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【628568.com--問(wèn)答社區(qū)】

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見(jiàn)感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷。近年來(lái)，由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問(wèn)題。最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)完成了兩項(xiàng)較大樣本的全國(guó)性CAP流行病學(xué)調(diào)查，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)外CAP診治方面的最新研究進(jìn)展，對(duì)1999年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案))進(jìn)行了適當(dāng)修改，旨在指導(dǎo)臨床建立可靠的診斷，全面評(píng)估病情，確定處理方針，改善預(yù)后，盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。

一、CAP的臨床診斷依據(jù)

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

二、CAP的病原學(xué)診斷

1.病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法：見(jiàn)表1。

2.痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：痰是最方便且無(wú)創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范：(1)采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選。對(duì)于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽(yáng)性率可能更高。(2)送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。(3)實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，或二者比例<1:2.5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)４區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。

3.血清學(xué)標(biāo)本的采集：采集間隔2～4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。

4.檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷：(1)確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標(biāo)本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU/ml（+）；③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時(shí)肺炎支原體抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))≥1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗(yàn))≥1:32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1:128；⑤嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)(酶聯(lián)免疫測(cè)定法)陽(yáng)性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)(免疫層析法)陽(yáng)性(兒童除外)。(2)有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(≥+++)；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③３d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗體滴度≥1:16(微量免疫熒光法)；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體≥1:1024。(3)無(wú)意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(＜+++)生長(zhǎng)；③不符合(1)、(2)中的任何1項(xiàng)。

表1 社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法

注：BALF：支氣管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：結(jié)核茵素純蛋白衍化物；PCR：聚合酶鏈反應(yīng)；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法；EIA：酶免疫測(cè)定法；KOH；氫氧化鉀；HE：蘇木精-伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；MIF：微量免疫熒光試驗(yàn)；LA：乳膠凝集試驗(yàn)。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中的微生物形態(tài)一致時(shí)，痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測(cè)是診斷I型嗜肺軍團(tuán)菌感染最迅速有效的方法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；+：陽(yáng)性；-：陰性

5.病原學(xué)診斷方法的選擇：(1)門(mén)診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。(2)住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。(3)侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無(wú)效時(shí)；②懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)；③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)；④需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。

三、CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)

1.住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療；(1)年齡≥65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：1）慢性阻塞性肺疾?。?）糖尿??；3）慢性心、腎功能不全；4）惡性實(shí)體腫瘤或血液病；5）獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近１年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后；11）慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；12）長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥30次/min；②脈搏≥120次/min；③動(dòng)脈收縮壓<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識(shí)障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L；②呼吸空氣時(shí)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mm Hg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%；⑤血漿白蛋白<25g/L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)、血小板減少； ⑦X線胸片顯示病變累及１個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。

2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：(1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。

四、CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議

1.易感染某些特定病原體的危險(xiǎn)因素：如果患者合并某些危險(xiǎn)因素(表2)或存在某些合并癥(表3)，將有感染某種特定病原體的可能，治療時(shí)應(yīng)予考慮。

2.CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議：我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。

幾點(diǎn)說(shuō)明和注意事項(xiàng)：(1)對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。(2)我國(guó)成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬(wàn)U靜脈滴注，1次/4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬(wàn)古霉素。(3)我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效。(4)支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。(6)對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。(7)對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后４h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。(8)抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10～14d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10～21d。(9)重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。

表2 增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素

表3 某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體

表4 不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議

五、CAP初始治療后評(píng)價(jià)、處理與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握

1.初始治療后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。

2.初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。(4)CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。

3.出院標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外)：(1)體溫正常超過(guò)24h。(2)平靜時(shí)心率≤100次/min，(3)平靜時(shí)呼吸≤24次/min，(4)收縮壓≥90mmHg，(5)不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。(6)可以接受口服藥物治療，無(wú)精神障礙等情況。

六、預(yù)防

戒煙、避免酗酒有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生。預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和(或)流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機(jī)會(huì)。目前應(yīng)用的多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗是從多種血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效預(yù)防85%～90%的侵襲性肺炎鏈球菌的感染。建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員：體弱的兒童和成年人；60歲以上老年人；反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染(包括鼻竇炎、中耳炎)的兒童和成年人；具有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎(chǔ)疾病者；糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細(xì)胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系統(tǒng)功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治療者；長(zhǎng)期居住在養(yǎng)老院或其他護(hù)理機(jī)構(gòu)者。滅活流感疫苗的接種范圍較肺炎鏈球菌疫苗廣泛一些，建議接種的人員包括：60歲以上老年人；慢性病患者及體弱多病者；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員，特別是臨床一線工作人員；小學(xué)生和幼兒園兒童；養(yǎng)老院、老年人護(hù)理中心、托幼機(jī)構(gòu)的工作人員；服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員，特別是出租汽車司機(jī)，民航、鐵路、公路交通的司乘人員，商業(yè)及旅游服務(wù)的從業(yè)人員等；經(jīng)常出差或到國(guó)內(nèi)外旅行的人員。

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