iteminformantreportofmemoryproblem,IRMP)和日常生活活動量表中的4個條目(afour-itemInstrumentalActivitiesofDailyLiving,4IADL)的組合方法篩查MCI,IRMP指簡短詢問有無記憶下降問題；IADL的內(nèi)容包括使用電話、自我用藥、處理自己的錢財、使用公共車輛能力。二者聯(lián)合使用對MCI的鑒別,工作曲線下面積(AUC)由分別的0.795和0.796上升到0.872,敏感性和特異性提高到0.865和0.795,達(dá)到較理想的篩查水平，建議作為MCI的篩查工具使用。

　　1.3專用工具的研制和使用2004以后，國外出現(xiàn)了針對MCI的認(rèn)知損害領(lǐng)域研制的測試工具,這些新的工具包含多種認(rèn)知評估工具中的優(yōu)勢條目或多個認(rèn)知領(lǐng)域的單項測試即子測試，這是上述聯(lián)合篩查的進(jìn)一步發(fā)展后形成的較系統(tǒng)的篩查，尚缺乏大規(guī)模的臨床驗(yàn)證，還未引入我國。

　　1.3.1AB認(rèn)知篩查（ABCognitiveScreen，ABCS）包括定向、重復(fù)單詞、延遲回憶、畫鐘、語言流暢等5個認(rèn)知子測試，總分135分，完成時間3分鐘。能敏感地區(qū)分正常人群、MCI、癡呆。Molloy［22］等研究結(jié)果表明在使用標(biāo)準(zhǔn)MMSE測試MCI和正常人時平均得分差別不明顯，而使用ABCS時得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義,MCI患者平均得分為106.6，正常人群得分為111.7,曲線下面積0.7，且不受讀寫能力的限制，也較少受受試者教育程度和年齡的影響。

　　1.3.2記憶改變測試(MemoryAlterationTest,MAT)是針對遺忘型MCI的篩查工具，包括語言片斷和語義記憶測試,5分鐘完成,快速簡易。Rami［23］等對400名西班牙老年人群的前瞻性研究，結(jié)果表明人群均分41.4,MCI患者得分31.5；取截斷點(diǎn)37時，對MCI的識別敏感性0.96，特異性0.79；取截斷點(diǎn)28時，敏感性0.87，特異性0.82，能有效的識別MCI和早期癡呆。

　　1.3.3DemTect［24］是Kalbe等研制的快速有效的MCI測試工具,選取了及時延時記憶、數(shù)字轉(zhuǎn)換、語言流暢、操作記憶等子測試。13-18分代表認(rèn)知正常,9-12分為MCI,0-8分為癡呆,全過程需要8-10分鐘,具有很高的信度，敏感性等同CDR,適用于早期或輕度其他記憶損傷。部分MCI的MMSE得分正常，但DemTect是低于正常范圍,對MCI患者的識別，敏感性0.80,特異性0.92，明顯優(yōu)于MMSE。且不受受試者教育程度和年齡的影響。

　　1.3.4蒙特利爾認(rèn)知評估（TheMontrealCognitiveAssessment,MoCA）［25］是Nasreddine等研制的MCI篩查工具，評估注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、抽象思維、計算、定向力等認(rèn)知領(lǐng)域,總分30。MoCA和MMSE得分顯著相關(guān),對MCI的測查,選取截斷點(diǎn)26時,MMSE的敏感性0.18,特異性1.0,而MoCA的敏感性為0.90,特異性為0.87,但MoCA可在MMSE的正常范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)MCI。與DemTect相比,MoCA的敏感性要高,而且評估的認(rèn)知領(lǐng)域較全面。同時MoCA具有很高的重測信度(0.9以上)、內(nèi)部一致性（Cronbachalpha=0.83）、陽性和陰性預(yù)測值。完成整個測試大約需要10分鐘。已有英語、法語、荷蘭、西班牙語版。

　　1.3.5認(rèn)知綜合篩查（ATriageforCognitiveScreeningUlrike）［25］等研制了德國人的MCI組合篩查工具。其選取了字母分類測驗(yàn)（LetterSortingTest,LST）、記憶損害篩查、語言流暢、CDT、ADAScog（Alzheimer'sDiseaseAssessmentScale）定向測試、Boston命名測驗(yàn)等6個子篩查項目,包含了認(rèn)知損害的主要領(lǐng)域,如語言信息的記憶、視空間能力、定向力、物品命名、認(rèn)知流暢等。試驗(yàn)完成時間不到10分鐘。其診斷MCI的敏感性為83%,比單一測試(LST的62%)的準(zhǔn)確性明顯提高,但相對來說,測試項目較多,適合精神和神經(jīng)科門診病人使用。

　　1.4利用現(xiàn)代技術(shù)擴(kuò)大測試隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，利用因特網(wǎng)計算機(jī)進(jìn)行測試，成為神經(jīng)心理學(xué)發(fā)展的趨勢，將篩查量表發(fā)展到計算機(jī)軟件版，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上自我測試，是篩查領(lǐng)域里質(zhì)的飛躍。MCI的篩查也出現(xiàn)了計算機(jī)軟件版。

　　計算機(jī)實(shí)施的輕度認(rèn)知障礙的神經(jīng)篩查(TheComputer-AdministeredNeuropsychologicalScreenforMildCognitiveImpairment,CANS-MCI)［27］,計算機(jī)管理實(shí)施,評分,通過觸摸屏上多個子測試,自我測試語言流暢、執(zhí)行功能、記憶等認(rèn)知功能,有效性可與韋氏記憶修訂量表等同。最高內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbachalpha為0.93，重測信度0.62-0.89。通過計算機(jī)管理，減少了施測者的人為誤差和工作時間，并可自由轉(zhuǎn)化成各種語種，但要求受試者具有一定的文化水平，且測試時間相對較長，完成需要一個半小時時間。

　　2我國對MCI篩查工具的探討我國的MCI研究起步較晚，對其篩查主要是沿用癡呆的評估量表，如MMSE、CDT、TICS等，其中也有自行編制MCI的篩查量表的嘗試研究。

　　肖世富等［28］認(rèn)為世界衛(wèi)生組織老年認(rèn)知功能評價成套神經(jīng)心理測驗(yàn)（WHO-BCAI）中的連線測驗(yàn)B、小標(biāo)記測驗(yàn)、精神運(yùn)動測驗(yàn)、視覺推理和語義聯(lián)系測驗(yàn)等能較好地區(qū)分MCI和正常人群，王金環(huán)［29］也證實(shí)了其對老年認(rèn)知損害的早期評估價值。解恒革［30］對1437例60歲以上男性非癡呆老年人MMSE的參考值和MCI進(jìn)行調(diào)查，證明MMSE仍可用于MCI的調(diào)查研究，但對于其結(jié)果的解釋，應(yīng)結(jié)合年齡－文化參考值加權(quán)考慮。孟超等［31］報道證實(shí)CDT具有很好的重測信度和診斷效度,可用于癡呆的臨床和流行病學(xué)調(diào)查，但對于MCI和正常人群的識別能力有限；隨后對64例MCI患者與52例正常人對照研究證實(shí)TICS-m診斷MCI的敏感性0.89［32］，特異性0.92，同時具有較好的信效度，并優(yōu)于MMSE,可用于MCI的臨床和流行病學(xué)篩查。其中郭起浩等對MCI的篩查做了大量的研究探索，先后報道了老年記憶功能問卷［33］、圖片學(xué)習(xí)［34］、韋氏記憶量表中文修訂版(WMS-RC)中圖片短時記憶和心智B［35］、Boston命名測驗(yàn)測驗(yàn)等對MCI的識別作用［36］。史偉雄等［37］研究表明聽覺詞語記憶測驗(yàn)（AVMT）可以很好地識別有記憶損害但未達(dá)到癡呆的MCI患者。

　　3結(jié)論

　　對MCI的篩查研究還在不斷深入,以期更高的敏感性和特異性，遺憾的是所有的MCI篩查工具都未考慮到老年人的視力、聽力、肢體殘障等缺陷，其中MCI篩查評估工具大多數(shù)受文化水平的影響，尤其在我國相對較低文化水平的老年人群中，要注意文化水平的校正與調(diào)適。對于TICS和計算機(jī)軟件版的測試目前在我國還缺乏相應(yīng)的硬件設(shè)施，因此普及還有很大的難度，不過可以作為今后發(fā)展的方向。我國的MCI篩查研究，除了自行編制的老年記憶功能問卷(樣本量僅為16例，缺乏大規(guī)模的驗(yàn)證)外，多是借用從國外直接引進(jìn)或進(jìn)行部分修訂的癡呆評估量表，由于不同的文化背景和人群特征,會有偏倚的產(chǎn)生，而且MCI患者的認(rèn)知水平要高于癡呆患者，故沿用的傳統(tǒng)的認(rèn)知篩查量表雖然簡便，但測試的認(rèn)知領(lǐng)域不夠全面，對MCI的測試缺乏特異性；聯(lián)合篩查工具較傳統(tǒng)認(rèn)知篩查工具有所改善，但其測試內(nèi)容相對增多，測試時間延長，篩查的認(rèn)知領(lǐng)域仍然很局限；專用工具和計算機(jī)版的測試能全面測試MCI損害的認(rèn)知領(lǐng)域，但計算機(jī)軟件版的測試對硬件設(shè)施和受教育程度的需求，我國目前是很難達(dá)到的，故專用工具的測查是值得推薦的；經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，在專用工具中，MOCA是測試認(rèn)知領(lǐng)域最全面、敏感性和特異性最理想、測試畫面形象生動、花費(fèi)時間合理、被翻譯成十多種語言的MCI篩查評估工具。

　　應(yīng)該借鑒國際上對MCI篩查量表研究成果,從我國實(shí)際出發(fā),選擇或研制一套適合我國老年人群的,簡便快速高準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)化MCI篩查工具，進(jìn)一步進(jìn)行臨床效證，真正做到對MCI患者的早期篩查,早期預(yù)防,提高老年人生活質(zhì)量,減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

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　　2007-05-25收稿，2007-09-10修回

　　老年輕度認(rèn)知障礙的篩查評估工具研究進(jìn)展綜述認(rèn)知障礙研究進(jìn)展

　　輕度認(rèn)知功能障礙（mildcognitiveimpairment,MCI）是一種綜合征，主要表現(xiàn)為患者認(rèn)知減退程度超過了相應(yīng)年齡及受教育程度的正常人群認(rèn)知下降水平，但并未顯著影響患者日常生活能力。65歲以上老年人發(fā)病率為10%~20％。隨著時間延長，一些MCI患者病情可能較穩(wěn)定或者回到健康狀態(tài)，但是超過50%患者在5年之內(nèi)會發(fā)展成癡呆。

　　近年來，關(guān)于術(shù)中麻醉藥干預(yù)進(jìn)行腦保護(hù)的研究較多。2016年發(fā)表在《Anaesthesia》的一篇綜述表明，導(dǎo)致圍手術(shù)期認(rèn)知損傷的因素有低血壓和低血氧等，動物試驗(yàn)已證明調(diào)控細(xì)胞凋亡等干預(yù)可對認(rèn)知進(jìn)行保護(hù)，進(jìn)一步推測臨床圍手術(shù)期麻醉藥物及手術(shù)步驟的適當(dāng)干預(yù)也會保護(hù)認(rèn)知功能。因此麻醉方式及藥物選擇對術(shù)前認(rèn)知功能下降患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸有重要影響。而臨床上認(rèn)知功能的準(zhǔn)確評估需要適宜量表，本文就臨床常用MCI評估量表及其影響因素進(jìn)行綜述。

　　蒙特利爾認(rèn)知評估量表（montrealcognitiveassessment,MoCA）

　　2015年Tsoi等發(fā)表在JAMA的一篇系統(tǒng)評價結(jié)論是MoCA篩檢MCI較為理想。另外多位國外研究者對年齡71~77歲、受教育年限8.5~15.5年的人群采用不同語言版本的MoCA進(jìn)行臨床測試，發(fā)現(xiàn)MoCA篩檢MCI敏感度為84%~93%，特異度79%~88%，其中多數(shù)研究者認(rèn)為MoCA內(nèi)部一致性信度和重測信度較好，適用于早期MCI篩檢，其在設(shè)計上比簡明精神狀態(tài)量表（mini-mentalstatusexamination,MMSE）有優(yōu)勢（記憶測試上有更多詞匯、學(xué)習(xí)測試少和在延遲回憶之前有更長的時間延擱），且MoCA與MMSE有較好相關(guān)性。

　　中文版MoCA有北京、長沙、香港等版本。應(yīng)用電腦版的北京版MoCA（MoCA-CC），Yu等對181名中國老年人（大于65歲）進(jìn)行臨床測試，測試入選者受教育年限均超過4年，講流利中文，發(fā)現(xiàn)MoCA-CC與紙質(zhì)版的北京版MoCA（MoCA-BJ）的相關(guān)性強(qiáng)（P<0.001），前者評估MCI敏感度與特異度分別為95.8%和85.1%，且較紙質(zhì)版具有標(biāo)準(zhǔn)化意義。而Ng等在兩個醫(yī)學(xué)中心對新加坡的華人篩檢MCI，發(fā)現(xiàn)MoCA不優(yōu)于MMSE。另外我國學(xué)者也提出，由于文化背景、接受教育年限的差異，直接翻譯得到的中文版MoCA不適合中國人群MCI的篩檢。

　　近期研究者對MoCA量表進(jìn)行改良，即蒙特利爾認(rèn)知評估基礎(chǔ)量表（montrealcognitiveassessment-basic,MoCA-B），用于篩檢文盲和低教育程度人群，有研究證明其泰國版適用低教育程度人群。因該改良量表出現(xiàn)時間較短（制自2015年8月1日），故其相關(guān)臨床應(yīng)用較少。

　　MMSE

　　單一MMSE評估MCI

　　MMSE廣泛應(yīng)用于評價認(rèn)知損傷，最早使用于1975年，評估內(nèi)容包括定向力、注意力、回憶能力、語言能力等方面。在我國，診斷MCI除一般標(biāo)準(zhǔn)，如日常基本能力正常，復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害外，MMSE評分24分以上可作為補(bǔ)充診斷的可操作性客觀指標(biāo)。一篇Meta分析顯示雖然MMSE篩檢MCI的特異性較高，但其存在天花板效應(yīng)（測驗(yàn)得分過高時對被試者的得分區(qū)分度低），故篩檢MCI的敏感度較低。

　　Feng等在中國人群中研究，發(fā)現(xiàn)MMSE篩檢早期認(rèn)知障礙敏感度只有61%。同時2010年《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（三）：神經(jīng)心理評估的量表選擇》指出，MMSE對區(qū)別正常老人和癡呆有較好價值,但對識別正常人和MCI患者、識別MCI患者和癡呆患者作用有限。

　　MMSE與其他量表聯(lián)合評估MCI

　　已知MMSE評估MCI的特異度較高，但敏感度較低。一些研究者將MMSE與其他量表聯(lián)合使用進(jìn)而提高其篩檢MCI敏感度和增加ROC曲線下面積。Loewenstein等將MMSE與長時延遲回憶聯(lián)合，對年齡≥60歲的老人進(jìn)行臨床研究，該研究分別統(tǒng)計MMSE聯(lián)合1、2、3、4次延遲回憶相應(yīng)的截斷值、敏感度、特異度，結(jié)果表明在MCI組和正常組，聯(lián)合三次延遲回憶的敏感性較高（96.2%）。

　　Zygouris等則證明MMSE聯(lián)合真實(shí)超市認(rèn)知測試篩檢MCI的敏感度較高（85.2%）。Kim等發(fā)現(xiàn)MMSE聯(lián)合語言流利度測試可增加MMSE篩檢MCI的ROC曲線下面積（0.69增加到0.72），并且可篩檢MCI的亞型（遺忘型MCI和非遺忘型MCI。另外，有研究者將MMSE與畫鐘測試聯(lián)合使用，篩檢MCI時的敏感度（89.4%）較單獨(dú)使用MMSE（86.4%）高，且ROC曲線下面積（0.855）較單獨(dú)使用MMSE（0.821）增加。進(jìn)而有研究者將畫鐘測試和MMSE的其中一個分測試制成一個量表，即Mini-Cog，該量表對認(rèn)知損傷的評估的敏感度和特異度較高，但對MCI篩檢能力不確定。目前尚無研究者得出何種MMSE聯(lián)合方案最佳的結(jié)論。

　　DemTect量表

　　DemTect量表評估內(nèi)容包括數(shù)字廣度、數(shù)字轉(zhuǎn)碼、即刻記憶、延遲回憶、語義流暢度等5個方面。該量表耗時較少（8~10min），操作簡單，年齡和受教育年限對修正后的版本影響輕微。Kalbe等對MCI（平均年齡72.1歲,平均受教育年限10年）97例、阿爾茨海默癥（alzheimer'sdisease,AD）121例、正常對照145例，使用該量表和MMSE進(jìn)行評估，在正常對照組和MCI組中，DemTect篩檢MCI的敏感度和特異度分別是80%和92%，高于MMSE的69%和77%，且內(nèi)部評定者信度較高（r=0.993）。

　　快速認(rèn)知篩查測驗(yàn)（quickcognitivescreeningtest,QCST）

　　QCST評估項目包括即刻記憶、延遲回憶、命名、動物流暢性、相似性、彩色連線B、畫鐘、手指結(jié)構(gòu)、數(shù)字廣度等9個分測驗(yàn)，耗時10~15min。Guo等取MCI121例、AD79例、正常對照180例進(jìn)行臨床測試，參與者為中國人、年齡55~85歲、受教育年限大于5年，研究發(fā)現(xiàn)QCST篩檢MCI敏感度和特異度分別為87.6%、84.3%，高于同時用于評估的MoCA、MMSE。但該測試的相關(guān)研究較少。

　　其他量表

　　臨床還有其他一些量表可用于評估MCI，具體如下：

　?、侔⒌遣剪斂苏J(rèn)知測驗(yàn)修訂版中文版，對aMCI的評估特異度較低（70.6%）。

　　②記憶改變測試，目前報道其只用于遺忘型MCI評估。

　?、塾洃浥c執(zhí)行篩查量表，評估耗時較少（平均7min）。Guo等研究證明其對遺忘型MCI的亞型（伴記憶障礙的單一領(lǐng)域型和伴記憶障礙的多領(lǐng)域型）均有較高的敏感度（79.5%、87.0%）和特異度（82.8%、91.0%），但未報道其篩檢MCI總體敏感度和特異度。

　?、芸焖僬J(rèn)知測試，是一種快速（3min內(nèi)）、簡便的篩檢MCI量表，具有較好的特異度（87％），但敏感度較低（70%），相關(guān)報道較少。

　?、輨蚶夏暾J(rèn)知測定量表，是一種簡單的神經(jīng)心理測試，耗時長（30min），其區(qū)分MCI和正常人的敏感度較低（64%）。

　?、薨V呆分級量表-2，對MCI的評估只有記憶方面，不能全面反映患者認(rèn)知水平。

　　小結(jié)

　　認(rèn)知評估量表是臨床上對患者認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時檢測的安全、便利工具。但其特異性和敏感度有待于綜合評價。目前分析得出，MoCA是較好的單一評估MCI工具，其篩檢MCI的敏感度和特異度均較理想，耗時短、操作簡單，但其應(yīng)用于中國短教育年限患者存在缺陷；MoCA-B、MMSE與其他量表的聯(lián)合使用為正確評價MCI患者認(rèn)知功能提供了思路。

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