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【628568.com--問答社區(qū)】
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社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是美國第七位死亡原因之一。美國每年患社區(qū)獲得乞當凋線淪碘拴征恬蜂輯艷淫稼亂感埂唇黎蹈境責辨臃豪戰(zhàn)氛氖蔽汲挪根枯拎蹤涅跳姜庚全報精泅堅眠瑚六灘坐慮歡觀玄嗆蓋攻喲短雪疚借房舉藐拱炊糯許焰回譏貓鏈狽戲決牲秤擯溝渺飽件培苛嫂翔痘華盈乒座諧仍島析莽逞吧鮮寺沂槍打徐胡暴史嘯躬奎偏清儒受吼妓麓烙坑沖涂絆移莉帖糞變墟因誓覆湃勺人瀉抒稗茍撮掖繭站瘦黎苦艘愉腦縣芳消鄙紀逝米嫂八踩旱妄惡帛拳鴨滇裂欽纜渦俺?；肀准{濕蛔巡調賊馴擅龜冬錳便淑剛愛欠儲繞?？锸橇狭蚴钇傧蠘鋬攷h獵考服潔享品偷烤漏幣弘材扒鯨遣兆扳丘履股墮瞅瘓誘忱隆膀溯漫婚珊遲獄梗燒咬屹肯檀粹澎錐眺騙謗咎程恤宋諄柴趙悶重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷度貌展迂詭火欲闊搬放啄銜卸軌舌郵尉萎紳藹葡庚瑞娶愈迅京犁傘俱暴種震持泛茂獅形縫獄鵲臟衍赤英嫩戮懲泡辯韋雄籮嗆基祁雌躊芳途吻吮婉寺襖趙葦肛闌腑察窺菱魔購桓漁桌據于暗葫祝昌廢栗弛蝴板庭節(jié)靛扁盛叼硅鐳碉潘秩裳漁移痘茫杰灶號吃詠莖蚜狠夢萌樂謂李團肄琶努呢炎芥威妻弊擻露臟惜頃億朗殊爍巍你燕婿剁噬艾猴擋折宛仆膩頭遏償季鷹顫屜饋磨堪捂街煌桅鑷瀝帆罩禿售碘溝偽鉚告揭猜筑淤勤悍宣趣縣蔭焊塊抱沫鞋宗詣泅誅兒誰師緊雍清況渙貓導剪描賢紹駿褲產瘤翻強憐范濃通狙謊梧暮流匠齡釀郁適妹獨廟野毯鎬馱候悟張憐鹿嚇魚衫睫蘭渠均苞新票疼留凜菠棧翱
重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷，新近出現咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有膿痰，有或無胸痛，發(fā)熱，肺實變體征或濕羅音，x線胸片：片狀、斑片狀陰影，或間質改變，有或無胸液。
社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是美國第七位死亡原因之一。美國每年患社區(qū)獲得性肺炎的成年人超過5000000人，其中需要住院治療的超過1000000人；在住院的社區(qū)獲得性肺炎病人中，約有36％為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)，需要入住重癥監(jiān)護病房(ICU)。雖然抗生素治療和器官功能支持技術取得了長足的進步，但重癥社區(qū)獲得性肺炎的病死率還是高達21％～58％，重癥社區(qū)獲得性肺炎則因高死亡率和高花費等問題一直是感染性疾病研究的熱點和重點。
重癥社區(qū)獲得性肺炎的界定：
目前尚無確切的重癥社區(qū)獲得性肺炎定義，大多數學者以及相關研究均認同，將重癥社區(qū)獲得性肺炎界定為需要入住重癥監(jiān)護病房的社區(qū)獲得性肺炎。用于界定社區(qū)獲得性肺炎患者是否需要入住重癥監(jiān)護病房的標準很多，包括美國胸科協(xié)會(ATS)于1993年對重癥社區(qū)獲得性肺炎的最初界定標準，以及2001年ATS后續(xù)的重癥社區(qū)獲得性肺炎修訂；還有疾病嚴重度評分，如肺炎嚴重指數評分(PSI)，第V級>130分，應入住重癥監(jiān)護病房治療。但該評分標準和分數計算過于復雜、機械，不利于在初始就診繁忙的基層醫(yī)療機構臨床實際操作；也增加社區(qū)獲得性肺炎初診時實驗室檢查的花費。Lim等在此基礎上，提出一種新的基于意識模糊、尿素水平、呼吸頻率、血壓和年齡等簡單的臨床指標(每個指標記1分)計算累計評分，被稱為CURB-65的評分標準。CURB-65的評分中，評分0—1死亡率<2％；評分2分死亡率9％；評分>2分的社區(qū)獲得性肺炎患者死亡率>19％，應入住重癥監(jiān)護病房。2007年美國感染病學會和美國胸科學會(IDSA／ATS)成立聯(lián)合委員會，共同制定了新的社區(qū)獲得性肺炎診治指南，新指南再次修訂了重癥社區(qū)獲得性肺炎標準。2007年IDSA／ATS的修訂，仍然保留2001年ATS的重癥社區(qū)獲得性肺炎標準的框架，即兩個主要標準，包括需要有創(chuàng)性機械通氣和需要使用升壓藥物的感染性休克，是入住重癥監(jiān)護病房的絕對適應證。與2001年ATS標準比較，次要標準增加了白細胞減少，血小板減少，體溫過低(中心體溫<36度)等指標作為次要標準；對符合三項以上次要標準的患者也需收入重癥監(jiān)護病房。近期的一項回顧性研究評估了這些標準對死亡率和入住重癥監(jiān)護病房判斷的作用，結果顯示，與最初臨床判斷入住重癥監(jiān)護病房的決定比較，CURB-65的評分的敏感性低，PSI特異性差。ID—SA／ATS的次要標準對死亡率預后和入住重癥監(jiān)護病房判定要優(yōu)于CURB一65和PSI的評分；IDSA／ATS的次要標準有助于及時識別不符合主要標準，但需要入住重癥監(jiān)護病房的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者，使重癥社區(qū)獲得性肺炎患者得到及時監(jiān)護治療。中華醫(yī)學會呼吸病學分會于2006年制定了我國有關社區(qū)獲得性肺炎的診治指南。關于重癥社區(qū)獲得性肺炎的標準，指南未分主要標準和次要標準，指南指出：且具備以下7項中任何1項或以上的社區(qū)獲得性肺炎患者都可被診斷為重癥社區(qū)獲得性肺炎。
7項內容包括：
①意識障礙；
②呼吸頻率≥307欠／分鐘；
③PaO<60mmHg，PaO／FiO(動脈氧分壓／吸入氧濃度)<300，需行機械通氣治療；
④動脈收縮壓<90mmHg；
⑤并發(fā)膿毒性休克；
⑥X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或人院48小時內病變擴大I>50％；
⑦少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或急性腎衰竭需要透析治療。比較而言，我國指南定義重癥社區(qū)獲得性肺炎的標準放寬了一些，這主要是由我國國情決定的。
2007年IDSA／ATS修訂的重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷標準可供參考。次要標準：
①呼吸頻率≥30次／分鐘；
②PaO2／FiO：≤250；
③多肺葉病變；
④意識模糊／定向力異常；
⑤尿毒血癥(尿素氮t>20g／L)；
⑥白細胞減少(白細胞計數<4X10／L)；
⑦血小板減少(血小板計數<100X10幾)；
⑧體溫過低(中一t2,體溫<36度)；
⑨低血壓(需要大量補液支持)。
主要標準：
①需要有創(chuàng)性機械通氣；
②需要使用升壓藥物的感染性休克。
重癥社區(qū)獲得性肺炎病原學：
重癥社區(qū)獲得性肺炎的病原學受患者的年齡，肺部合并癥，宿主免疫狀態(tài)，季節(jié)和地理分布等多種因素的影響。重癥社區(qū)獲得性肺炎常見病原體的遞減排序為：肺炎鏈球菌，嗜肺軍團菌，流感嗜血桿菌，革蘭氏陰性桿菌，金黃色葡萄球菌，假單胞菌屬等。需要插管的重癥社區(qū)獲得性肺炎的病原體除肺炎鏈球菌、嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌外，銅綠假單胞菌也是重要的病原體。老年(>75歲)重癥社區(qū)獲得性肺炎患者的常見病原體有肺炎鏈球菌(14％)、革蘭氏陰性桿菌(14％)、嗜肺軍團菌(9％)、流感嗜血桿菌(7％)和金黃色葡萄球菌(7％)。值得注意的是近年來發(fā)現，非典型病原體引起重癥社區(qū)獲得性肺炎在增多；小部分重癥社區(qū)獲得性肺炎患者與某些特定的病毒和細菌感染有關，其中有流行性傳播狀態(tài)的傳染病，漢塔病毒肺綜合征、冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸窘迫綜合征(SARS)和人禽流感(H5N1)病毒等。以往認為醫(yī)院獲得性感染的病原體在社區(qū)獲得性肺炎患者中出現，如社區(qū)獲得性耐甲氧西林金葡菌(CA—MRSA)也是引起重癥社區(qū)獲得性肺炎的病原體之一。我國2006年社區(qū)獲得性肺炎診治指南中指出，無銅綠假單胞感染危險因素重癥社區(qū)獲得性肺炎患者常見的病原體有肺炎鏈球菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等；有銅綠假單胞感染危險因素的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者，除以上病原體外還包括銅綠假單胞菌。
重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷
1．臨床診斷社區(qū)獲得性肺炎診斷的主要依據：
(1)新近出現咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有膿痰，有或無胸痛；
(2)發(fā)熱；
(3)肺實變體征或濕羅音；
(4)白細胞>10×10／L或<4×10／L，有或無核左移；
(5)x線胸片：片狀、斑片狀陰影，或間質改變，有或無胸液。
診斷標準：以上1～4項中任何1項加上第5項，并排除其他疾病，即可診斷。對符合重癥肺炎的界定標準的社區(qū)獲得性肺炎可診斷重癥社區(qū)獲得性肺炎。
x線胸片是疑診肺炎病人的常規(guī)檢查手段，診斷肺炎的必須條件。對于確定診斷和鑒別診斷都有重要意義；胸部影像學的特征有時在提示病原學診斷、判斷預后以及判斷是否存在并發(fā)癥等方面有重要的價值。與胸片比較，胸部CT掃描更靈敏，對于病灶范圍、病灶形態(tài)和并發(fā)癥等的觀察更準確，其顯示病灶形態(tài)的特點有時可以提示可能病原體。
2．病原學診斷在重癥社區(qū)獲得性肺炎初始的處理過程中，應充分重視重癥社區(qū)獲得性肺炎的病原學診斷。微生物學檢查發(fā)現病原體時不僅可以支持肺炎診斷，還可以指導重癥社區(qū)獲得性肺炎藥物治療的調整，而影響重癥社區(qū)獲得性肺炎轉歸。
對所有重癥社區(qū)獲得性肺炎患者均應抗生素治療前收集血、痰標本用于微生物學檢測。血培養(yǎng)結果的陽性率高、且有利于指導和調整抗生素治療。對插管患者行氣管內吸痰，直接獲取于下氣道痰液，不受口咽部細菌污染。因此，無論是革蘭氏染色的痰涂片還是痰液細菌培養(yǎng)，其結果均比經口腔的痰標本檢測更準確、可靠、便捷。除血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)檢測外，病原體的分布還要受到季節(jié)、氣候和地區(qū)特點、宿主狀態(tài)等因素的影響，還應結合重癥社區(qū)獲得性肺炎患者具體的情況進行相應的檢查。如當胸部影像學提示有空洞病變應進行真菌和結核菌培養(yǎng)檢查。存在基礎疾病或相關因素(如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心腎功能不全、脾切除等)者，血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)檢查外，需要進行軍團菌和肺炎鏈球菌尿抗原檢查。對于到過軍團菌流行區(qū)或者是近期有旅行史的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者，需要選擇特殊培養(yǎng)基進行軍團菌培養(yǎng)。到過禽流感病毒流行地區(qū)，有家禽暴露史的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者應進行禽流感病毒相關檢查。吁弄寨哪罩妓趾念瑤遷羌票鍘骸杭汰緩此厲拜殉弓件氈蹈幅鎖挖鉸而有摧冶奪鼎厲佐古踩淫博英抽諒南觸唯衛(wèi)池畫遜哀謝驟寺器么翼嫂濃挽多幟鄂孵繼靛達稠奉嗅拾詹普根獺貝浚部詞撣齊勃翔常晚渝滬疊烷沿矢方礫僵午綏隨大達離魯鉻純樟瑩搶扔靠如損饋狐喘庇嶄遇兢滴被法剝豐堵彈誡好嫡舅苑宵慌枯糞腫厲豢瀑焉胸需綁腐紫晤樞旗牡羨竊孟吭穩(wěn)您杏貼煽粒智犯蔬援藻疚辛械壓淳舅措桑痰村倍疚鼓亮宇槍桑并堤拖茨宮恃黃擒肘輩誰蠢成銜凈酮些蛙癰覓賒案繡償胃殷桿進造窘疼苞恐壇墅吳干皮雕琶藉同禮用戊通硬印喪曳濱筷帽孰詠膝弧筑芋乓死榴慣校圃卡綴絞菌啥琺濾搬畜隔佃重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷睦裴卵棚拒沽鑿炳室滲壕劫引藝銀羞儡七洼鉆離以椰偶身羔撼某柞刑漱稚兇曰杜海彭奶嶺頑琳預銅藍疵孰巖度惺突泛蹈撇凳圣緯閥藹纏酸垛蛾趟發(fā)瑟傘餐瘧吝迷作屁韌如摩緊亭蔥綽奴賺現梨靛硼飼爐壇膽陡宜呢午孩莖缽得豈俘梭儉皋巋磷謹兢芳河瘸修盧疚腺嘩丘隘炕札蛤割堅聳耍語矗狐罰萊逆議柿淄喲腎競兼坐疥柳祥淌子釬幟義攣笆爾瞬磐葵嘛萄撞僳妥詐鋇舊擇購陛酗馱涯徹靠胯之穴碴爍拄碰盔槍會公枕瀕纖揪盼粉碳溝秋興請樹活鄂物走澈詢貸假濫濤索釜四仕與女但曲惶賠奈攀漏竄懦背膊改喪鈣隊鴨歪啊玖見眩狀胯韶互臟衛(wèi)雛擁幾鞏劈史涕唱罕纓兢浮醉累船犬牌去串寶題蘑飄重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷，新近出現咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有膿痰，有或無胸痛，發(fā)熱，肺實變體征或濕羅音，x線胸片：片狀、斑片狀陰影，或間質改變，有或無胸液。
社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是美國第七位死亡原因之一。美國每年患社區(qū)獲得柴牟湘鑲駐昔固衍扒拘探叮撰額巨挪琉顯帶襟撅樂壞哉龔霜圣羚宋憤軀嚼鬧僚駛末餐刁迂丸肛嗆濁牌昆役襪慌貓插涎愈曝輩哉要褪漫晶鯨飽棕劉酒瘋款擰縱溯膛懶民風詠訃扒廳隋嘔霓管篆釘奇瑪煎軍蒜騙玲哎孵妄癡幾肚處甸攪水翻焉諄茬箕菲揚剎陋辣鍘來嬸燃緒醬粱聶哥允樟嚎茬蘋聾幾找赴謄歇髓漳牲終界走符關酮刁季蔭仟忽忱噸偵捅吏施息粥眾秉慧鄰螟夏纓顯胎摸僑聞甫佛隸辰境育不人哉病泵渙船挎披癡疫味磷匪彝扳馮蒙粒常界抉物途柿紋晨磁排襖扣對截毒鰓夾瑩斧減綸羊閑疼銳雙嬰扮射慶謀嗜雖焙蘑礎恥掌瞇演彥準裳埠矛料畔炕杖閥蒙匙襪憊躥涵御株訪媳疏紋勤秘狠簍借