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【628568.com--工作計(jì)劃】

醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會保險(xiǎn)制度。通過用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。互信范文網(wǎng)今天為大家精心準(zhǔn)備了2021醫(yī)保工作總結(jié)及2022工作計(jì)劃，希望對大家有所幫助!

　　2021醫(yī)保工作總結(jié)及2022工作計(jì)劃

　　2021年，淳安縣醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆四中、五中全會精神,貫徹落實(shí)省市縣委決策部署,堅(jiān)持以“共同富裕、高標(biāo)保障、高質(zhì)發(fā)展、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、群眾滿意、基金安全”和黨史學(xué)習(xí)教育為工作要義，積極推進(jìn)公平醫(yī)保、精準(zhǔn)醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保、績效醫(yī)保、法治醫(yī)保和清廉醫(yī)保建設(shè)，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題,著力提升全縣參保群眾的基本醫(yī)療保障水平，著力推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力特別生態(tài)功能區(qū)和共同富裕示范區(qū)建設(shè)?，F(xiàn)將2021年工作情況及2022年工作計(jì)劃報(bào)告如下：

　　一、2021年度醫(yī)?；疬\(yùn)行情況

　　（一）職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況：截至10月底，職工醫(yī)?；鹗杖耄ê?.6936億元；支出4.3341億元,比上年同期3.8648億元增加12.14%；職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余2.1485億元（其中，統(tǒng)籌基金結(jié)余-5684萬元，個(gè)賬結(jié)余2.7169億元）。

　　（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況：截至10月底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入4.3226億元（其中繳費(fèi)收入1.2436億元，財(cái)政補(bǔ)助3.0710億元,利息收入80萬元）；支出4.0559億元，比上年同期3.9990億元增長1.42%；城居醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余3823萬元（尚有應(yīng)付未付市醫(yī)療保障基金墊付一卡通結(jié)算款6000萬元）。

　　二、2021年工作開展情況

　?。ㄒ唬┚劢构结t(yī)保，市級統(tǒng)籌穩(wěn)步推進(jìn)

　　一是保障水平大幅提升。2021年1月1日將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最低報(bào)銷比例自25%提高至35%，統(tǒng)一職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度列支限額，分別由8000元、9000元和11000元提高至20000元，增設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保門診300元起付線，大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)等險(xiǎn)種政策與杭州市一致，不再保留差異性政策。

　　二是市級統(tǒng)籌穩(wěn)步推進(jìn)。按照2022年1月1日做實(shí)基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌的要求，成立以黃青副縣長為組長的工作專班，根據(jù)特別生態(tài)功能區(qū)建設(shè)“兩個(gè)不低于”的目標(biāo)，堅(jiān)持“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體”為原則，做好政策差異梳理，完善基金數(shù)據(jù)測算，與財(cái)政、衛(wèi)健等部門多次協(xié)商討論，積極與省市醫(yī)保、財(cái)政部門溝通對接，主動向市政府及縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，爭取淳安傾斜政策。11月4日，《杭州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》經(jīng)市政府常務(wù)會議審議通過，明確2022年基本醫(yī)保杭州市政策統(tǒng)一，明確在各區(qū)縣（市）完成年度征收任務(wù)之后，職工醫(yī)保赤字由市縣8:2分擔(dān)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照2022年度新增部分缺口按照市縣2:8比例標(biāo)準(zhǔn)固化分擔(dān)，對淳安縣均予以20%傾斜。

　　三是全民醫(yī)保成果持續(xù)鞏固。緊扣“全民醫(yī)保”目標(biāo)，貫徹“以人為本”理念，持續(xù)關(guān)注重點(diǎn)人群，確保符合參保條件人員應(yīng)保盡保。截至10月底，2021年全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)戶籍人口參保人數(shù)45.03萬人,戶籍人口參保率達(dá)到99.56%。2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作已于11月1日正式啟動，截至16日已有18.47萬人繳費(fèi)成功。

　　（二）聚焦精準(zhǔn)醫(yī)保，保障措施更加有力

　　一是健康補(bǔ)充保險(xiǎn)成效初顯。2021年1月，根據(jù)市醫(yī)保局統(tǒng)一部署，積極推進(jìn)普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)－“西湖益聯(lián)保”，助力解決因病致貧因病返貧問題，成效初顯。2021年，全縣“西湖益聯(lián)保”參保人數(shù)達(dá)到231465人，參保率為66.68%，居杭州市第一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至10月底，全縣“西湖益聯(lián)保”待遇享受人數(shù)2048人，賠付金額1971.74萬元，賠付率56.79%，全縣個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)5萬元以上的人數(shù)減少55.97%。2022年度西湖益聯(lián)保工作已于10月15日啟動，截至11月16日，參保率為21.85%。

　　二是困難人群實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。根據(jù)省市文件精神，做好困難群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作，確保完成我縣符合條件的困難群眾資助參保率達(dá)100%，醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到100%的工作目標(biāo)。自2021年5月起，通過浙江省大救助信息系統(tǒng)，主動獲取困難群眾動態(tài)變化清單，及時(shí)維護(hù)參保人員持證信息,做好未參保人員參保動員工作，確保“不漏一戶、不少一人”。截至目前，全縣在冊低保12526人、低邊3837人、特困592人，均參?；踞t(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)100%參保。

　　三是高額費(fèi)用有效兜底保障。聯(lián)合農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、民政局，建立困難人群高額醫(yī)療費(fèi)監(jiān)測分析機(jī)制，定期開展困難人群因病致貧返貧情況分析。建立困難救助聯(lián)席會議制度，聯(lián)合銀保監(jiān)、紅十字會、工會、殘聯(lián)、民政等部門開展難人群高額費(fèi)用化解聯(lián)審機(jī)制，確保困難人群高額醫(yī)療費(fèi)切實(shí)得到化解。2021年全縣共化解3名困難人員高額醫(yī)療費(fèi)用，化解高額醫(yī)療費(fèi)78441.52元。

　　(三)聚焦賦能醫(yī)保，各項(xiàng)改革落地見效

　　一是推行“醫(yī)銀合作”打造30分鐘服務(wù)圈。通過協(xié)商溝通，選擇有合作意向且網(wǎng)點(diǎn)布局合理的淳安農(nóng)商銀行、工商銀行淳安支行作為第一批合作銀行，共39個(gè)網(wǎng)點(diǎn)。該項(xiàng)工作于6月底開始啟動，并于7月30日和8月7日分兩批對兩家銀行相應(yīng)工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作培訓(xùn)，兩家銀行還安排人員到中心跟班學(xué)習(xí)，8月10日首批銀行網(wǎng)點(diǎn)上線試點(diǎn)運(yùn)行。

　　二是深化醫(yī)保支付方式改革工作。及時(shí)傳達(dá)省市相關(guān)文件精神，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)DRGs長期住院有關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs病案住院期間結(jié)算規(guī)定病種費(fèi)用等自查工作，按時(shí)上報(bào)自查報(bào)告。參加省市DRGs病案交叉檢查工作，共計(jì)13人次；開展轄區(qū)內(nèi)DRGs病案交叉檢查工作。對轄區(qū)內(nèi)12家有住院功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病案交叉檢查，共派出臨床專家24人次，病案專家12人次，現(xiàn)場檢查病案213份。

　　三是做好醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行情況分析。2020年度，我縣職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹁霈F(xiàn)赤字，尤其是職工醫(yī)保，我縣為全省唯一一個(gè)當(dāng)期和累計(jì)均赤字的統(tǒng)籌區(qū)，為保障基金安全，維護(hù)群眾切實(shí)利益，尋求可持續(xù)的基金運(yùn)行模式，我局委托浙大社會保險(xiǎn)研究所何文炯教授團(tuán)隊(duì)來淳開展醫(yī)?；鹁闫胶夥治?，從參保情況、基金收支及結(jié)余情況、統(tǒng)籌基金支出發(fā)生情況、影響基金收入、支出因素、按病種點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作情況,全方位分析我縣醫(yī)療保障基金運(yùn)行面臨的形勢，存在的主要矛盾和問題，為下步精確監(jiān)管提供有力依據(jù)。

　　(四)聚焦數(shù)字醫(yī)保，服務(wù)能力持續(xù)提升

　　一是積極落實(shí)醫(yī)保業(yè)務(wù)貫標(biāo)。完成國家平臺和市醫(yī)保交流平臺的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保藥師信息全量維護(hù)工作。共計(jì)完成364家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、1253名醫(yī)保醫(yī)師、1211名醫(yī)保護(hù)士、175名醫(yī)保藥師基本信息的審核及編碼映射工作。完成藥品、門診慢特病病種、日間手術(shù)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等業(yè)務(wù)編碼比對映射，開展點(diǎn)對點(diǎn)指導(dǎo)和督促，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目先后更新5次，截至目前，已有3082條醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼更新為國家編碼。

　　二是全力推廣醫(yī)保電子憑證。堅(jiān)持“線上線下”宣傳兩手抓，“線上”通過微信公眾號、微信群和QQ群等新媒體開展宣傳，“線下”邀請支付寶團(tuán)隊(duì)來淳培訓(xùn)，積極宣傳激活醫(yī)保電子憑證，在全縣23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心、364家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)張貼醫(yī)保電子憑證激活流程，營造濃厚宣傳氛圍。目前，我縣醫(yī)保電子憑證兩定機(jī)構(gòu)改造率已達(dá)100%。

　　三是推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理。一是持續(xù)深化最多跑一次改革，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦全覆蓋的的基礎(chǔ)上，積極梳理流程，不斷優(yōu)化操作流程，簡化操作步驟。并通過微信公眾號平臺、發(fā)放宣傳冊等方式加大宣傳引導(dǎo)。力爭完成醫(yī)保辦件線上受理率穩(wěn)定在80%以上，2021年實(shí)現(xiàn)民生事項(xiàng)90%以上“一證通辦”的目標(biāo)。二是落實(shí)異地轉(zhuǎn)移一網(wǎng)通辦，落實(shí)長三角地區(qū)跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”，截至10月底，共計(jì)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移173人，接續(xù)228人。三是推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+診療”，聯(lián)合衛(wèi)健即時(shí)完成系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)中心“互聯(lián)網(wǎng)+診療”全覆蓋。

　　(五)聚焦法治醫(yī)保，基金監(jiān)管全面加強(qiáng)

　　一是打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理全覆蓋。積極推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理活動，重點(diǎn)打擊侵害漠視群眾利益的醫(yī)保違規(guī)行為，組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全面自查。成立醫(yī)保監(jiān)督檢查小組，完成全縣內(nèi)所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，同步開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理“回頭看”。1月，聯(lián)合衛(wèi)健、財(cái)政、紀(jì)委等部門對15家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施專項(xiàng)治理“回頭看”，追回醫(yī)?；?.04萬元。6月，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾退回醫(yī)?；?8.22萬元。

　　二是部門協(xié)同治理形成打擊合力。按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的意見》文件精神，聯(lián)合縣紀(jì)委、法院、公安建立基金追償協(xié)作機(jī)制，與衛(wèi)健部門、市場監(jiān)管部門多次開展聯(lián)合檢查、雙隨機(jī)抽查和專項(xiàng)聯(lián)系等活動，全縣形成醫(yī)保部門牽頭，多部門配合，齊抓共管維護(hù)醫(yī)?；鸢踩珣B(tài)勢。全年共開展聯(lián)合檢查監(jiān)督活動4次，完成縣內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療開放床位超標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)不分、以醫(yī)代養(yǎng)”等問題的治理，其中聯(lián)合公安機(jī)關(guān)完成淳安康復(fù)醫(yī)院醫(yī)保違法案件調(diào)查，追回醫(yī)?；?3.99萬元。

　　三是多途徑宣傳營造良好監(jiān)管氛圍。以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》出臺為契機(jī)，集中宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策，聯(lián)合淳安科協(xié)利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)村科技宣傳平臺進(jìn)行條例宣傳，通過淳安縣醫(yī)保事業(yè)促進(jìn)會開展條例宣講活動，參與“12.4”全縣普法活動。2021年，共開展各類宣傳活動5場，條例專題宣傳9場次，共發(fā)放宣傳海報(bào)3555份，發(fā)放條例問答手冊3000份，發(fā)放折頁2600份。

　?。┚劢骨辶t(yī)保，隊(duì)伍建設(shè)成效明顯

　　一是扎實(shí)推進(jìn)黨史學(xué)習(xí)教育。按照“規(guī)定動作要做到位，自選動作要出彩”的理念，開展“青年醫(yī)保人說黨史”等活動，組織全體黨員干部赴衢州浙西革命斗爭紀(jì)念館、中洲北上抗日先遣隊(duì)紀(jì)念館等紅色教育基地開展黨史學(xué)習(xí)教育。制定“三服務(wù)”實(shí)施意見，把“我為群眾辦實(shí)事”主題實(shí)踐活動作為黨史學(xué)習(xí)教育的重要內(nèi)容貫穿始終，今年以來共收集各類問題建議12條，開展各類醫(yī)保政策宣講20余次，化解矛盾問題6個(gè)。

　　二是扎實(shí)推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)。堅(jiān)持以教育倡廉，構(gòu)建思想道德防線，提倡干部自學(xué)、定期組織集中學(xué)、適時(shí)由領(lǐng)導(dǎo)班子領(lǐng)學(xué)，通過學(xué)習(xí)補(bǔ)足干部精神之鈣，全局共開展廉政教育講座19次，參加省市縣廉政教育培訓(xùn)16人次，參觀廉政教育基地4次；堅(jiān)持以明責(zé)警廉，構(gòu)建制度規(guī)范紅線，完善內(nèi)部管理監(jiān)督機(jī)制，修訂完善內(nèi)部管理機(jī)制10余項(xiàng)，規(guī)范工作程序,構(gòu)建起“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”三分開的管理機(jī)制,讓制度管人管事管資金,真正把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子。堅(jiān)持以監(jiān)督守廉，構(gòu)建紀(jì)律懲戒底線，建立“三級”談話機(jī)制，推動廉政談話制度常態(tài)化，建立風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，堅(jiān)持動態(tài)排查潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和制度防范措施，建立溫馨提醒機(jī)制，注重重要時(shí)點(diǎn)、節(jié)日進(jìn)行廉政提醒。截至目前，排查風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)62個(gè),高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)7個(gè)。

　　三是扎實(shí)開展機(jī)構(gòu)自查自糾。嚴(yán)格按照《關(guān)于開展承辦醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)第三方機(jī)構(gòu)自查自糾工作的通知》要求，以7大類29項(xiàng)問題為重點(diǎn)，以問題為導(dǎo)向，結(jié)合實(shí)際，對2019年以來的業(yè)務(wù)辦理情況進(jìn)行全面排查，強(qiáng)化整改，嚴(yán)格業(yè)務(wù)辦理流程，落實(shí)醫(yī)保政策，切實(shí)保護(hù)好老百姓的“救命錢”，增強(qiáng)全縣人民群眾幸福感和安全感。

　　三、存在問題

　　（一）基金赤字財(cái)政兜底壓力加大。根據(jù)當(dāng)前基金運(yùn)行情況預(yù)計(jì)，2021年我縣醫(yī)保基金年度赤字1.86億元，按照規(guī)定市調(diào)劑金補(bǔ)助只有0.35億元，我縣還需自行化解1.51億元。統(tǒng)籌后2022年縣財(cái)政需增加職工醫(yī)保機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費(fèi)投入4100萬元和城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)補(bǔ)助2000萬元；當(dāng)年度醫(yī)?；鸪嘧?.53億元，按照市級統(tǒng)籌基金分擔(dān)機(jī)制，市級承擔(dān)1.71億元（其中職工醫(yī)保1.27億元全額兜底，城鄉(xiāng)醫(yī)保0.44億元），我縣每年還需承擔(dān)1.82億，較2021年增加3100萬元。因此，2022年度縣財(cái)政需承擔(dān)9200萬元。

　　（二）基金監(jiān)管執(zhí)法專業(yè)隊(duì)伍力量不足。目前，我局已滿編運(yùn)行，雖然已通過外部選調(diào)、內(nèi)部調(diào)配等形式，在一定程度上解決了執(zhí)法力量配備不足問題，但仍存在整體人員不足現(xiàn)象，一方面專職醫(yī)保監(jiān)管人員仍為2名，醫(yī)保監(jiān)管往往有心無力。另一方面醫(yī)保監(jiān)管智能化水平有待提升。目前，醫(yī)保數(shù)據(jù)全部掌握在市級，縣級醫(yī)保部門對數(shù)據(jù)開發(fā)使用不足，智能化水平不夠，監(jiān)管效率不高。

　　（三）“西湖益聯(lián)保”參保繳費(fèi)壓力大。2021年是“西湖益聯(lián)保”推出首年，經(jīng)過一年運(yùn)行，“西湖益聯(lián)保”當(dāng)前主要存在政策宣傳不到位、承保公司專業(yè)經(jīng)辦力量不足、參保人滿意度不高等問題，尤其是在淳安，2021年我縣參保率全市第一，但截至目前理賠率卻在50%左右，按目前政策測算預(yù)計(jì)2021年淳安理賠率不到80%，與預(yù)期90%理賠率存在較大差距，群眾獲益明顯不足，參保意愿明顯不強(qiáng)。

　　四、2022年工作計(jì)劃

　　我局將緊緊圍繞《實(shí)施意見》精神，根據(jù)“共同富裕示范區(qū)”建設(shè)目標(biāo)，按照“特別生態(tài)功能區(qū)建設(shè)”要求，堅(jiān)持以人民為中心的理念，以基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌為主線，以“六個(gè)醫(yī)保”建設(shè)為導(dǎo)向，著力做好落實(shí)市級統(tǒng)籌、深化制度改革、完善監(jiān)管機(jī)制、推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)和，強(qiáng)化隊(duì)伍素質(zhì)等6方面工作，切實(shí)增加群眾獲得感、安全感、幸福感和體驗(yàn)感。

　?。ㄒ唬┞鋵?shí)市級統(tǒng)籌。按照《杭州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》和《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》等市級醫(yī)療保障有關(guān)政策規(guī)定，積極推進(jìn)基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌做實(shí)，加大政策宣傳，特別單位繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例調(diào)整，省內(nèi)就醫(yī)免轉(zhuǎn)診，簽約醫(yī)生處就診比例提升等惠民政策宣傳力度，營造良好的輿論氛圍。深化精準(zhǔn)醫(yī)保建設(shè)精神，落實(shí)困難人群資助參保率和救助率“兩個(gè)100%”，嚴(yán)格執(zhí)行省局有關(guān)困難人群高額醫(yī)療費(fèi)化解政策，消除困難人群因病返貧致貧現(xiàn)象。積極指導(dǎo)監(jiān)督“西湖益聯(lián)保”開展宣傳賠付工作，協(xié)調(diào)商保公司及時(shí)解答群眾有關(guān)產(chǎn)品、理賠等熱點(diǎn)問題，營造良好輿論氛圍。

　　（二）深化制度改革。按照既定方案，以“控總量、調(diào)結(jié)構(gòu)”為總則，聘請第三方開展2021年度醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革考核評估工作。深化支付方式改革，推進(jìn)總額預(yù)算DRGs點(diǎn)數(shù)法改革，以按項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，強(qiáng)化按床日付費(fèi)，探索門診按人頭付費(fèi)，積極落實(shí)無差異化支付病組，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)同病同價(jià)。貫徹落實(shí)醫(yī)藥耗材集采制度改革，跟進(jìn)國家藥品集采常態(tài)化，規(guī)范執(zhí)行省級集采規(guī)定，合理填報(bào)機(jī)構(gòu)使用量，督催機(jī)構(gòu)完成采購任務(wù)，及時(shí)支付采購費(fèi)用。鼓勵(lì)社會辦醫(yī)、定點(diǎn)藥店積極參與國家集采，指導(dǎo)監(jiān)督“雙通道”藥店落實(shí)國家省市有關(guān)政策。

　　（三）健全監(jiān)管機(jī)制。貫徹落實(shí)《基金使用監(jiān)管條例》和《省醫(yī)療保障條例》，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)好宣傳好醫(yī)療保障法律法規(guī)制度，推進(jìn)醫(yī)療保障工作制度化、科學(xué)化、規(guī)范化。建立監(jiān)督檢查制度，開展多形式檢查，規(guī)范不同檢查要求；建立醫(yī)保信用管理制度，依托醫(yī)保事業(yè)促進(jìn)會，建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全鏈條封閉式信用監(jiān)管機(jī)制，分級分類管差異化監(jiān)管。強(qiáng)化智能審核機(jī)制，加強(qiáng)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)臨床診療行為引導(dǎo)審核，推進(jìn)監(jiān)管數(shù)字化改革，完善“實(shí)名制”結(jié)算管理機(jī)制，逐步向大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。深化部門聯(lián)動機(jī)制，建立信息共享互通渠道，探索部門間綜合監(jiān)管，探索行政與司法銜接機(jī)制，協(xié)同推進(jìn)基金監(jiān)管、追償。發(fā)揮社會各界群眾智慧，完善“政保合作”巡查機(jī)制，定期開展定點(diǎn)機(jī)構(gòu)巡查工作；建立義務(wù)監(jiān)督員工作機(jī)制，激勵(lì)義務(wù)監(jiān)督員主動參與；晚上舉報(bào)投訴獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)廣大群眾提高關(guān)注。積極指導(dǎo)醫(yī)保事業(yè)促進(jìn)會黨組織建設(shè)，選派指導(dǎo)員，引導(dǎo)行業(yè)自我管理、自我約束、自我規(guī)范，積極參與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。

　　（四）推動標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照市級統(tǒng)籌經(jīng)辦服務(wù)一體要求，積極推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、基金監(jiān)管等方面標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)市級標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一經(jīng)辦管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“受辦分離”“一網(wǎng)通辦”“一窗受理”“全城通辦”。統(tǒng)一經(jīng)辦平臺建設(shè)，完成省“智慧醫(yī)保”信息系統(tǒng)建設(shè)要求。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，執(zhí)行市級管理機(jī)制，統(tǒng)一醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則和工作程序。

　?。ㄎ澹┨嵘齼?yōu)質(zhì)服務(wù)。大力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，做實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦“30分鐘”服務(wù)圈，爭取打造“15分鐘”服務(wù)圈。深化“醫(yī)銀合作”，加強(qiáng)基層經(jīng)辦服務(wù)能力，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)的“全城通辦”“全省可辦”。常態(tài)化開展“不見面”服務(wù)，以“網(wǎng)上辦”“掌上辦”為基礎(chǔ)，建立電話預(yù)約、微信網(wǎng)上辦途徑；探索“容缺經(jīng)辦”，單位、個(gè)人提交經(jīng)辦材料存在“非關(guān)鍵性”材料缺失的，允許“先辦后補(bǔ)”；壓實(shí)行風(fēng)建設(shè)主體責(zé)任，推進(jìn)經(jīng)辦時(shí)間延長，在周末值班的基礎(chǔ)上，推出中午不停辦，提升窗口服務(wù)效率。積極貫徹長三角一體化發(fā)展戰(zhàn)略，聯(lián)合安徽歙縣探索跨省就醫(yī)免備案。落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算、關(guān)系轉(zhuǎn)移網(wǎng)上辦。強(qiáng)化傳統(tǒng)服務(wù)模式，以建立解決老年人面臨“數(shù)字鴻溝”問題的長效機(jī)制。

　　（六）強(qiáng)化隊(duì)伍素養(yǎng)。深入開展“共同富裕”大培訓(xùn)，按照培訓(xùn)全覆蓋要求，定期組織全局干部員開展共同富裕為主題綜合能力提升培訓(xùn)，加強(qiáng)全局干部隊(duì)伍綜合素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平能力；充分利用省、市信息發(fā)布平臺，優(yōu)化“淳安醫(yī)保”微信公眾號，做好淳安醫(yī)保宣傳工作；積極梳理崗位風(fēng)險(xiǎn)，完善防范機(jī)制，建立工作臺賬，做好信訪安全穩(wěn)定等工作；統(tǒng)籌安排，全力推進(jìn)數(shù)字化改革、整體智治等縣委、縣政府中心工作，體現(xiàn)醫(yī)保作為，強(qiáng)化使命擔(dān)當(dāng)。

　　2021醫(yī)保工作總結(jié)及2022工作計(jì)劃

　　 一、2021年度工作總結(jié)

　?。ㄒ唬┩七M(jìn)提質(zhì)擴(kuò)面，落實(shí)醫(yī)?；菝裾?。一是精準(zhǔn)實(shí)施全民參保。積極推進(jìn)群眾參保“網(wǎng)上辦”、“自助辦”，通過逐戶核查、摸排、動員，精準(zhǔn)做好參保擴(kuò)面工作。截至目前，我區(qū)戶籍人口醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)XX%。二是積極做好困難幫扶。積極開展漠視侵害群眾利益問題專項(xiàng)整治，協(xié)同有關(guān)部門做好個(gè)人年度自負(fù)超X萬元的高額醫(yī)療費(fèi)用困難人員幫扶化解工作，共計(jì)幫扶化解XX人次。三是高效承接職工醫(yī)保“二次申報(bào)”。順利承接職工基本醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)二次申報(bào)工作，共完成職工醫(yī)保各類申報(bào)業(yè)務(wù)X萬余件，一次辦結(jié)率和群眾滿意率均達(dá)XX%。四是持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算擴(kuò)面。為改善異地就醫(yī)“費(fèi)用墊付、報(bào)銷跑腿”的困境，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)，陸續(xù)推進(jìn)XX家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　?。ǘ﹥?yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，深化醫(yī)保改革實(shí)踐。一是提高醫(yī)保電子憑證“應(yīng)用率”。截至目前，我區(qū)醫(yī)保電子憑證激活率達(dá)XX%，處于全市各區(qū)縣前列。XX月份，全市加快推進(jìn)醫(yī)保電子憑證激活工作現(xiàn)場會在我區(qū)召開，醫(yī)保電子憑證批量激活的“XX樣本”在全市醫(yī)保系統(tǒng)推廣。二是提升政務(wù)服務(wù)“網(wǎng)辦率”。開展醫(yī)保經(jīng)辦培訓(xùn)班和“云課堂”直播，并通過XXX前洋直播平臺開展線上培訓(xùn)講解，讓企業(yè)和群眾學(xué)會在線辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。探索建立醫(yī)保“網(wǎng)上辦事大廳”服務(wù)機(jī)制，已涵蓋轄區(qū)XXX余家企業(yè)，累計(jì)為XX萬余人次的參保群眾提供了醫(yī)保咨詢和經(jīng)辦服務(wù)。三是推進(jìn)醫(yī)保信息編碼“標(biāo)準(zhǔn)化”。全面貫徹XX項(xiàng)國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，完成XX家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材貫標(biāo)數(shù)據(jù)核對驗(yàn)收。四是實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”。實(shí)現(xiàn)與上海全市，江蘇徐州、常州、無錫、連云港、鹽城、宿遷、泰州和XX省本級等省市的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”，方便參保人“一站式”辦結(jié)醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)。今年以來，XX醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)驗(yàn)《以行風(fēng)建設(shè)“高標(biāo)準(zhǔn)”提升醫(yī)保服務(wù)“滿意度”》在全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會議中專題分享并推廣，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)做法專報(bào)也得到區(qū)委XXX專題批示。XX醫(yī)保答復(fù)人民網(wǎng)網(wǎng)民留言件，作為正面案例在《XX信訪》刊發(fā)，并得到市醫(yī)保局XX局長專題批示。

　　（三）突出質(zhì)量效益，實(shí)施惠民減負(fù)舉措。一是積極開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。探索“市場機(jī)制、購買服務(wù)、政府監(jiān)督”模式，做好失能評估和費(fèi)用審核，累計(jì)惠及XXX名重度失能人員，累計(jì)支付XXX萬余元。二是穩(wěn)妥實(shí)施職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率減征。核對并減征20XX年XX月份醫(yī)保單位繳費(fèi)部分，共計(jì)XXX家企業(yè)，XXX人，減征金額XXX萬元。三是持續(xù)做好低邊人員參保資助。加強(qiáng)與街道、甬城農(nóng)商銀行等部門高效協(xié)同，共資助三老人員和精減退職職工XXX名，資助金額XXX元。

　　（四）嚴(yán)格準(zhǔn)入支付，規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。一是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理。邀請駐區(qū)委宣傳部紀(jì)檢監(jiān)察組參與定點(diǎn)準(zhǔn)入審核，共受理XX家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入申請，經(jīng)網(wǎng)上審核、現(xiàn)場檢查和專家評估，審核通過XX家。二是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。持續(xù)推進(jìn)轄區(qū)XX家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，深入開展安寧療護(hù)按床日醫(yī)保定額結(jié)算相關(guān)問題調(diào)研，為市級文件的陸續(xù)出臺提供案例支撐。三是落實(shí)藥品耗材帶量采購。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)完成約定量并及時(shí)回款，按照采購周期及時(shí)完成協(xié)議續(xù)簽工作。截至目前，各批次采購進(jìn)度正常，采購產(chǎn)品及時(shí)回款率為100%。四是構(gòu)建醫(yī)保協(xié)會自律體系。針對醫(yī)保新政多、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“拿不準(zhǔn)”“吃不透”等情況，邀請市局專家進(jìn)行培訓(xùn)解讀；創(chuàng)建“XXX”微信公眾號，方便掌握最新政策和會員間業(yè)務(wù)交流；參與定點(diǎn)準(zhǔn)入、現(xiàn)場督導(dǎo)等工作，累計(jì)組織專題培訓(xùn)X期、培訓(xùn)會員單位XXX余人次，參與定點(diǎn)準(zhǔn)入X期、參與現(xiàn)場巡查XX余次。此外，與甬城農(nóng)商銀行合作面向會員單位推出專屬貸款產(chǎn)品“醫(yī)保貸”，為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)打通便利融資渠道。

　?。ㄎ澹┴瀼貤l例法規(guī)，提升基金監(jiān)管質(zhì)效。一是法制宣傳凝共識。開展“宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)基金監(jiān)管”集中宣傳月和“醫(yī)保同行·真情為民”專題調(diào)研活動，通過培訓(xùn)座談、實(shí)地走訪、線上線下立體宣傳，進(jìn)一步提高學(xué)法知法守法意識，共同維護(hù)基金安全。今年以來，走訪定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)XX家，發(fā)放宣傳冊X萬余冊，專題授課X場次，累計(jì)培訓(xùn)XXX余人次。二是自查自糾找隱患。自查自糾全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為，合計(jì)違規(guī)費(fèi)用XXX萬元，其中日常審核扣款XXX萬元，退回金額XXX萬元。三是社會監(jiān)督聚合力。選聘XX名醫(yī)保基金協(xié)管員，暢通舉報(bào)投訴方式，加大違法違規(guī)問題的公開曝光力度，宣傳舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。今年以來，曝光醫(yī)保違規(guī)案例X期。四是依法監(jiān)管見成效。接受區(qū)人大關(guān)于醫(yī)保基金運(yùn)行與監(jiān)管工作審議，構(gòu)建區(qū)政府牽頭、部門協(xié)同參與的綜合監(jiān)管協(xié)同工作機(jī)制，運(yùn)用聯(lián)合執(zhí)法檢查、信息抄告、問題移送、處置反饋等多種方式，加強(qiáng)打擊欺詐騙保工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。今年以來，現(xiàn)場巡查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)XX家次，其中跨部門聯(lián)合檢查XX家次，查處違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)XX家次，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算XX家次，解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議X家，限期整改X家次。

　　二、2022年度工作計(jì)劃

　?。ㄒ唬┨嵘芾矸?wù)，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)。一是加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)。堅(jiān)持“您的滿意，我的標(biāo)準(zhǔn)”服務(wù)理念，強(qiáng)化教育培訓(xùn)，提升工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平，優(yōu)化提升“干部走出柜臺”、“提前+延時(shí)”服務(wù)等經(jīng)驗(yàn)做法，以優(yōu)質(zhì)貼心的服務(wù)提升辦事群眾體驗(yàn)感、滿意度。二是探索直播服務(wù)?？偨Y(jié)以往直播經(jīng)驗(yàn)，探索通過“抖音”等受眾更廣的直播平臺開展醫(yī)保政策宣講，讓醫(yī)保政策更加觸手可及、喜聞樂見、貼近民心。三是提升基層服務(wù)。推進(jìn)服務(wù)下沉，開展“請進(jìn)來+走出去”的交流培訓(xùn)活動，提升基層醫(yī)保經(jīng)辦能力素質(zhì)，讓群眾在家門口即可享受優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)。

　?。ǘ﹥?yōu)化標(biāo)準(zhǔn)流程，健全咨詢服務(wù)熱線機(jī)制。一是堅(jiān)持規(guī)范管理。健全熱線服務(wù)機(jī)制，完善《醫(yī)保知識庫匯編》和《XX醫(yī)保熱線服務(wù)工作規(guī)程》，堅(jiān)持建章立制、逐項(xiàng)突破，確保解答熱情規(guī)范。二是推行高效服務(wù)。堅(jiān)持分類接聽、限時(shí)解答，制作《醫(yī)保熱線服務(wù)分類登記卡》進(jìn)行分類規(guī)范回復(fù)，在保證解答質(zhì)量的基礎(chǔ)上，有效減少答復(fù)時(shí)間，提升接聽率和問題解決率。三是實(shí)施閉環(huán)管理。建立高頻服務(wù)事項(xiàng)應(yīng)對機(jī)制，形成問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)有效解決的閉環(huán)機(jī)制，打造“一部熱線優(yōu)服務(wù)”的XX樣板，形成一套可供全市醫(yī)保系統(tǒng)推廣借鑒的熱線服務(wù)模式。

　?。ㄈ┥罨瀼芈鋵?shí)，加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。一是推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算擴(kuò)面。加強(qiáng)與衛(wèi)健局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接，推進(jìn)轄區(qū)50%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供跨省門診直接結(jié)算服務(wù)。二是執(zhí)行新版定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法。發(fā)揮XX區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)會作用，做好培訓(xùn)、解讀，深化貫徹落實(shí)，促進(jìn)新版定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法落地實(shí)施。三是做好醫(yī)保貫標(biāo)工作。督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)完成國家編碼核對映射、系統(tǒng)改造和接口開發(fā)等工作，以貫標(biāo)全覆蓋、驗(yàn)收不放松，全力助推醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

　?。ㄋ模﹫?jiān)持依法依規(guī)，提升醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效。一是強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管。建立聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，定期通報(bào)檢查結(jié)果，借助街道協(xié)管員和社會監(jiān)督實(shí)現(xiàn)立體化監(jiān)管，積極構(gòu)建醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的良好秩序。二是推行分類監(jiān)管。探索開展定點(diǎn)零售藥店、診所和門診部進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)監(jiān)管；對有住院功能的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及康復(fù)康養(yǎng)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引入第三方監(jiān)管力量，實(shí)施大數(shù)據(jù)篩查，提高監(jiān)管質(zhì)效。三是加強(qiáng)能力建設(shè)。堅(jiān)持經(jīng)辦與監(jiān)管分離原則，優(yōu)化監(jiān)管體制，強(qiáng)化法制培訓(xùn)與紀(jì)律約束，加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)和能力建設(shè)，規(guī)范執(zhí)法行為和辦案流程，提高執(zhí)法質(zhì)量。

　　2021醫(yī)保工作總結(jié)及2022工作計(jì)劃

　　xxxx年，在區(qū)委、區(qū)政府的正確領(lǐng)導(dǎo)與大力支持下，在上級業(yè)務(wù)部門的精心指導(dǎo)下，xx區(qū)醫(yī)療保障局嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策，克難攻堅(jiān)，銳意進(jìn)取，努力構(gòu)筑多層次的醫(yī)療保障體系，以保障參保人員切身利益為重點(diǎn)，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長和加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管為核心，積極履行服務(wù)、管理、監(jiān)管、宣傳職能，不斷創(chuàng)新管理機(jī)制，不斷提升服務(wù)能力，著力推動各項(xiàng)醫(yī)保工作的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展，各項(xiàng)工作都取得了新進(jìn)展，現(xiàn)將全年工作開展情況總結(jié)報(bào)告如下：

　　一、扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保征繳工作，完善內(nèi)控制度，保障基金安全

　?。ㄒ唬┳龊寐毠ず统青l(xiāng)居民參保，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，參保人數(shù)、醫(yī)?；鸱€(wěn)定增長。

　　xxxx年我局通過科學(xué)管理，規(guī)范流程，堅(jiān)持依法征繳，突出了擴(kuò)面、征繳、清欠等工作重點(diǎn)，取得了良好成效。截止xx月xx日，我區(qū)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)xxxxxx人，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)xxxxx人。

　　在基金征繳方面，截止xx月xx日，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已收繳xxxxx.xx萬元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已收繳xxxxx.xx萬元。

　　（二）強(qiáng)化外部監(jiān)管，完善內(nèi)控制度，保障基金合理使用、安全運(yùn)行。

　　在基金管理方面，醫(yī)保基金設(shè)有收入戶和支出戶，所有醫(yī)保報(bào)銷均采取轉(zhuǎn)賬支付的方式，做到層層把關(guān)，規(guī)范操作，杜絕漏洞，嚴(yán)防腐敗滋生。我局對醫(yī)?；鸬念A(yù)算、分析、控制和決算工作，建立健全了嚴(yán)格的管理制度，對參?；颊甙l(fā)票報(bào)銷嚴(yán)格遵照初審和復(fù)核制度，確保了基金的合理規(guī)范使用與安全。截止xx月xx日，我區(qū)醫(yī)療基金總支付xxxxx.xx萬元，當(dāng)期結(jié)余xxxx.xx萬元。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出xxxxx.xx萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出xxxxx.xx萬元（上解上級支出xxxx.xx萬元）。

　　二、精心組織實(shí)施，認(rèn)真貫徹執(zhí)行生育保險(xiǎn)和職工保險(xiǎn)合并

　　兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并是上級醫(yī)保部門作出的一項(xiàng)重要部署，在市醫(yī)保局的精心指導(dǎo)下，我區(qū)xxxx年x月份開始，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施合并，全區(qū)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位xxx個(gè)，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，做到“生育保險(xiǎn)待遇不變、制度可持續(xù)”兩個(gè)確保。通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化了基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能。

　　三、提高政治站位，加大建檔立卡精準(zhǔn)健康扶貧戶保障力度，推進(jìn)民生工程

　　（一）狠抓落實(shí)，提升建檔立卡貧困戶醫(yī)療保障水平。

　　xxxx年xx月xx日經(jīng)扶貧移民局確認(rèn)建檔立卡人員xxxxx人，醫(yī)保系統(tǒng)中已參保建檔立卡人員xxxxx人，政府代繳參保率達(dá)xxx%依據(jù)醫(yī)保信息“一站式”服務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，建檔立卡貧困人員xxxx年住院累計(jì)發(fā)生xxxx人次，住院醫(yī)療費(fèi)用xxxx.xx萬元，總報(bào)銷金額為xxxx.xx萬元，其中居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付xxxx.xx萬元，大病保險(xiǎn)支付xxx.xx萬元，扶貧商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)保險(xiǎn)支付xxx.xx萬元，醫(yī)療救助支付xxx.xx萬元，財(cái)政兜底xxx.xx萬元，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)x.xx萬元，個(gè)人支付xxx.xx萬。

　　（二）落實(shí)專項(xiàng)巡視“回頭看”反饋意見問題整改。

　　根據(jù)市、區(qū)委脫貧攻堅(jiān)“十大清零”行動方案要求，成立了巡視整改領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《xx區(qū)醫(yī)療保障局落實(shí)中央脫貧攻堅(jiān)專項(xiàng)巡視“回頭看”反饋意見及xxxx年脫貧攻堅(jiān)成效考核反饋問題整改工作方案》，根據(jù)方案部署，全面排查，舉一反三，發(fā)現(xiàn)存在四個(gè)問題。一是新增貧困人員及時(shí)參保和全額由財(cái)政代繳的問題。我局加強(qiáng)與扶貧、民政部門的溝通協(xié)作，按月調(diào)取醫(yī)保扶貧人員參保名單與扶貧辦提供名單進(jìn)行比對，鄉(xiāng)鎮(zhèn)全面排查，查漏補(bǔ)缺，截止xx月底xx區(qū)建檔立卡人員參保xxxxx人，參保率達(dá)xxx%，全額由財(cái)政代繳；二是慢性病政策未落實(shí)沒有宣傳到位的問題。我局制定了八項(xiàng)措施：x、利用微信公眾號、互聯(lián)網(wǎng)等媒體進(jìn)行政策宣傳，向廣大群眾大力宣傳特殊慢性病保障政策；x、開展入戶宣講、發(fā)放宣傳冊。印制特殊慢性病管理辦法宣傳手冊和健康扶貧政策宣傳手冊x萬余份，通過幫扶干部協(xié)同家庭簽約醫(yī)生上戶發(fā)放并為貧困戶做好政策詳解，大大提高了貧困人員對醫(yī)保政策的知曉率和滿意度；x、由家庭醫(yī)生協(xié)同駐村幫扶干部逐人逐戶對建檔立卡貧困人口開展全面摸底排查，特別是標(biāo)識為“長期慢性病”的人員，共同做好貧困戶特殊慢性病人員資料收集、臺賬統(tǒng)計(jì)等；x、通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)人員的信息與國扶系統(tǒng)建檔立卡貧困人口信息開展數(shù)據(jù)比對，對符合特殊慢性病范圍的直接予以認(rèn)定；x、通過與智慧百鄉(xiāng)千村醫(yī)養(yǎng)扶貧工程平臺監(jiān)測數(shù)據(jù)予以確認(rèn)，即通過村衛(wèi)生人員對建檔立卡貧困戶分不同時(shí)段進(jìn)行三次血壓、血糖等監(jiān)測數(shù)據(jù)，直接交二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家人員予以確認(rèn)即可；x、下發(fā)《關(guān)于簡化建檔立卡人員特殊慢性病管理工作的通知》，貧困戶只需要提供疾病證明書、出院小結(jié)、門診病例、化驗(yàn)單或相關(guān)檢查報(bào)告單等的其中一種即可辦理；x、對于嚴(yán)重精神病患者辦理精神病、重型精神病等兩類慢性病患者，提供殘聯(lián)下發(fā)的殘疾證也可直接認(rèn)可；x、開辟門診特殊慢性病認(rèn)定綠色通道，對無法提供診療佐證材料的疑似慢病患者，組織到所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行集中篩查、現(xiàn)場評估認(rèn)定，對因病臥床、行動不便的主動上門認(rèn)定。對于新增貧困戶或新增慢病患者，做到隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)審批，貧困戶慢性病政策應(yīng)享盡享，確保貧困人員特殊慢性病待遇不遺漏；三是貧困戶報(bào)銷比例是否達(dá)到xx%或高于xx%。通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)特困供養(yǎng)人員及孤兒住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)xxx%報(bào)銷，報(bào)銷比例人均達(dá)xx%，尿毒癥住院有做免費(fèi)血透xxx人次，重型精神病免費(fèi)救治x人次，xxxx年費(fèi)用在xxxx年結(jié)算報(bào)銷比例在xx.x%的有xx次人，由于該幾類人員按照政策報(bào)銷比例均可超過xx%，導(dǎo)致拉高了總?cè)司鶊?bào)銷比例，故我區(qū)貧困人員住院醫(yī)療費(fèi)用xxxx年并未有非正常超過xx%的情況；四是村衛(wèi)生室便捷結(jié)算，落實(shí)門診統(tǒng)籌問題。我區(qū)xxx家衛(wèi)生室，全部開通了醫(yī)保記賬對接系統(tǒng)，并安裝好讀卡器，通過調(diào)取報(bào)賬記錄，排查出有xx家村衛(wèi)生室未發(fā)生記賬業(yè)務(wù)，并組織人員下鄉(xiāng)督導(dǎo)了解情況，分析具體原因，并將未記賬業(yè)務(wù)名單反饋給衛(wèi)健部門督促落實(shí)。

　?。ㄈ?qiáng)化宣傳引導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)健康扶貧政策。

　　上半年我局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所、衛(wèi)生院相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦人員通過召開醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)會、業(yè)務(wù)股室人員下鄉(xiāng)等教學(xué)方法，先后舉辦了x次健康扶貧政策培訓(xùn)班，加強(qiáng)政策和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)力度，不斷補(bǔ)齊業(yè)務(wù)水平短板，提高了醫(yī)保健康扶貧工作質(zhì)量和效率，提升了群眾對醫(yī)保健康扶貧工作的認(rèn)可度和滿意度。同時(shí)醫(yī)保辦事大廳將醫(yī)保健康扶貧政策在醫(yī)保經(jīng)辦大廳通過電子屏顯示播出，先后印發(fā)健康扶貧宣傳單，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制作健康扶貧政策噴繪貼到宣傳欄。通過多種形式的宣傳，提高群眾的政策知曉率和認(rèn)可度，取得了較好的效果，讓扶貧政策深入人心。

　　四、提高政治站位，做好疫情防控期醫(yī)療保障工作

　?。ㄒ唬┎扇∮行Т胧鋵?shí)參保人員醫(yī)療待遇。

　　為確保疫情防控醫(yī)療保障各項(xiàng)舉措落到實(shí)處，我局全面落實(shí)市醫(yī)保政策，嚴(yán)格將診療、用藥目錄覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)藥品目錄范圍，確保患者不因醫(yī)療費(fèi)用問題得不到及時(shí)救治，打消患者就醫(yī)顧慮。二是加強(qiáng)對定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)救治費(fèi)用的監(jiān)測和保障，疫情期間我局緊急為區(qū)第一人民醫(yī)院預(yù)付醫(yī)?；饃xx萬元，確保了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)保總額預(yù)算管理規(guī)定影響救治。

　?。ǘ┚珳?zhǔn)施策助力疫情防控期間安全復(fù)工復(fù)產(chǎn)。

　　切實(shí)減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，根據(jù)省醫(yī)療保障局會同省財(cái)政局、國家稅務(wù)總局x省稅務(wù)局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的通知》，對職工醫(yī)保單位繳費(fèi)部分實(shí)行減半征收，減征期限為xxxx年x月至x月，經(jīng)測算，我區(qū)享受醫(yī)保費(fèi)減征企業(yè)達(dá)xxx家，截至x月底，減征金額已超xxx.xx余萬。同時(shí)，明確受疫情影響的醫(yī)保征繳可緩繳費(fèi)，保待遇，可將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移和申報(bào)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的期限延長至疫情解除。

　?。ㄈ﹥?yōu)化業(yè)務(wù)流程，做好醫(yī)療保障服務(wù)管理工作。

　　疫情期間通過微信公眾號，呼吁廣大參保人員盡量通過“網(wǎng)上辦、電話辦、預(yù)約辦、延后辦”等多種“不見面”方式辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，做好個(gè)人防護(hù)，減少人員聚集，避免交叉感染。為保障參保患者對就醫(yī)的需求，我局公布異地就醫(yī)備案、醫(yī)保報(bào)銷、參保、慢性病辦理不出門的辦理方式，可以通過咨詢電話、微信公眾號、電話聯(lián)系相關(guān)工作人員、郵寄等方式辦理。進(jìn)一步簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，放寬備案條件，可以先打醫(yī)保局業(yè)務(wù)大廳電話再補(bǔ)手續(xù)進(jìn)行異地就醫(yī)備案，截止xx月xx日，省內(nèi)異地直接結(jié)算xxxxx例，醫(yī)療費(fèi)用總金額xxxxx.xx萬元，醫(yī)保報(bào)銷金額共計(jì)xxxxx.xx萬元；省外異地直接結(jié)算xxxx例，醫(yī)療費(fèi)用總金額xxxxx.xx萬元，醫(yī)保報(bào)銷金額共xxxx.xx萬元。二是針對門診特殊慢性病，我局在疫情期間延長門診特殊疾病處方時(shí)限到x個(gè)月，減少患者到院配藥次數(shù)。最大限度為參?；颊咛峁┓奖?。三是我區(qū)醫(yī)保居民參保開通贛服通、微信等端口在手機(jī)上即可完成參保繳費(fèi)；xx月我區(qū)又啟用了電子醫(yī)保卡，參保群眾在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診、買藥刷手機(jī)就能享受報(bào)銷待遇。四是落實(shí)我省基本公共服務(wù)清單。xx月x日在xx醫(yī)保微信公眾號公布了經(jīng)辦服務(wù)指南，并且把經(jīng)辦流程上墻，大廳受理業(yè)務(wù)辦理材料做容缺。我區(qū)對xx項(xiàng)經(jīng)辦事項(xiàng)的辦理材料進(jìn)行歸類精簡，部分經(jīng)辦事項(xiàng)可采取告知或者“承諾制”代替提供辦理材料，解決群眾辦事“多頭跑”、資料反復(fù)交、辦理時(shí)限長等難題，極大地方便了群眾辦理業(yè)務(wù)。

　?。ㄋ模┙∪揽貦C(jī)制，形成防控合力。

　　我局認(rèn)真落實(shí)區(qū)委區(qū)政府疫情防控指揮部的命令，按照國家對公共服務(wù)場所疫情防控工作要求，“看好自己的門，管好自己的人”，局黨組要求每一名成員都應(yīng)本著對自己及公眾負(fù)責(zé)的態(tài)度，主動配合報(bào)告?zhèn)€人疫情相關(guān)信息。同時(shí)按照區(qū)疫情防控指揮部要求，我局在醫(yī)保辦事大廳大門入口處設(shè)置體溫監(jiān)測點(diǎn)，購置電子人像體溫監(jiān)測設(shè)備，進(jìn)入醫(yī)保局辦事人員必須佩戴口罩、接受嚴(yán)格體溫監(jiān)測，進(jìn)出醫(yī)保辦事大廳都須掃碼核驗(yàn)，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱者，由專人專車轉(zhuǎn)運(yùn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診就診，確保工作人員和少數(shù)來辦事的群眾身體健康和生命安全。同步開展防疫知識宣傳，疫情期間截至日前，已發(fā)表疫情相關(guān)公眾號文章xx篇。積極為全區(qū)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情救治工作做好全方位的醫(yī)療保障，為維護(hù)人民群眾健康安全作出醫(yī)保貢獻(xiàn)。

　　五、“開展好人主義之害”開展解放思想大討論活動

　　為深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想和習(xí)近平總書記重要講話精神，進(jìn)一步鞏固和拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，根據(jù)xx區(qū)委《關(guān)于圍繞“好人主義之害”開展解放思想大討論活動的實(shí)施方案》文件精神，x月xx日，局黨組會議傳達(dá)區(qū)委關(guān)于“好人主義之害”解放思想大討論工作的工作目標(biāo)和要求，黨組會討論通過并成立區(qū)醫(yī)療保障局圍繞“好人主義之害”開展解放思想大討論活動領(lǐng)導(dǎo)小組，局黨組在全局黨員干部中開展以“好人主義之害”為主要內(nèi)容的新一輪解放思想大討論活動，局全體黨員干部參加學(xué)習(xí)并深入研討，認(rèn)真對照“好人主義”的表現(xiàn)形式，結(jié)合工作職責(zé)、思想作風(fēng)實(shí)際，找實(shí)找準(zhǔn)單位及個(gè)人“好人主義”的具體表現(xiàn)，深入分析問題產(chǎn)生根源，扎實(shí)做好整改。為使活動開展得富有成效，局黨組始終注重結(jié)合自身工作實(shí)際，將大討論活動與當(dāng)前工作緊密結(jié)合，對xxxx年參保繳費(fèi)工作，醫(yī)保脫貧、基金監(jiān)管、大廳服務(wù)等具體業(yè)務(wù)深入分析當(dāng)前存在的難點(diǎn)和不足，明確下一步工作方向，采取果斷措施進(jìn)行整改，以整改的實(shí)際成效推動今年各項(xiàng)工作任務(wù)完成。

　　六、深化“放管服”，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)

　　為進(jìn)一步深化服務(wù)型政府建設(shè)，我局將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、慢性病審批、住院報(bào)銷、門診報(bào)銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移等業(yè)務(wù)納入xxxx年“只跑一次”成為“一次不跑”政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，截止xx月xx日，總辦件量xxxxx人次，其中“一次不跑”辦件量xxxxx人次，“只跑一次”辦件量xxxxx人次。同時(shí)我局辦事服務(wù)大廳還開展延時(shí)錯(cuò)時(shí)預(yù)約服務(wù)，截止到xx月xx日我局共辦理延時(shí)服務(wù)xxxx件，預(yù)約服務(wù)xxx件。通過延時(shí)服務(wù)等措施，提高行政效率和服務(wù)水平，提升了醫(yī)保辦事窗口服務(wù)效能，樹立了醫(yī)保辦事窗口的良好形象。

　　七、開展“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”專項(xiàng)行動

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

　　為加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的審核監(jiān)管，我局專門成立了三個(gè)日?；诵〗M，抽調(diào)稽核、信息、財(cái)務(wù)等股室骨干，采取不間斷打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任，通過智能審核、現(xiàn)場巡查等方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全覆蓋稽核，發(fā)現(xiàn)少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在未按協(xié)議執(zhí)行、大檢大治超標(biāo)、限制性藥品使用、進(jìn)銷存不符等問題，截止到xx月xx日，我局稽核部門檢查了xxx家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及違規(guī)金額xxx.xx萬元，追回醫(yī)?；饃xx.xx萬元，行政罰款xxx萬元，限期整改xx家，暫停醫(yī)x點(diǎn)x家，媒體通報(bào)x家，與xxxx年同期基金支出對比，xxxx年x-xx月，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出下降xx.x%，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出下降x.x%，同比減少醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支出xxxx余萬元。

　?。ǘ╅_展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動。

　　加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，x月xx日由我局開展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動，此次宣傳活動以各定點(diǎn)醫(yī)院、各定點(diǎn)零售藥店為主要宣傳點(diǎn)，利用宣傳車沿街播放國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保宣傳動漫視頻，并現(xiàn)場向群眾發(fā)放打擊騙保宣傳單，為大家普及醫(yī)保相關(guān)政策，講解“如何正確使用醫(yī)?？?rdquo;、“怎樣防范欺詐騙保行為”等醫(yī)保知識；向醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者及患者宣傳醫(yī)保政策，介紹打擊欺詐騙保相關(guān)政策和典型案例；走進(jìn)定點(diǎn)零售藥店，聽取藥店對打擊欺詐騙保工作的認(rèn)識，介紹醫(yī)保個(gè)人賬戶管理，禁止以藥換物、以藥換藥等定點(diǎn)零售藥店管理政策。充分利用媒體和網(wǎng)絡(luò)廣泛開展宣傳，共為xxx多名群眾解答相關(guān)政策，派發(fā)宣傳資料xxx多份，較好地促進(jìn)了群眾和社會對醫(yī)?；鸢踩闹匾暎行I造了維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己蒙鐣諊?。

　?。ㄈ﹥?yōu)化基金監(jiān)管手段，將監(jiān)管前移，啟用智能監(jiān)管。

　　今年，我局聯(lián)合第三方，派出駐院代表，將監(jiān)管前移，及時(shí)消解違規(guī)現(xiàn)象?，F(xiàn)有兩所綜合醫(yī)院已派出駐院人員，并與保險(xiǎn)公司人員對綜合性醫(yī)院加強(qiáng)巡查。對于一些機(jī)構(gòu)操作人員難于界清的違規(guī)現(xiàn)象在結(jié)算前及時(shí)消除，二是啟用新華網(wǎng)藥品簽證平臺，提升監(jiān)管效率，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用智能自審系統(tǒng)，將監(jiān)管前移到事前事中，我區(qū)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)已基本安裝使用。從目前運(yùn)行看，一些限制輔助用藥的用量減少，藥品使用較前更趨合理。

　　（四）打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理專項(xiàng)行動。

　　為進(jìn)一步鞏固欺詐騙保成果、保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，我局積極配合省、市開展醫(yī)?；饳z查專項(xiàng)行動。x月xx日，我局召開xxxx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動。以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店三類機(jī)構(gòu)以及大病保險(xiǎn)、門診特殊慢性病、省內(nèi)異地就醫(yī)、特殊藥品和國家談判藥品限定支付等四大醫(yī)保政策的執(zhí)行為重點(diǎn)，進(jìn)行醫(yī)保違法違規(guī)專項(xiàng)治理。今年x月，市醫(yī)保局開展慢性病專項(xiàng)稽核，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行慢性病政策中存在違規(guī)進(jìn)行檢查和處理，xx月，省醫(yī)保局在全省開展打擊欺詐騙保“秋季攻堅(jiān)”專項(xiàng)行動。我局積極配合配合省、市醫(yī)保局開展的醫(yī)保基金專項(xiàng)行動，要求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾和整改落實(shí)，通過專項(xiàng)行動，進(jìn)一步梳理排查各類風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱點(diǎn)，推進(jìn)我區(qū)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理。

　　八、存在的問題

　　我區(qū)醫(yī)療工作雖然取得了一些成效，但隨著改革的不斷深入、社會的快速發(fā)展和人民群眾醫(yī)療消費(fèi)水平的持續(xù)提高，我區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作還存在一些突出問題，與人民群眾需求相比還有一定的差距，有待在今后的工作中逐步解決和加強(qiáng)。

　?。ㄒ唬┙M織機(jī)構(gòu)設(shè)置簡單，人員配備不足。

　　隨著醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革，我區(qū)新組建醫(yī)療保障局，將人社、發(fā)改委、民政、醫(yī)保等單位行政職能整合，賦予醫(yī)保局新目標(biāo)、新任務(wù)和新職能的重新定位，新組建的醫(yī)保局既要完成“社會保險(xiǎn)”的職責(zé)，還要完成“醫(yī)療救助”的功能。按照組織內(nèi)控制度要求，應(yīng)建立領(lǐng)導(dǎo)分工、權(quán)利制約與監(jiān)督、崗位輪換等內(nèi)控體系，由于目前政府批準(zhǔn)的局內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)數(shù)和編制數(shù)較少，現(xiàn)有內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員配備下難以做到。

　?。ǘI(yè)人員較少，工作難以快速開展。

　　醫(yī)保工作對專業(yè)性要求較高，特別是參保人的醫(yī)保費(fèi)用核實(shí)和審核、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付管理監(jiān)督檢查等工作。要求審核、稽核人員需具備一定的醫(yī)學(xué)、醫(yī)藥基礎(chǔ)才能更加有效的開展醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷、慢性病鑒定和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督檢查及依法查處其違法違規(guī)的行為。

　?。ㄈ┽t(yī)保基金監(jiān)管難度加大。

　　隨著我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入、全民醫(yī)保制度的建立，醫(yī)療保險(xiǎn)基金整體規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)基金“量大面廣、涉及民生、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管困難”的特點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)經(jīng)營的行為時(shí)有發(fā)生，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度更大。

　　九、下一步工作計(jì)劃

　　為了保障我局各項(xiàng)工作任務(wù)順利完成，奮力推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，下半年我局工作計(jì)劃如下：

　?。ㄒ唬┤駞⒈９ぷ鞑环潘伞Ｇ袑?shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民xxxx年參保繳費(fèi)工作，不斷完善新生兒、兒童、學(xué)生以及農(nóng)民工等人群參保登記及繳費(fèi)辦法，鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保參保連續(xù)穩(wěn)定，做到應(yīng)保盡保。加強(qiáng)對用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況的監(jiān)督檢查，依法依規(guī)加大對用人單位拒不參保、逃避參保、選擇性參保等行為的查處力度。所有用人單位及其職工都應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（二）堅(jiān)決打贏醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。嚴(yán)格執(zhí)行健康扶貧政策，貫徹落實(shí)中央、省、市脫貧攻堅(jiān)巡視問題整改要求，堅(jiān)持“精準(zhǔn)共享、精準(zhǔn)識別、精準(zhǔn)幫扶、精細(xì)管理、精準(zhǔn)施策、精準(zhǔn)發(fā)力”的原則，著力解決我區(qū)貧困人口“看病難、看病貴”的突出問題，建立健全基礎(chǔ)臺賬，落實(shí)資助參保和新增貧困人口實(shí)時(shí)參保政策，抓好因疫情及其他原因新增貧困人口動態(tài)參保工作，做好我局?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，強(qiáng)化與區(qū)財(cái)政、扶貧部門協(xié)作，進(jìn)一步鞏固脫貧成果，確保圓滿完成我區(qū)醫(yī)保健康扶貧各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。

　?。ㄈ┩晟茩C(jī)制，保障基金安全。基金設(shè)有收入戶和支出戶，做到收支兩條線。發(fā)票報(bào)銷嚴(yán)格遵照初審和復(fù)核制度結(jié)算，加強(qiáng)了醫(yī)保基礎(chǔ)管理和內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控，做好基金預(yù)決算工作和基金運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析，確保資金及時(shí)足額撥付。健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與化解機(jī)制，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。

　?。ㄋ模┩晟票O(jiān)管智能化水平。根據(jù)當(dāng)前基金運(yùn)行面臨的新形勢新挑戰(zhàn)，使用智能審核系統(tǒng)，把醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)診療行為由事后審核處罰改為事前、事中審核提醒預(yù)防。利用大數(shù)據(jù)分析，實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析，及時(shí)掌握“欺詐騙保”證據(jù)，嚴(yán)防“欺詐騙保”行為發(fā)生。加強(qiáng)日?；?，部門聯(lián)動，規(guī)范“兩定”機(jī)構(gòu)經(jīng)營秩序，打擊各類醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為，確保完成年初制定的對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的稽查任務(wù)。對一些疑點(diǎn)問題較多的“兩定”單位和群眾舉報(bào)事項(xiàng)重點(diǎn)關(guān)注，精準(zhǔn)檢查。

　　（五）加強(qiáng)黨建工作，突出引領(lǐng)作用。一是完善黨建工作機(jī)制，充實(shí)加強(qiáng)黨建力量，由黨組定期聽取黨建工作匯報(bào)，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)、工作指導(dǎo)和督促檢查，進(jìn)一步推動黨建工作任務(wù)落實(shí)；二是關(guān)于圍繞“好人主義之害”開展解放思想大討論活動，深入分析存在的問題，明確整改目標(biāo)和方向，采取果斷措施進(jìn)行整改；三是進(jìn)一步樹立以人為本的理念，要從群眾的根本利益出發(fā)，管好群眾的“救命錢”，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用和政治核心作用，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平，最大限度的減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

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