2021-02-22
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【628568.com--問答社區(qū)】
人感染禽流感的防治
人感染禽流感，是由禽流感病毒引起的人類疾病。禽流感病毒，屬于甲型流感病毒，根據(jù)禽流感病毒對(duì)雞和火雞的致病性的不同，分為高、中、低/非致病性三級(jí)。由于禽流感病毒的血凝素結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，一般感染禽類，當(dāng)病毒在復(fù)制過程中發(fā)生基因重配，致使結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，獲得感染人的能力，才可能造成人感染禽流感疾病的發(fā)生。至今發(fā)現(xiàn)能直接感染人的禽流感病毒亞型有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2和H7N9亞型。其中，高致病性H5N1亞型和2013年3月在人體上首次發(fā)現(xiàn)的新禽流感H7N9亞型尤為引人關(guān)注，不僅造成了人類的傷亡，同時(shí)重創(chuàng)了家禽養(yǎng)殖業(yè)。
發(fā)現(xiàn)歷史和流行病學(xué)
1878年從瘟雞中分離得到的，1901年稱這種“雞瘟病原”為“過濾性因子”或雞瘟病毒（Fowl plague virus，F(xiàn)PV）。后來，又發(fā)現(xiàn)新城疫病毒（Newcastle disease virus，NDV）在禽中也可引起雞瘟樣疾病，即我國俗稱的“雞瘟”。為區(qū)分兩者，前者稱為真性雞瘟或歐洲雞瘟病毒，后者稱為偽雞瘟或亞洲雞瘟病毒。1955年，根據(jù)病毒顆粒核蛋白抗原特性，認(rèn)定FPV為甲型流感病毒的一員。絕大多數(shù)在禽中并不引起雞瘟，甚至呈靜默感染或健康攜帶狀態(tài)，如2013年在我國新發(fā)現(xiàn)的H7N9禽流感病毒，基本不導(dǎo)致禽間致病。
H5N1亞型于1997年在香港首次發(fā)現(xiàn)能直接感染人類。截止到2013年3月，全球共報(bào)告了人感染高致病性H5N1禽流感622例，其中死亡了371例。病例分布于15個(gè)國家，其中，我國發(fā)現(xiàn)了45例，死亡30例。大多數(shù)人感染H5N1禽流感病例為年輕人和兒童。2013年3月，我國首次發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例。到2013年5月1日，上海、安徽、江蘇、浙江、北京、河南、山東、江西、湖南、福建等10?。ㄊ校┕矆?bào)告確診病例127例，其中死亡26例 。病例以老年人居多，男性多于女性。
目前研究發(fā)現(xiàn)，人感染禽流感的傳染源為攜帶病毒的禽類。而傳播途徑仍需明確。研究認(rèn)為，人感染H5N1亞型禽流感的主要途徑是密切接觸病死禽，高危行為包括宰殺、拔毛和加工被感染禽類。少數(shù)案例中，當(dāng)兒童在散養(yǎng)家禽頻繁出現(xiàn)的區(qū)域玩耍時(shí)，暴露于家禽的糞便也被認(rèn)為是一種傳染來源。目前研究的多數(shù)證據(jù)表明存在禽－人傳播，可能存在環(huán)境（禽排泄物污染的環(huán)境）－人傳播，以及少數(shù)非持續(xù)的H5N1人間傳播。目前認(rèn)為，H7N9禽流感病人是通過直接接觸禽類或其排泄物污染的物品、環(huán)境而感染。人感染H7N9禽流感病例仍處于散發(fā)狀態(tài)，雖然出現(xiàn)了個(gè)別家庭聚集病例，但目前，未發(fā)現(xiàn)該病毒具有持續(xù)的人與人之間傳播能力。
2臨床表現(xiàn)
根據(jù)現(xiàn)有人感染H7N9和H5N1禽流感病例的調(diào)查結(jié)果認(rèn)為，潛伏期一般在7天以內(nèi)。
患者發(fā)病初期表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適，也可以出現(xiàn)流涕、鼻塞、咽痛等。部分患者肺部病變較重或病情發(fā)展迅速時(shí)，出現(xiàn)胸悶和呼吸困難等癥狀。呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早，一般在發(fā)病后1周內(nèi)即可出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間較長，部分患者在經(jīng)過治療1個(gè)月后仍有較為嚴(yán)重的咳嗽、咳痰。在疾病初期即有胸悶、氣短以及呼吸困難，常提示肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，將會(huì)迅速發(fā)展為嚴(yán)重缺氧狀態(tài)和呼吸衰竭。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。有相當(dāng)比例的重癥患者同時(shí)合并其他多個(gè)系統(tǒng)或器官的損傷或衰竭，如心肌損傷導(dǎo)致心力衰竭，個(gè)別患者也表現(xiàn)有消化道出血和應(yīng)急性潰瘍等消化系統(tǒng)癥狀，也有的重癥患者發(fā)生昏迷和意識(shí)障礙。
3檢查
大部分人感染禽流感患者的白細(xì)胞水平均低于正常值，其中，淋巴細(xì)胞水平不高甚或降低。如果血小板水平降低，需考慮有無因重癥感染導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血的情況，應(yīng)結(jié)合凝血分析、纖維蛋白原水平等結(jié)果綜合鑒別。血生化檢查多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。
影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)毛玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。
最為可靠的仍是病原學(xué)檢測(cè)。在抗病毒治療之前，有條件的醫(yī)療單位盡可能采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)（實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)）和病毒分離。
人感染禽流感患者除了禽流感病毒感染之外，往往在早期即合并或繼發(fā)細(xì)菌感染，在較長時(shí)間或較大劑量使用抗菌藥物和不適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素之后，也可合并真菌感染，因此，臨床上應(yīng)多次進(jìn)行痰培養(yǎng)、呼吸道吸取物培養(yǎng)，檢查細(xì)菌和/或真菌的類型，及其敏感或耐藥類型，以便臨床合理選擇抗生素，指導(dǎo)臨床治療。
4診斷
按照2008年5月發(fā)布的《人感染禽流感診療方案（2008版）》和2013年4月發(fā)布的《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》中的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H5N1或H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出禽流感病毒，或禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清禽流感病毒特異性抗體陽轉(zhuǎn)或呈4倍或以上升高，可作出人感染禽流感的診斷。
應(yīng)主要依靠病原學(xué)檢測(cè)與其他的不明原因肺炎進(jìn)行鑒別，如季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病。
5治療
人感染禽流感治療策略主要是在適當(dāng)隔離的條件下，給予對(duì)癥維持、抗感染、保證組織供氧、維持臟器功能等方面。
對(duì)癥維持主要包括臥床休息、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、物理或藥物降溫?？垢腥局委煱共《荆ㄈ鐘W司他韋、扎那米韋、帕拉米韋等）和抗細(xì)菌及病毒及真菌，但強(qiáng)調(diào)臨床的治療時(shí)機(jī)要“早、快、準(zhǔn)”。尤其是，抗病毒藥物在使用之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本，并應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用，對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時(shí)亦可使用。
保證組織氧合是維持重癥和危重癥病人重要器官正常功能的核心，可通過選擇鼻管、口/鼻面罩、無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣等序貫方式進(jìn)行。
具體治療方法應(yīng)當(dāng)在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以避免濫用藥物和不當(dāng)操作，造成耐藥和貽誤病情。
6預(yù)防
結(jié)合禽流感病毒的特點(diǎn)和現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，目前認(rèn)為，攜帶病毒的禽類是人感染禽流感的主要傳染源。減少和控制禽類，尤其是家禽間的禽流感病毒的傳播尤為重要。隨著我國社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，急需加快推動(dòng)傳統(tǒng)家禽養(yǎng)殖和流通向現(xiàn)代生產(chǎn)方式轉(zhuǎn)型升級(jí)，從散養(yǎng)方式向集中規(guī)?；B(yǎng)殖、宰殺處理和科學(xué)運(yùn)輸?shù)霓D(zhuǎn)變，提高家禽和家畜的養(yǎng)殖、流通生物安全水平，從而減少人群的活禽或病死禽暴露機(jī)會(huì)。同時(shí)，要持續(xù)開展健康教育，倡導(dǎo)和培養(yǎng)個(gè)人呼吸道衛(wèi)生和預(yù)防習(xí)慣，做到勤洗手、保持環(huán)境清潔、合理加工烹飪食物等。需特別加強(qiáng)人感染禽流感高危人群和醫(yī)護(hù)人員的健康教育和衛(wèi)生防護(hù)。
同時(shí)，要做好動(dòng)物和人的流感的監(jiān)測(cè)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)物感染或發(fā)病疫情，以及環(huán)境中病毒循環(huán)的狀態(tài)，盡早的采取動(dòng)物免疫、撲殺、休市等消滅傳染源、阻斷病毒禽間傳播的措施。早發(fā)現(xiàn)、早診斷禽流感病人，及時(shí)、有效、合理地實(shí)施病例隔離和診治。做好疾病的流行病調(diào)查和病毒學(xué)監(jiān)測(cè)，不斷增進(jìn)對(duì)禽流感的科學(xué)認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)聚集性病例和病毒變異，進(jìn)而采取相應(yīng)的干預(yù)和應(yīng)對(duì)措施。
在做好科學(xué)防控的同時(shí)，還要認(rèn)真開展流感大流行的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備
朱林鎮(zhèn)衛(wèi)生院
2014.01.28