2021-02-22
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【628568.com--問答社區(qū)】
社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且隨著時間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。最近，中華醫(yī)學會呼吸病學分會完成了兩項較大樣本的全國性CAP流行病學調查，在此基礎上，結合國外CAP診治方面的最新研究進展，對1999年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案))進行了適當修改，旨在指導臨床建立可靠的診斷，全面評估病情，確定處理方針，改善預后，盡量避免不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療，減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。
一、CAP的臨床診斷依據(jù)
1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。
2.發(fā)熱。
3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。
4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。
5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。
以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。
二、CAP的病原學診斷
1.病原體檢測標本和方法：見表1。
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表1??社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測標本和方法
注：BALF：支氣管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：結核茵素純蛋白衍化物；PCR：聚合酶鏈反應；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法；EIA：酶免疫測定法；KOH；氫氧化鉀；HE：蘇木精-伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補體結合試驗；MIF：微量免疫熒光試驗；LA：乳膠凝集試驗。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗。當痰培養(yǎng)分離的細菌與大多數(shù)痰涂片白細胞中的微生物形態(tài)一致時，痰培養(yǎng)的結果將更可靠。尿抗原檢測是診斷I型嗜肺軍團菌感染最迅速有效的方法，常應用EIA法或免疫層析法；+：陽性；-：陰性
2.痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理：痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學診斷標本，但痰易被口咽部細菌污染。因此痰標本質量的好壞、送檢及時與否、實驗室質控如何將直接影響細菌的分離率和結果解釋，必須加以規(guī)范：(1)采集：盡量在抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導痰。真菌和分枝桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本進行檢查的陽性率可能更高。(2)送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標本應在24h內處理。(3)實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，多核白細胞>25個/低倍視野，或二者比例<1:2.5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標準４區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。
3.血清學標本的采集：采集間隔2～4周急性期及恢復期的雙份血清標本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。
4.檢測結果診斷意義的判斷：
(1)確定：
①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；
②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標本≥103CFU/ml（+）；
③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；
④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時肺炎支原體抗體滴度(補體結合試驗)≥1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)≥1:32，嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1:128；
⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性；
⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)；
⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外)。
(2)有意義：
①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；
②合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；
③３d內多次培養(yǎng)到相同細菌；
④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗體滴度≥1:16(微量免疫熒光法)；
⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320或間接熒光試驗IgG抗體≥1:1024。
(3)無意義：
①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；
②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(＜+++)生長；
③不符合(1)、(2)中的任何1項。
5.病原學診斷方法的選擇：(1)門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學檢查，只有當初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學檢查。(2)住院患者應同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學檢查。(3)侵襲性診斷技術僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；②懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時；④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。
三、CAP入院治療標準及病情嚴重程度的評價
1.住院治療標準：滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療；(1)年齡≥65歲。(2)存在以下基礎疾病或相關因素之一：1）慢性阻塞性肺疾?。?）糖尿?。?）慢性心、腎功能不全；4）惡性實體腫瘤或血液??；5）獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近１年內曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術后；10）器官移植術后；11）慢性酗酒或營養(yǎng)不良；12）長期應用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥30次/min；②脈搏≥120次/min；③動脈收縮壓<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)存在以下實驗室和影像學異常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細胞計數(shù)<1×109/L；②呼吸空氣時Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mm Hg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血紅蛋白<90g/L或紅細胞壓積(HCT)<30%；⑤血漿白蛋白<25g/L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少； ⑦X線胸片顯示病變累及１個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。
2.重癥肺炎診斷標準：出現(xiàn)下列征象中１項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：
(1)意識障礙。
(2)呼吸頻率≥30次/min。
(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02?<300，需行機械通氣治療。
(4)動脈收縮壓<90mmHg，
(5)并發(fā)膿毒性休克。
(6)X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%。
(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。
四、CAP感染特定病原體的危險因素與初始經(jīng)驗性抗感染治療建議
1.易感染某些特定病原體的危險因素：如果患者合并某些危險因素(表2)或存在某些合并癥(表3)，將有感染某種特定病原體的可能，治療時應予考慮。
表2??增加特定細菌感染風險的危險因素
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表3??某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體
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2.CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議：我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則性的，須結合具體情況進行選擇。
幾點說明和注意事項：(1)對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。(2)我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬U靜脈滴注，1次/4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。(3)我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應用大環(huán)內酯類，但大環(huán)內酯類對非典型致病原仍有良好療效。(4)支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素時應優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。(6)對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r，才考慮聯(lián)合應用抗病毒治療。(7)對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學進行針對性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后４h內使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。(8)抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體，療程應略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10～14d，軍團菌屬感染的療程建議為10～21d。(9)重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。
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表4??不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議
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五、CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機的掌握
1.初始治療后48～72h應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細胞恢復和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或對致病原敏感的制劑口服給藥，采用序貫治療。
2.初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結合實驗室痰培養(yǎng)結果并評價其意義，審慎調整抗感染藥物，并重復病原學檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內的病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應進一步檢查和確認，進行相應處理。(4)CAP診斷有誤時，應重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。
3.出院標準：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉，同時滿足以下6項標準時，可以出院(原有基礎疾病可影響到以下標準判斷者除外)：(1)體溫正常超過24h。(2)平靜時心率≤100次/min，(3)平靜時呼吸≤24次/min，(4)收縮壓≥90mmHg，(5)不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。(6)可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。
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六、預防
戒煙、避免酗酒有助于預防肺炎的發(fā)生。預防接種肺炎鏈球菌疫苗和(或)流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機會。目前應用的多價肺炎鏈球菌疫苗是從多種血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效預防85%～90%的侵襲性肺炎鏈球菌的感染。建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員：體弱的兒童和成年人；60歲以上老年人；反復發(fā)生上呼吸道感染(包括鼻竇炎、中耳炎)的兒童和成年人；具有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎疾病者；糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系統(tǒng)功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治療者；長期居住在養(yǎng)老院或其他護理機構者。滅活流感疫苗的接種范圍較肺炎鏈球菌疫苗廣泛一些，建議接種的人員包括：60歲以上老年人；慢性病患者及體弱多病者；醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員，特別是臨床一線工作人員；小學生和幼兒園兒童；養(yǎng)老院、老年人護理中心、托幼機構的工作人員；服務行業(yè)從業(yè)人員，特別是出租汽車司機，民航、鐵路、公路交通的司乘人員，商業(yè)及旅游服務的從業(yè)人員等；經(jīng)常出差或到國內外旅行的人員。