2021-02-22
2021-02-22
2021-02-22
2021-02-22
2021-02-22
【628568.com--問答社區(qū)】
社區(qū)獲得性肺炎與SARS的對比分析
作者:黃煜,丘熙廉,王進(jìn)援,朱國作者單位:510080廣東省廣州市東山區(qū)人民醫(yī)院 510100廣東省廣州市東山區(qū)疾控中心 【關(guān)鍵詞】 嚴(yán)重急性呼吸綜合征 【摘要】 目的 研究社區(qū)獲得性肺炎（CAP）與嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）的不同特點(diǎn)。方法 比較2003年1～5月157例（廣州市東山區(qū)）SARS患者和2001年1月～2003年1月100例CAP患者的臨床癥狀、血象、放射學(xué)表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸等方面的特點(diǎn)，總結(jié)SARS的發(fā)病特點(diǎn)及病情發(fā)展規(guī)律。結(jié)果 （1）SARS患者出現(xiàn)38.5℃以上的發(fā)熱、胸悶、頭痛、肌痛癥狀的比例顯著高于CAP患者（P 0.01）;（2）SARS患者白細(xì)胞降低的比例顯著高于CAP患者（P 0.01），白細(xì)胞升高的比例顯著低于CAP患者（P 0.01）;（3）SAPS患者病死率顯著高于CAP患者（P 0.01）;（4）SARS患者抗體IgG顯著高于CAP患者（P 0.01）。結(jié)論 SARS與CAP在臨床癥狀、血象、胸片等方面都有不同特點(diǎn)，應(yīng)注意區(qū)分，盡力作到早診斷、早隔離，避免SARS病毒播散。 關(guān)鍵詞 嚴(yán)重急性呼吸綜合征 社區(qū)獲得性肺炎 Comparison of community-acquired pneumonia with severe acute respiratory syndrome Huang Yu，Qiu Xilian，Wang Jinyuan，et al. The People s Hospital of Dongshan District，Guangzhou510080 【Abstract】 Objective To study the features of community-acquired pneumonia（CAP）and severe acute respiˉratory syndrome（SARS）.Methods The clinical symptom，chest radiographs，white cell count and prognosis of157SARS patients from January to May2003were compared with those of100CAP patients from January2001to January2003in people s hospital of Dongshan district，and the clinical features of SARS were summarized.Results （1）Fever above38.5℃，short of breath，headache，myalgia in SARS were more common in SARS patients than those in CAP（P 0.01）;（2）Leucopenia was more common and leukocytosis was less common in SARS than those in CAP（P 0.01）;（3）The ratio of mortality in SARS was much higher than in CAP（P 0.01）;（4）SARS virus antibody IgG was much higher than in CAP（P 0.01）.Conclusion The clinical symptom，chest radiographs，white cell count，and prognosis in SARS are much different from CAP，differentiating them will be helpful to early diagnosis，prompt isolation，and preˉvention SARS virus spreading. Key words severe acute respiratory syndrome community-acquired pneumonia 嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）以發(fā)熱、干咳、胸悶、憋氣、低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)，病程早期胸部X線表現(xiàn)以肺部非典型炎癥為主要特點(diǎn)，嚴(yán)重者可繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）而導(dǎo)致死亡，2003年3月該病由世界衛(wèi)生組織（WHO）正式命名為SARS ［1］ 。引起SARS的病原體己被確定是一種新型的冠狀病毒，其與已知的冠狀病毒同源性較低。現(xiàn)將SARS與社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）進(jìn)行比較，以便廣大醫(yī)務(wù)工作者充分認(rèn)識該病的臨床特征，爭取及早診斷，及早隔離、及早治療，以便控制疫情、改善預(yù)后。 1 對象與方法 1.1 SARS病例 為2003年1～5月在東山區(qū)部分醫(yī)院收治的157例SARS患者，其中:我區(qū)第1位SARS患者（患者，男，干部，40歲），于2003年1月8日因?yàn)?發(fā)熱、咳嗽5天 ，擬 發(fā)熱查因，右肺肺炎 進(jìn)入白云區(qū)某醫(yī)院內(nèi)科二區(qū)，入院時(shí)（體溫39℃～40.2℃），兩頰潮紅，眼眶、胸前皮膚潮紅，咽充血，雙肺呼吸音粗。1月10日出現(xiàn)呼吸急促，雙肺呼吸音弱，活動(dòng)后呼吸困難而要求轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)往呼吸研究所進(jìn)一步治療痊愈。 1.2 CAP病例 選自2001年1月～2003年1月于我院住院或門診的CAP患者，全部符合1998年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸系病分會(huì)制訂的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，為使年齡與SARS組病例匹配，選擇的100例患者年齡為8～89歲。 1.3 治療方法 （1）SARS患者入院后每日拍攝X線胸片，觀察炎癥影像（大小、范圍、分布、實(shí)變程度等）的變化。部分患者給予利巴韋林抗病毒治療;全部予阿奇霉素、新喹諾酮類等廣譜抗生素預(yù)防感染治療，高熱、全身癥狀重、X線胸片病變嚴(yán)重者給予糖皮質(zhì)激素輔助治療。（2）CAP患者給予抗生素經(jīng)驗(yàn)治療，根據(jù)病情，住院或門診治療。 1.4 實(shí)驗(yàn)室診斷 采用間接免疫熒光法測肺炎衣原體抗體二項(xiàng)檢測（CP-IgM、IgG）和肺炎支原體抗體二項(xiàng)（MP-IgM、lgG），試劑盒為美國API公司生產(chǎn);非典病毒抗體（IgG）采用間接酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測，由市疾控中心檢測，非典病毒抗體酶聯(lián)免疫診斷試劑盒由北京華大吉比愛生物技術(shù)有限公司提供。 1.5 資料收集及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集患者血象、X線 胸片情況、治療或住院時(shí)間、恢復(fù)情況、病程及轉(zhuǎn)歸方面的資料。對SARS組與CAP組患者的年齡、癥狀、血象、X線胸片、住院或治療時(shí)間、重癥肺炎率和病死率進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)分析用 2 檢驗(yàn)，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn);P 0.05為差異有顯著性。 2 結(jié)果 2.1 一般情況 SARS患者年齡9個(gè)月～92歲，平均（42.84 19.16）歲。共157例其中男67例（其中醫(yī)護(hù)人員13例），女90例（其中醫(yī)護(hù)人員26例）;患者全部住院隔離治療。CAP患者年齡8～89歲，平均（45.6 12.6）歲;共100例其中男51例，女49例。 2.2 癥狀比較 SARS與CAP患者癥狀比較見表1。全部SARS患者均有發(fā)熱（其中發(fā)熱 38.5℃以上占93.6%），發(fā)熱比例顯著高于CAP患者（P 0.01）。胸悶、憋氣、頭痛，肌痛癥狀顯著高于CAP患者（P 0.01）。 表1 兩組患者癥狀出現(xiàn)頻率比較（略） 2.3 血象比較 可以發(fā)現(xiàn)SARS組白細(xì)胞降低者顯著高于CAP組，SARS組極少數(shù)白細(xì)胞升高的病例，與CAP組比較差異有非常顯著性（P 0.01）。見表2。 表2 兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（略） 2.4 X線胸片比較（入院時(shí)） X線胸片病變分布及進(jìn)展情況比較:SARS組患者72.6%（114例）X線胸片有進(jìn)展表現(xiàn)，癥狀隨之加重;CAP組未見X線胸片有進(jìn)展的病例，兩組差異有非常顯著性（P 0.01）。表3結(jié)果顯示，X線胸片（入院時(shí)）兩組間差異無顯著性（P 0.05），大多數(shù)SARS患者胸片隨病程有進(jìn)展性變化;SARS組無伴胸腔積液者，CAP組患者1例有胸腔積液;兩組患者病變位于下肺野和 右側(cè)者均較多，兩組間差異無顯著性（P 0.05）。 表3 兩組患者X線胸片病變部位比較（略） 2.5 病死率比較 SARS組患者死亡7例，病死率4.5%;SARS死亡患者中（年齡 72歲者5例），無基礎(chǔ)疾病者1例，有基礎(chǔ)疾病者6例?；A(chǔ)疾病中糖尿病患者4例占第1位，余分別合并心血管疾病1例，腦血管病1例，癌癥1例，多器官功能衰竭1例。CAP組無死亡病例，病死率為0，兩組間病死率的差異有非常顯著性（P 0.01）。 2.6 兩組實(shí)驗(yàn)室診斷 CAP組采用間接免疫熒光法測肺炎衣原體抗體二項(xiàng)檢測（CP-IgM、IgG）和肺炎支原體抗體二項(xiàng)（MP-IgM、IgG）均為陰性;CAP組非典病毒抗體（IgG）酶聯(lián)免疫診斷檢測均為陰性，SARS組患者陽性率為40.1%，差異有非常顯著性（P 0.01）。 3 討論 目前已基本證實(shí)冠狀病毒的一種新毒株為引起SARS的病因 ［2］ ，可以說SARS是人類歷史上的一種新的病毒性肺炎。SARS不同于普通的CAP，其在臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、X線胸片、病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸方面均有一定特點(diǎn)，在目前無特異檢查方法情況下，深刻認(rèn)識這些特點(diǎn)，對患者的及早診斷極為重要。本組SARS患者的臨床癥狀與國內(nèi)報(bào)道的結(jié)果相似 ［3］ 。研究提示:全部SARS患者均有發(fā)熱，發(fā)熱比例顯著高于CAP患者。胸悶、憋氣、頭痛、肌痛癥狀顯著高于CAP患者。SARS組白細(xì)胞降低者顯著高于CAP組，SARS組極少數(shù)白細(xì)胞升高的病例且患者的X線胸片呈逐漸加重趨勢，對廣譜抗生素治療療效差，與社區(qū)獲得性肺炎差異有顯著性。因此，SARS的診斷需綜合考慮流行病學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線胸片特點(diǎn)，并動(dòng)態(tài)觀察病情、X線胸片進(jìn)展及對治療的反應(yīng)逐步診斷。 本次的研究提示，SARS組病死率明顯高于CAP組，這可能是由于SARS病毒對機(jī)體的直接作用的結(jié)果:通過SARS病例病理組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，肺組織存在不同程度的彌漫性肺泡損傷、肺出血，包括透明膜形成，肺彌散功能障礙、肺內(nèi)分流和死腔樣通氣使動(dòng)脈血氧分壓降低，其中頑固性低氧血癥，導(dǎo)致Ⅰ型呼吸衰竭或者ARDS ［4］ 。隨著病程的進(jìn)展，SARS患者的肺臟病變呈現(xiàn)出典型的彌漫性肺泡損傷的特征性改變，主要細(xì)胞成份是中性粒細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。在病程超過3周的患者中，肺泡腔內(nèi)的纖維素性滲出伴間質(zhì)纖維化的機(jī)化可導(dǎo)致肺泡腔的閉鎖和實(shí)變 ［5］ 。因此，早期氧療十分重要，可給予高流量吸氧，如無效可改為BiPAP通氣，這樣對防止低氧血癥有效，大多數(shù)患者低氧血癥可緩解，預(yù)后好。 本次的研究提示:32.5%的SARS患者是由接觸過SARS的密切接觸者傳染，其中包括家庭成員、同事、朋友和醫(yī)務(wù)人員等等。醫(yī)務(wù)人員SARS感染率較高，老年人、合并有基礎(chǔ)疾病的患者病死率較高。中老年患者、機(jī)體抵抗力差者及合并其他疾病者，其病情更易轉(zhuǎn)化為重癥，甚至危及生命 ［6］ 。因此，對SARS病例的發(fā)現(xiàn)和隔離就顯得相當(dāng)重要，更應(yīng)注意對上述這類人群的防護(hù)。對SARS的防護(hù)，要在大力加強(qiáng)防護(hù)知識宣教的同時(shí)，注重培養(yǎng)人們的防護(hù)意識，只有讓醫(yī)務(wù)人員把防護(hù)知識真正消化， 形成個(gè)人牢固的信念，并加以強(qiáng)化，落實(shí)到行動(dòng)中，才能控制醫(yī)務(wù)人員SARS的感染率。 肺炎支原體是社區(qū)獲得性肺炎的重要致病原。大多數(shù)研究顯示，肺炎支原體感染在非典型致病原所致的社區(qū)獲得性肺炎中發(fā)病率為首位，在成人CAP患者中約占2%～30% ［7］ 。在本次研究中提示:支原體抗體陽性占4%，這組CAP中可能少量是（傳統(tǒng)意義上的）非典型肺炎而并非傳染性非典型肺炎（SARS）。 本組CAP患者中，全部的SARS患者ELISA抗體均為陰性。目前，有許多研究高度懷疑SARS曾以傳染性不強(qiáng)的方式出現(xiàn)，部分未發(fā)病患者及兒童有SARS的ELISA抗體陽性的結(jié)果，但仍無根本的證據(jù)可以確定SARS之前曾存在。本次研究中100例本院CAP患者病例SARS的抗體陰性，可能因?yàn)椴±龜?shù)量少，不能完全否定SARS在此之前隱性感染不存在。目前，SARS的病源、病因、發(fā)病規(guī)律仍未清楚，需進(jìn)一步研究。 從本次研究的結(jié)果來看:本研究中SARS患者對目前治療反應(yīng)差，即使經(jīng)過治療，大部分SARS患者的胸片仍然隨著病程有進(jìn)展性的變化，而CAP經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。我們還需要尋找有效的針對SARS特異性治療方法。SARS與CAP在臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、胸片、對治療反應(yīng)、病死率等多方面均有不同特點(diǎn)，SARS病情變化快，應(yīng)細(xì)致地觀察病情、盡早處理，以避免疫情擴(kuò)散。 參考文獻(xiàn) 1 Lee N，Hui D，Wu A，et al.A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong.N Engl J Med，2003，348（20）:1986-1994. 2 Ksiazek TG，Erdman D，Goldsmith CS，et al.A novel coronavirus associatˉed with severe acute respiratory syndrome.N Engl J MED，2003，348（20）:1953. 3 高占成，朱繼紅，孫焱，等.醫(yī)院內(nèi)SARS暴發(fā)流行的臨床分析.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15（6）:332-335. 4 趙景民，周光德，孫艷玲.SARS的病理與病理生理變化.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15（7）:391-394. 5 Wong RS，et al.Haematological manifestations in patients with severe aˉcute respiratory syndrome:retrospective analysis.BMJ，2003，326（7403）:1358-1362. 6 Booth CM，Matukas LM，Tomlinson GA，et al.Clinical features and short-term outcomes of144patients with SARS in the greater Toronto area.JAMA，2003，289（21）:2801-2809. 7 Bartlett JG，Breiman RF，Mandell LA，et al.Community-acquired pneuˉmonia in adults:guidelines for management.Clin Infect Dis，1998，26（4）:811-838.
文章來源：bogounvlang.com 20801865