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社區(qū)獲得性肺炎診治指南

美國肺炎診治指南
? ???美國肺炎診治流程
? ???美國肺炎診治指南（圖１）規(guī)定肺炎診斷依據(jù)是癥狀＋Ｘ線檢測?；颊咭话惆Y狀為咳嗽、咳痰。通常對有氣管炎表現(xiàn)者行放射診斷，但不一定作微生物檢查。確診肺炎患者中７５％在門診治療（ＯＰＤ），接受經(jīng)驗性抗生素治療，大多不作痰培養(yǎng)。懷疑結(jié)核菌感染者可依據(jù)影像學(xué)檢查判斷。確定住院治療（ＨＰＤ）的患者，一定要作細(xì)菌學(xué)檢查，單份或雙份血清學(xué)檢查，痰革蘭染色和痰培養(yǎng)，并于入院８小時之內(nèi)給予抗生素治療。
? ???控制患者呼吸道感染
? ???要強(qiáng)調(diào)控制患者呼吸道感染，盡早實施院內(nèi)感染控制措施。懷疑呼吸道感染的劇烈咳嗽患者，無論是在急診室，還是在醫(yī)師診室，均應(yīng)讓其戴上口罩，立即隔離，患者之間的隔離距離為３英尺。
? ???確定患者是否住院治療——ＣＵＲＢ方法
? ???確定ＣＡＰ患者是ＯＰＤ還是ＨＰＤ，英國胸科學(xué)會的判斷標(biāo)準(zhǔn)ＣＵＲＢ簡便易行，其中Ｃ：神志障礙；Ｕ：尿肌酐升高，即腎功能障礙；Ｒ：呼吸頻率＞３０次／分；Ｂ：收縮期血壓＜９０ ｍｍＨｇ。如果患者＞６５歲，同時有≥１項ＣＵＲＢ標(biāo)準(zhǔn)，就必須ＨＰＤ。肺炎嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)直接與肺炎死亡率相關(guān)，肺炎嚴(yán)重程度和死亡率又與年齡強(qiáng)相關(guān)。
? ? 引起ＣＡＰ的病原體
? ???常見的ＣＡＰ病原體與新病原體
? ???常見的前５位致病菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌、非典型致病菌——肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌。還應(yīng)關(guān)注病毒，病毒性肺炎已占肺炎的１０％～２０％。在中國，考慮肺炎時別忘記結(jié)核。
? ???２１世紀(jì)新肺炎病原體：①社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＣＡ－ＭＲＳＡ），完全不同于臨床常見的ＭＲＳＡ；②ＳＡＲＳ病毒；③Ｍｅｔａｐｅｕｍｏｖｉｒｕｓ，是副黏液病毒的一個分支；④新冠狀病毒，最近由荷蘭分離得到，其致病性不如ＳＡＲＳ病毒；⑤禽流感病毒。
? ???新病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（ＲＳＶ）、腺病毒、單純皰疹病毒、水痘病毒、ＳＡＲＳ病毒、禽流感病毒和Ｍｅｔａｐｎｅｕｍｏｖｉｒｕｓ等。病毒性肺炎死亡者多為≥７５～８０歲老年患者，其中死于流感病毒感染者３６０００例／年，死于ＲＳＶ感染者１１０００例／年。而８０、９０年代死于流感者多為小孩和年輕人，平均３０歲左右。
? ???禽流感病毒：我們認(rèn)識禽流感源于１９９７年香港的暴發(fā)流行，共發(fā)病１８例，死亡６例；２００３～２００４年再次暴發(fā)流行于越南、泰國等８個亞洲國家和地區(qū)，總發(fā)?。叮估劳觯矗独ㄕ迹叮叮ィ?。最近研究表明，禽流感與人流感病毒基因有相似之處。據(jù)ＷＨＯ分析，若禽流感在人間傳播，將會造成非常可怕的人類死亡，尤其是兒童。我們應(yīng)時刻準(zhǔn)備應(yīng)對禽流感及其他病毒感染的暴發(fā)流行，如制備疫苗。
? ???ＣＡ－ＭＲＳＡ － ＰＶＬ：與醫(yī)院內(nèi)分離的常見ＭＲＳＡ最關(guān)鍵的不同是，ＣＡ－ＭＲＳＡ可產(chǎn)生ＰＶＬ外毒素，殺死白細(xì)胞。兩種ＭＲＳＡ雖均對甲氧西林耐藥，但機(jī)制完全不同。除了內(nèi)酰胺類外，ＣＡ－ＭＲＳＡ對其他抗生素均敏感，并只引起必須外科治療的累及肩部皮膚的大癤子和壞死性肺炎，治療必須是強(qiáng)有力的支持療法。
? ???經(jīng)典病例
? ???１例３３歲女性患者，既往健康，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸膜炎和呼吸困難等普通肺炎表現(xiàn)；Ｘ線片顯示３個肺段的肺炎；呈現(xiàn)低白細(xì)胞血癥（ＷＢＣ：１２００／ｍｍ3）和嚴(yán)重低氧血癥；采用高頻振動呼吸機(jī)給氧；很快出現(xiàn)嚴(yán)重休克，并因嚴(yán)重的微循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致雙下肢小腿截肢。我們共碰到４例如此病例，死亡１例，存活的３例中２例雙下肢截肢。４例患者共同點：平時健康、年輕、患過流感，有金葡菌感染，兇險肺炎并迅速發(fā)生休克。其ＣＴ片可見肺內(nèi)大片空洞（圖２）。
? ? 病原體診斷
? ???病原體診斷試驗
? ???１． 必須知道的試驗，①流感病毒，特別是禽流感病毒：快速抗原檢測。②ＳＡＲＳ病毒：呼吸道分泌物聚合酶鏈反應(yīng)（ＰＣＲ）。③嗜肺軍團(tuán)菌：尿抗原檢測±尿培養(yǎng)。前不久西班牙因１例嗜肺軍團(tuán)菌感染造成８００人發(fā)病的暴發(fā)流行，應(yīng)引起關(guān)注。④“生物恐怖”劑：血、痰培養(yǎng)＋Ｘ線診斷。如炭疽性肺炎死亡率＞５０％。⑤ＣＡ－ＭＲＳＡ：血、痰、尿培養(yǎng)。
? ???２． 應(yīng)該知道的試驗，肺炎球菌：血培養(yǎng)＋痰或尿細(xì)菌培養(yǎng)。
? ???３． 尚難以知道的試驗，如肺炎支原體、衣原體，厭氧菌檢測困難。
? ???對新病原體的新檢測方法
? ???對新病原體的新檢測方法包括：①ＳＡＲＳ病毒，痰ＲＴ－ＰＣＲ；②肺炎支原體，尿抗原檢測；③肺炎衣原體，痰ＰＣＲ；④禽流感病毒，ＰＣＲ－Ｈ５。
? ???肺炎球菌的尿抗原檢測：肺炎球菌尿抗原檢測敏感性高、特異性強(qiáng)。一項倫敦研究顯示，有和無肺炎球菌菌血癥的肺炎患者尿抗原陽性率分別為８２％和３％。但該檢測對小孩不太敏感，因其口咽部常駐肺炎鏈球菌太多。
? ???嗜肺軍團(tuán)菌尿抗原檢測：罕見嗜肺軍團(tuán)菌培養(yǎng)成功者。一項英國研究顯示，嗜肺軍團(tuán)菌感染性肺炎中ＣＡＰ患者、旅行相關(guān)肺炎和ＨＡＰ患者尿抗原（＋）率分別為８０％、９４％和４０％。通常水污染可造成暴發(fā)流行，故屆時一定要清理所有水源。
? ? 對ＣＡＰ的治療
? ???針對病原體選擇抗生素
? ???對ＣＡＰ治療主要是針對５種重要病原體，選擇４大類抗生素（表１）。
? ???內(nèi)酰胺類：對肺炎鏈球菌療效佳，對流感桿菌選用含酶抑制劑效果好，對非典型致病菌無效。阿莫西林是常用口服劑，靜脈注射可選擇頭孢曲松或頭孢塞肟，但其對非典型致病菌無效。我們?；煜幻舾泻湍退幍母拍?，而實際上肺炎球菌對內(nèi)酰胺類真正耐藥僅５％。
? ???大環(huán)內(nèi)酯類：對非典型致病菌的很好療效是其強(qiáng)項；其在肺組織和上皮滲液中濃度遠(yuǎn)高于血濃度，因此以血濃度為依據(jù)顯示的耐藥不是實際耐藥，而實際耐藥度很低其療效不錯；肺炎鏈球菌對其耐藥率高療效欠佳；對流感桿菌的療效視耐藥情況而定；其肺炎球菌菌血癥的發(fā)生率比用內(nèi)酰胺者高得多。
? ???多烯環(huán)素類：有很好的抗菌譜，對典型和非典型致病菌療效都不錯。
? ???喹諾酮類：對所有典型和非典型致病菌都有非常好的療效，覆蓋率佳，從無不良記錄；一天給藥一次，有口服和靜脈兩種制劑，切換方便；其在肺炎治療中濫用情況很少，但仍要防止其在病毒感染和支氣管炎的治療中濫用而造成耐藥。
? ???表 針對ＣＡＰ病原體的抗生素療效?
? ???對ＣＡＰ患者ＯＰＤ指南
? ???平素健康者：推薦大環(huán)內(nèi)酯或多烯環(huán)素類。
? ???有糖尿病、癌癥等并發(fā)癥者：推薦大環(huán)內(nèi)酯或單用喹諾酮類。
? ???有流感病史者：推薦內(nèi)酰胺類或喹諾酮類，并應(yīng)確定是否有ＭＲＳＡ肺炎。對于流感后肺炎，無論是否有非典型致病菌感染均推薦內(nèi)酰胺或喹諾酮類。
? ??有吸入性肺炎者：推薦克林霉素或任何有酶抑制劑的內(nèi)酰胺類。不推薦滅滴靈，因其對肺厭氧菌感染無效。
? ???對ＣＡＰ患者ＨＰＤ指南
? ???經(jīng)驗治療：細(xì)菌學(xué)檢查尚無結(jié)果時，推薦單用氟喹諾酮，或大環(huán)內(nèi)酯＋β內(nèi)酰胺類。
? ???ＩＣＵ的ＣＡＰ治療：兇險型或危及生命的肺炎常見于伴肺炎鏈球菌菌血癥和嗜肺軍團(tuán)菌ＣＡＰ患者。推薦單用氟喹諾酮，或大環(huán)內(nèi)酯＋內(nèi)酰胺類／氟喹諾酮。其證據(jù)來自對１．２萬例ＣＡＰ患者的分析結(jié)果，即單用頭孢三嗪或頭孢他啶＋大環(huán)內(nèi)酯比不加大環(huán)內(nèi)酯，死亡率減少２６％，若單用氟喹諾酮死亡率將減少３６％。此后８０００多例臨床研究也得出如此結(jié)論。其原因也許是氟喹諾酮和大環(huán)內(nèi)酯類在肺組織和內(nèi)皮滲液中濃度較高，也許是其對非典型致病菌療效好。
? ???對支氣管擴(kuò)張的ＣＡＰ治療：若為銅綠假單胞菌ＣＡＰ推薦頭孢菌素＋氟喹諾酮。
? ???對流感后的ＣＡＰ治療：推薦內(nèi)酰胺或氟喹諾酮。
? ? 對ＣＡＰ的預(yù)防
? ???疫苗
? ???肺炎球菌疫苗：美國指南推薦，所有＞６５歲的老年人都給予肺炎球菌疫苗，但一項大樣本研究顯示，接受與未接受肺球疫苗的患者無論是ＨＰＤ還是ＯＰＤ的發(fā)生率均無顯著差異，只顯著降低了肺炎球菌菌血癥的發(fā)生率。
? ???新肺炎球菌疫苗：免疫小嬰兒效果優(yōu)于成人，成人肺炎與小兒攜帶的肺炎球菌相關(guān)，因此只免疫小嬰兒可使＜２歲小嬰兒及其父母肺炎發(fā)生率分別下降７８％和４０％。
? ??４小時規(guī)則與８小時規(guī)則
? ???美國指南要求，肺炎病人從入院門診登記開始到接受抗生素治療的時間必須＜８ｈ，若＞８ｈ患者死亡率將大大增加。我院執(zhí)行４小時規(guī)則。
? ? 醫(yī)院治療行為表現(xiàn)測評
? ???醫(yī)院測評指南
? ???①測評指征一定要有科學(xué)依據(jù)，②按照測評指南去做確實改善了療效，③推廣指南要有表彰和懲罰手段。
? ???測評指征
? ???①堅持４小時規(guī)則，②一定實施疫苗免疫，③正確選擇抗生素，④應(yīng)用抗生素前一定要進(jìn)行肺炎球菌血培養(yǎng)，⑤對測評好的醫(yī)院政府對資源、資金等給予大力支持，而不好的醫(yī)院不予支持。測評結(jié)果公示于當(dāng)?shù)貓蠹垼屓藗兌剂私饷考裔t(yī)院做得如何。
? ? 醫(yī)院獲得性肺炎診療指南
? ???對于ＨＡＰ患者首先要判斷其是否有耐藥菌感染。

? ???對耐藥菌的判斷依據(jù)
? ???可能耐藥的危險因素：①３個月內(nèi)曾接受抗生素治療，②住院超過５天，③有免疫性疾病或接受免疫治療，④患者所住醫(yī)院或社區(qū)耐藥率高，⑤患者是醫(yī)護(hù)人員、在老年之家長期生活、接受透析、３個月內(nèi)曾住過院。
? ???抗生素治療
? ???低危耐藥患者：選擇①喹諾酮類，②頭孢曲松，③氨芐西林＋舒巴坦，④碳青霉烯類。
? ???高危耐藥患者：選擇三聯(lián)療法，即從以下三類中各選一種配伍①內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟或頭孢他啶），或碳青霉烯類，或哌拉西林—三唑巴坦；②喹諾酮類（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星），或氨基糖苷類；③萬古霉素或利奈唑胺。三聯(lián)療法配方是針對耐藥的大腸桿菌、銅綠假單胞菌和金葡菌感染的治療。
? ???總之，對于ＨＡＰ患者首先判斷有否耐藥菌感染，然后作細(xì)菌培養(yǎng)，若耐藥菌（＋），馬上給予抗生素三聯(lián)療法，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案。對于ＣＡＰ和ＨＡＰ因致病菌不同應(yīng)選擇不同抗生素配伍方案。
　 青霉素?? 大環(huán)?? 多烯? 喹諾??
　 ／頭孢菌素? ? 內(nèi)酯類?? 環(huán)素 ? ?酮類??
肺炎鏈球菌? ?＋＋＋?? ＋?? ＋＋?? ＋＋＋＋??
流感桿菌?? ＋－＋＋＋＋??＋－＋＋＋＋??＋＋＋?? ＋＋＋＋??
肺炎支原體?? －?? ＋＋＋＋?? ＋＋＋＋?? ＋＋＋＋??
肺炎衣原體?? －?? ＋＋＋＋?? ＋＋＋＋?? ＋＋＋＋??
嗜肺軍團(tuán)菌?? －?? ＋＋＋＋?? ＋＋?? ＋＋＋＋??

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