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【628568.com--問(wèn)答社區(qū)】

第四部分 各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療

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急性細(xì)菌性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗菌治療。

急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎

患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周?chē)蟀准?xì)胞及中性粒細(xì)胞升高有助于細(xì)菌性感染的臨床診斷。如患者已出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，或有扁桃體周?chē)撃[，則可診斷為細(xì)菌性感染。

急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌。

【治療原則】

1. ? 針對(duì)β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。

2. ?? 給藥前先留取咽拭培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)(RADT)作為輔助病原診斷。

3. ? 由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天。

【病原治療】

1. ?? 青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預(yù)計(jì)難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。

2. ? 青霉素過(guò)敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，療程10天。

3.其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。此外，磺胺類(lèi)藥不易清除咽部細(xì)菌，A組溶血性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類(lèi)耐藥者多見(jiàn)，這兩類(lèi)藥物均不宜選用。

急性細(xì)菌性中耳炎

病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素，但如表現(xiàn)為急起的耳部疼痛、聽(tīng)力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時(shí)，則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見(jiàn)，三者約占病原菌的近80％；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。

【治療原則】

1.?????? 抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。

2.?????? 療程7～10天，以減少?gòu)?fù)發(fā)。

3.?????? 中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

【病原治療】

1.?????? 初治宜口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見(jiàn)時(shí)，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。

2.?????? 其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。

3.?????? 青霉素過(guò)敏患者除有青霉素過(guò)敏性休克史者外，確有用藥指征時(shí)可慎用頭孢菌素類(lèi)。

急性細(xì)菌性鼻竇炎

急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見(jiàn)。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見(jiàn)，兩者約占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10％和20％；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌。

【治療原則】

1.??? 初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)再加以調(diào)整。

2.??? 局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。

3.??? 療程10～14天，以減少?gòu)?fù)發(fā)。

【病原治療】

抗菌藥物的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。

急性細(xì)菌性下呼吸道感染

急性氣管-支氣管炎

本病以病毒感染多見(jiàn)，多數(shù)病例為自限性。

【治療原則】

1.?? 以對(duì)癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。

2.?? 極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗菌藥物治療。

【病原治療】

1.?? 可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。

2.?? 肺炎衣原體感染可用四環(huán)素或多西環(huán)素，或紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。

慢性支氣管炎急性發(fā)作

慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起。

【治療原則】

1.?????? 伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。

2.?????? 應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。

3.?????? 對(duì)療效不佳的患者可根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

4.?????? 輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。

【病原治療】

見(jiàn)表4.1。

表4.1 慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原治療

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支氣管擴(kuò)張合并感染

支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時(shí)，常見(jiàn)病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長(zhǎng)、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見(jiàn)。

【治療原則】

支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染時(shí)可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢。

【病原治療】

見(jiàn)表4.2。

表4.2 支氣管擴(kuò)張合并感染的病原治療

注：表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用（以下表格同）。

社區(qū)獲得性肺炎

【治療原則】

1． 盡早開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療（見(jiàn)表4.3）。應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時(shí)加用對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。

2． ? 住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。

3． ? 輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥。

【病原治療】

1．經(jīng)驗(yàn)治療見(jiàn)表4.3。

2．明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿(mǎn)意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。見(jiàn)表4.4。

表4.3 社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療

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表4.4 社區(qū)獲得性肺炎的病原治療

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醫(yī)院獲得性肺炎

常見(jiàn)的病原菌為腸桿菌科細(xì)菌、金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險(xiǎn)因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等。

【治療原則】

1． 1． 應(yīng)重視病原檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)。有陽(yáng)性結(jié)果時(shí)做藥敏試驗(yàn)。

2． 2． 盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。首先采用針對(duì)常見(jiàn)病原菌的抗菌藥物。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

3． 3． 療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服藥。

【病原治療】

見(jiàn)表4.5。

表4.5 醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療

肺膿腫

常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌及厭氧菌（主要為口腔厭氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔積液培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）以及藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病原診斷、指導(dǎo)抗菌治療有重要價(jià)值。

【治療原則】

1． 保持膿液引流通暢至關(guān)重要。

2. 在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細(xì)菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥。

3． 抗菌藥物總療程6～10周，或直至臨床癥狀完全消失，X線(xiàn)胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止。

【病原治療】 見(jiàn)表4.6。

表4.6 肺膿腫患者的病原治療

膿 胸

膿胸大多由多種細(xì)菌所引起。常見(jiàn)的病原菌在嬰幼兒（<5歲）多為金葡菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；在>5歲、發(fā)生于急性肺炎后者，多為肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌，金葡菌、流感嗜血桿菌；在亞急性和慢性患者，多為厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細(xì)菌。

【治療原則】

1． 首先取膿液做涂片及培養(yǎng)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。

2． 按照治療效果、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

3． 急性期宜注射用藥，必要時(shí)也可胸腔內(nèi)注射（限用于包裹性厚壁膿腫）。

4． 積極引流，排除膿液，促進(jìn)肺復(fù)張。

5． 給藥劑量要足夠充分，療程宜長(zhǎng)。通常應(yīng)于體溫正常后2周以上，患者周?chē)准?xì)胞恢復(fù)正常，X線(xiàn)胸片顯示胸液吸收，方可考慮停藥，以防止膿胸復(fù)發(fā)?？偗煶?～6周。

6． 慢性膿胸患者應(yīng)采取外科處理。

【病原治療】

見(jiàn)表4.7。

表4.7 膿胸的病原治療

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尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）

根據(jù)感染部位及有無(wú)合并癥，可將尿路感染分為單純性上尿路感染（腎盂腎炎）、單純性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分為急性和反復(fù)發(fā)作性。急性單純性上、下尿路感染多見(jiàn)于門(mén)、急診患者，病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌為多見(jiàn)（30%～50％）外，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等。

【治療原則】

1.??? 給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初治時(shí)按常見(jiàn)病原菌給藥；獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)調(diào)整用藥。

2.??? 急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物，療程通常為3～5 天。

3.??? 急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14 天，一般2～4周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng)，常需4～6周。

4.??? 對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。

【病原治療】

見(jiàn)表4.8。

表4.8 膀胱炎和腎盂腎炎的病原治療

注：*大腸埃希菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥株在50％以上，必須根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

細(xì)菌性前列腺炎

根據(jù)臨床表現(xiàn)、病原菌和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可將前列腺炎分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性?xún)深?lèi)，而細(xì)菌性前列腺炎又可分為急性及慢性。急性患者的病原菌大多為大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌，少數(shù)可為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體；慢性患者的病原菌除大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌外，亦可為腸球菌屬。

【治療原則】

1.??????? 慢性前列腺炎患者的病原菌檢查可取前列腺液做細(xì)菌培養(yǎng)，但不宜對(duì)急性前列腺炎患者進(jìn)行前列腺按摩取前列腺液，以防感染擴(kuò)散，可取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)作為參考。

2.??????? 應(yīng)選用能覆蓋可能的病原菌并能滲透至前列腺內(nèi)的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。獲知病原菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

3.??????? 宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類(lèi)、復(fù)方磺胺甲噁唑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)等。在急性感染期，氨基糖苷類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期時(shí)也可選用。

4.??????? 細(xì)菌性前列腺炎治療較困難，療程須較長(zhǎng)，急性細(xì)菌性前列腺炎需4周，慢性細(xì)菌性前列腺炎需1～3個(gè)月。一般為4～6周。

5.??????? 部分患者需行前列腺切除術(shù)。

【病原治療】

見(jiàn)表4.9。

表4.9 細(xì)菌性前列腺炎的病原治療

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急性感染性腹瀉

【治療原則】

1. 病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。

2．? 首先留取糞便做常規(guī)檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，臨床療效不滿(mǎn)意者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

3．? 腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。

4．? 輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時(shí)改為口服。

【病原治療】

見(jiàn)表4.10。

表4.10 急性感染性腹瀉的病原治療

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