2021-02-22
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【628568.com--問答社區(qū)】
重癥社區(qū)性獲得性肺炎診治進展
社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是臨床常見感染性疾病，年發(fā)病率為（5～11）‰，占所有感染性疾病死亡人數(shù)的48％，其中18％ ～36％為重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）。SCAP 患者病情嚴重，89％患者伴有基礎疾病，42％患者需要入住ICU，死亡率超過 30％。 雖然有抗生素治療及重癥監(jiān)護，但 SCAP 的發(fā)病率與死亡率仍在不斷升高。 因此，深入了解 SCAP 的病原學、危險因素和診斷標準，給予及時、正確的治療，對提高治愈率，降低死亡率至關重要。
重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）是ICU內(nèi)常見危重癥，病情進展迅速，具有高發(fā)病率和病死率，是目前臨床關注的熱點。如何降低 SCAP 的病死率，改善預后，始終是臨床醫(yī)生面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。 本專題就 SCAP 的病原學、危險因素、診斷標準、抗菌治療及支持治療進展情作一介紹。
1 SCAP 病原學
1.1 SCAP 主要致病菌 SCAP 的細菌譜比普通CAP廣，肺炎鏈球菌排在首位，隨后是流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌，特別是大腸埃希菌。2013年，在對北京地區(qū)急診科217例 SCAP 患者進行診治現(xiàn)況和病原體調(diào)查結果顯示，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌為最常見致病菌，檢出率分別為24.2％和22.7％，肺炎克雷伯菌13.6％，金黃色葡萄球菌9.1％，大腸桿菌6.1％，銅綠假單胞菌僅占4.5％。隨著醫(yī)學界對非典型病原體的深入研究及檢測技術的進步，非典型病原體在CAP中的作用逐漸受到重視，并被認為是引起CAP的重要病原體。2014年，一項國外前瞻性 SCAP 流調(diào)研究顯示，肺炎鏈球菌是 SCAP 的主要病原體（26％），嗜肺軍團菌（8.6％）僅次于肺炎鏈球菌。
1.2 多重耐藥菌感染（multiple drug resistance，MDR） MDR感染是CAP目前面臨的嚴峻問題，在急診科需要使用呼吸機的患者中，MDR 檢出率在33％左右，特別是在已經(jīng)使用抗生素或有合并癥的老年患者中，MDR 檢出率偏高，近期住院、居住在療養(yǎng)院、血液透析和入住ICU等均是感染 MDR 的危險因素。多重耐藥肺炎鏈球菌是 SCAP 重要病原體之一。 自1977年以來，南非首次發(fā)現(xiàn)青霉素不敏感肺炎鏈球菌（penicillinnonsusceptible streptococcus pneumoniae，PNSSP），世界范圍內(nèi)陸續(xù)報道了肺炎鏈球菌對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素的多重耐藥性。2012年，我國11家醫(yī)院PNSSP檢出率為36.1％，占所有肺炎鏈球菌的56.7％；相比2011年，肺炎鏈球菌對口服青霉素的耐藥率從24.5％上升到 36.5％（P＜0.05）；對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性達90％，呈高水平耐藥。
社區(qū)獲得性耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus，CA-MRSA）引起的 SCAP 可導致肺部出現(xiàn)進行性空洞和多器官功能障礙，重癥壞死性CAP的致命性要遠遠高于院內(nèi)獲得的MRSA感染。一項國外回顧性分析顯示，MRSA-CAP 發(fā)病率為（0.5～0.6）／100000。 其中，69％患者年齡＜35歲，75％患者出現(xiàn)多葉或雙肺滲出性病變，77％患者需要入住 ICU，住院天數(shù)延長19ｄ，死亡率高達
45％。我國CA-MRSA流行情況尚不清楚，少量研究報道發(fā)病率不高，多為SCCmeｃⅣａ型，多數(shù)可產(chǎn)生殺白細胞毒素。
1.3 流感及其他病毒感染 研究顯示，30％以上的 SCAP 合并病毒感染。 季節(jié)性流感具有高發(fā)病率和死亡率，美國每年約3100 萬人因季節(jié)性流感入院，約40 萬人需住院治療，給社會帶來嚴重健康威脅和經(jīng)濟負擔。加拿大曾爆發(fā)的 A（H1N1／09）病毒及國內(nèi)散發(fā)流行的禽流感A（H7N9）病毒等全球流行性流感病毒的蔓延，嚴重威脅人類生命健康，H1N1／09感染者多數(shù)發(fā)生雙肺炎癥，80％患者需要呼吸機輔助治療，繼發(fā)細菌性肺炎患者達24％，多數(shù)為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌感染，90ｄ 的死亡率高達 17％。除流感病毒外，其他呼吸道病毒的流行傳播也不容忽視，近期在阿拉伯地區(qū)出現(xiàn)的中東呼吸綜合征冠狀病毒和國內(nèi)曾發(fā)生的SARS冠狀病毒爆發(fā)，其嚴重性和高死亡率都得到了證實。
2 SCAP 的危險因素
一項納入2347例CAP住院患者的回顧性分析中，對 SCAP 危險因素進行分析，其中，軍團菌肺炎在 SCAP 危險因素中具有較高優(yōu)勢。
3 SCAP 的診斷
3.1 診斷標準
到目前為止，SCAP 的診斷標準尚存爭議，定義仍未達成共識，通常需要借助CAP嚴重程度評分系統(tǒng)預測患者病情，幫助醫(yī)生為患者選擇最佳治療場所。評估CAP嚴重程度的標準很多，臨床常用的有CURB－65指數(shù)、肺炎嚴重程度指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）評分、PSISMART－COP評分、美國感染性疾病協(xié)會／美國胸科協(xié)會（the infectious Diseases Society of American and the American thoracic Society，IDSA／ATS）CAP 指南推薦 SCAP 診斷標準等。
2007年的IDSA／ATS指南是目前臨床應用最廣泛的 SCAP 診斷標準。 SCAP 的主要標準：合并感染性休克、需要機械通氣；次要標準：呼吸頻率≥30次／min、PaO2／Ti O2≤250、多肺葉浸潤、意識模糊／定向障礙、尿毒癥（BUN≥200 mg／L）、白細胞減少（＜4×109／L）、血小板減少（＜100×109／L）及低體溫（＜36℃）及低血壓需積極的液體復蘇，符合主要標準任意１項或３項及３項以上次要標準則診斷成立；類似2011年中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會在急診成人CAP診治專家共識中提出 SCAP 的診斷標準；2013年文獻對 787例CAP住院患者進行回顧性分析，在主要標準中增加了動脈血pH＜7.30、心率＞125次／min；次要標準中增加了動脈血pH 7.30～7.34、血鈉 ＜130mmol／L、血細胞比容＜30％、血糖 ＞10 mmol／L、年齡≥65歲和年齡≥80歲，進一步完善了IDSA／ATS的標準。各種評估方法均有其局限性，如特異性過高，降低了敏感性，延誤患者進入ICU 時間，增加死亡率。
3.2 生物標記物 生物標記物檢查具有方便、快捷、經(jīng)濟的等特點，在CAP病情評估應用中越來越受到關注。
C－反應蛋白（C－reactive protein，CRP）是CAP 診斷、嚴重程度和治療效果評價的重要指標。機體急性感染狀態(tài)下，CRP 啟動機體免疫吞噬作用，血清CRP水平升高可以反映CAP嚴重程度。有研究證實，PSI與CURB－65評分聯(lián)合CRP監(jiān)測可以提高對 SCAP 30ｄ 死亡率的預測，其作用優(yōu)于體溫和白細胞計數(shù)等，在指導抗生素使用和停藥方面具有重要意義。
降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種能準確反映細菌性感染的特殊生物標記物，不受腎功能狀態(tài)和激素的影響，其濃度與炎癥反應的嚴重程度有良好的相關性。研究證實，PCT水平與PSI評分和CURB－65評分有很好的相關關系，可以作為評估CAT 病情嚴重程度和預測死亡風險的生物學標記物。 近期的系統(tǒng)性回顧和Meta分析顯示，利用PCT水平指導抗生素使用也可以減少抗生素的用量，不影響死亡率及治療失敗率。
N－末端前B型尿鈉肽（N－terminal pro－B type natriureticpeptide，NT－pro BNP）是少數(shù)對CAP的診斷和預后都有效的一種生物標記物，NT－pro BNP對需要機械通氣及28ｄ死亡率的預測敏感度達90％和98％。此外，Ｄ-二聚體、腎上腺髓質(zhì)素前體及肽素等也是臨床常用生物標記物。
4 SCAP 的治療
4.1 抗生素治療
目前，對于 SCAP 的抗生素治療推薦采用“Tarragona 抗生素治療策略”：初始經(jīng)驗性抗生素治療應盡早開始（＜4ｈ）；基于患者狀況和藥動學特征給予個體化用藥；選擇具有良好肺穿透力的抗生素；降階梯治療，即初始采用強力廣譜抗生素經(jīng)驗性治療，一旦獲得可靠的細菌培養(yǎng)和藥敏結果，及時換用針對性的窄譜抗生素。
IDSA／ATS及歐洲呼吸病學會／歐洲臨床微生物感染疾病學會（European RespiratorySociety and uropean Society and uropean RespiratorySociety of clinical microbiology and infenctious Disease,ERS/ESCMID） 在指南中強調(diào)，進入ICU 的 SCAP 患者，給予早期、強力、適當?shù)墓芾碇陵P重要，嚴格按照指南操作能提高患者的生存率，未按照指南推薦的抗感染方案治療的SCAP 患者，會增加患者使用機械通氣的幾率，首診1ｈ 內(nèi)使用抗感染治療能夠提高患者出院的生存率，每延遲1ｈ 患者生存率平均下降7.6％。根據(jù)疾病的嚴重程度、特殊病原體出現(xiàn)的幾率、本地區(qū)的細菌耐藥形式和藥物的安全性選擇適當抗生素治療方案能夠最大限度地增加 SCAP 患者生存。由于 SCAP 患者病情嚴重，疾病發(fā)展快，相關指南多建議聯(lián)合治療，且建議 SCAP 分為無銅綠假單胞菌感染風險和有銅綠假單胞菌感染風險進行區(qū)別化用藥。由于不明原因引起的 SCAP 難以明確致病菌，因此建議，盡量使用覆蓋非典型病原體的抗感染藥治療方案。 最新研究表明，初始經(jīng)驗性抗生素治療覆蓋非典型病原體優(yōu)于不覆蓋，可顯著降低患者死亡率（0.9％VS 4.9％，P ＝0.01）、縮短住院時間（10.2ｄVS11.6ｄ，P＜0.01）和減少醫(yī)療支出（＄1172VS＄1510，P＜0.01）。 呼吸喹諾酮類藥物莫西沙星具有廣譜的抗菌活性，能夠覆蓋SCAP 常見致病菌，且呼吸道組織穿透力強、組織濃度高、殺菌速度快，能顯著降低CAP初始治療失敗率。對于存在 CA－MRSA感染風險的治療，IDSA／ATS指南推薦首選利奈唑胺或萬古霉素，備選藥物包括特拉萬星和頭孢洛林，克林霉素和復方磺胺甲惡唑也可以用在輕癥或易感人群。 對于懷疑感染流感病毒的CAP患者，早期恰當?shù)目共《局委熓亲钣行У?，推薦在癥狀開始48ｈ 內(nèi)使用奧塞米韋或扎那米韋及早治療。 對于重癥懷疑流感的患者，則無需考慮癥狀開始時間，延遲性抗病毒治療盡管沒有早期抗病毒治療效果好，但仍可以提高重癥患者的生存率。在經(jīng)驗治療基礎上，要努力明確致病的病原體，實現(xiàn)初始經(jīng)驗性治療向后續(xù)靶向性治療轉(zhuǎn)換，使用最窄譜的藥物預防抗生素耐藥的發(fā)生。當患者血液動力學穩(wěn)定、臨床癥狀改善（退熱＞72ｈ、呼吸道癥狀減輕）時，應考慮抗生素降階梯至口服治療，此時，應慎重考慮抗生素的生物利用度。β－內(nèi)酰胺類藥物的生物利用度很差，氟喹諾酮類生物利用度高、半衰期長，莫西沙星注射液（１次／ｄ）能提高患者依從性，且對于老年患者及肝腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。
4．2 免疫調(diào)節(jié)治療 有研究指出，重癥肺炎的治療忌單純抗感染，在重癥肺炎臨床治療過程中，不僅要強調(diào)對致病微生物的控制殺滅，也要注意調(diào)節(jié)患者免疫狀態(tài)。研究證實，糖皮質(zhì)激素治療可明顯降低行機械通氣的 SCAP 患者全身及肺部炎癥反應。研究表明，SCAP 伴隨膿毒癥及腎上腺功能不全的患者，輔以小劑量的氫化可的松治療，能減少重癥肺炎的死亡率和縮短住院時間。但由于研究樣本較小，目前糖皮質(zhì)激素治療能否改善 SCAP 患者生存率仍有爭議，IDSA／ATS 指南推薦重癥患者全身使用糖皮質(zhì)激素治療，而 ERS／ESCMID 指南不建議使用。
4．3 器官功能支持治療 SCAP 患者可并發(fā)呼吸衰竭或心力衰竭，主要表現(xiàn)為體內(nèi)二氧化碳潴留及嚴重的低氧血癥，通常需要呼吸支持治療，糾正缺氧和酸中毒，改善肺氧合，防治心、腦、腎功能損害。 對于合并腎衰竭的 SCAP 患者，可采用連續(xù)性腎臟替代治療，清除內(nèi)毒素、細胞因子和炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，重建機體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，改善呼吸功能。 此外，依據(jù)患者特征，給予循環(huán)支持治療、營養(yǎng)支持、血液凈化治療、控制血糖、預防靜脈血栓及預防應激性潰瘍等措施也很重要。
5 小結
SCAP 病情進展迅速，病死率高，需入住 ICU治療，因此，在急診中應早期識別。 依據(jù)國際各評分系統(tǒng)并輔以生物標記物檢查可有效地判斷患者的病情，選擇最佳治療的場所。流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌為最常見致病菌，非典型病原體與 MDR 菌感染不容忽視。而伴有基礎疾病的老年患者和軍團菌肺炎是 SCAP 的顯著危險因素。在借鑒國內(nèi)外指南基礎上，依據(jù)當?shù)氐闹虏【餍刑攸c，合理選擇抗生素并聯(lián)合其他有效支持治療措施，給予 SCAP 患者最及時、有效的治療策略，能夠提高 SCAP 患者的治療成功率。