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【628568.com--問答社區(qū)】

護(hù)理診斷一般是針對(duì)個(gè)人，集體，家庭或者是社區(qū)對(duì)健康疾病問題反應(yīng)的判斷。一般常見的護(hù)理診斷和護(hù)理措施有很多：防止用餐前發(fā)生不愉快或者痛苦的事件，提供一個(gè)良好的就餐環(huán)境。根據(jù)病人的病因，制定相應(yīng)到護(hù)理措施以及飲食計(jì)劃等。本站為大家整理的相關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理措施大全，供大家參考選擇。

　　護(hù)理問題及護(hù)理措施大全

　　睡眠形態(tài)紊亂(睡眠紊亂)

　　【定義】

　　由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。

　　【依據(jù)】

　　主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等;(該項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫明病人個(gè)體的直接不是原因，如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。)

　　2.與焦慮或恐懼有關(guān);

　　3.與環(huán)境改變有關(guān);

　　4.與治療有關(guān);

　　5.與持續(xù)輸液有關(guān)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。

　　2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。

　　【護(hù)理措施】

　　1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：

　　⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

　?、圃诓∪怂邥r(shí)關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時(shí)使用壁燈。

　?、潜３植∈覂?nèi)溫度適宜，蓋被舒適。

　　2.盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。

　　3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表。

　　4.有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。

　　5.提供促進(jìn)睡眠的措施，如：

　　⑴睡前減少活動(dòng)量。

　?、扑氨苊夂瓤Х然驖獠杷?/p>

　?、撬盁崴菽_或洗熱水澡，可以做背部按摩。

　　⑷給予止痛措施和舒適的體位。

　　⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。

　?、手笇?dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。

　　6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時(shí)，入睡前把便器放在床旁。

　　7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)價(jià)效果。

　　8.積極實(shí)施心理治療心理護(hù)理(參考焦慮、恐懼護(hù)理措施)。

　　軀體移動(dòng)障礙

　　【定義】

　　個(gè)體獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限。

　　【依據(jù)】

　　1.不能有目的的移動(dòng)軀體;

　　2.強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與體力和耐力降低有關(guān)。

　　2.與疼痛和不是有關(guān)。

　　3.與意識(shí)障礙有關(guān)。

　　4.與癱瘓(偏癱或截癱)有關(guān)。

　　5.與骨折有關(guān)。

　　6.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定(可直接寫明與下肢牽引有關(guān))。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

　　2.病人不出現(xiàn)不活動(dòng)的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。

　　3.病人在幫助下可進(jìn)行活動(dòng)。

　　4.病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動(dòng)。

　　【護(hù)理措施】

　　1.評(píng)估病人軀體移動(dòng)障礙的程度。

　　2.提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。

　　3.指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人最大限度的完成自理活動(dòng)。

　　4.臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。

　　5.在移動(dòng)病人時(shí)保證病人安全。

　　6.預(yù)防不活動(dòng)的并發(fā)癥，如：

　?、疟３种w功能位。

　　⑵協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。

　?、菄?yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做好肢體按摩。

　?、冗m當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。

　?、晒膭?lì)臥床病人清醒時(shí)每小時(shí)做幾次深呼吸和咳嗽。

　?、什捎妙A(yù)防便秘的措施(充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動(dòng)、緩瀉劑)。

　　7.指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。

　　自理缺陷

　　【定義】

　　個(gè)體處于不能獨(dú)立完成自理活動(dòng)的狀態(tài)。

　　【依據(jù)】

　　不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與體力或耐力下降有關(guān)。

　　2.與意識(shí)障礙有關(guān)。

　　3.與癱瘓(偏癱或截癱)有關(guān)。

　　4.與骨折有關(guān)。

　　5.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。

　　6.與臥床有關(guān)。

　　7.與精神障礙有關(guān)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.病人能夠安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。

　　2.病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。

　　3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

　　4.病人能夠達(dá)到最佳的自理水平，表現(xiàn)為___。

　　【護(hù)理措施】

　　1.評(píng)估病人的自理能力。

　　2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

　　3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。

　　4.提供病人適合就餐的體位。

　　5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。

　　6.及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

　　7.鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。

　　皮膚受損(_度壓瘡)

　　【定義】

　　個(gè)體的皮膚已有損傷。

　　【依據(jù)】

　　1.表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

　　2.皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與損傷有關(guān)(外傷、燒傷、燙傷、凍傷)。

　　2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)(截癱、牽引。固定、長(zhǎng)期臥床)(如可寫為與長(zhǎng)期臥床有關(guān))。

　　3.與皮膚脆弱有關(guān)(高齡人、新生皮膚)。

　　4.與皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)(血栓病、靜脈曲張、糖尿病)。

　　5.與體液刺激有關(guān)(尿液、腸液、滲出液、汗液)(可直接寫為與漏出腸液刺激有關(guān))。

　　6.與皮膚水腫有關(guān)。

　　7.與惡液質(zhì)有關(guān)。

　　8.與放射治療有關(guān)。

　　9.與皮膚感覺障礙有關(guān)。

　　10.與瘙癢有關(guān)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。

　　2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。

　　3.破損皮膚愈合。

　　4.病人(家屬)能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)。

　　【護(hù)理措施】

　　1.評(píng)估、處理并記錄皮膚損傷情況(面積、深度、滲出、變化)。

　　2.講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：

　　⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥;

　　⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士;

　　⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動(dòng)。

　　3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：

　　⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出;

　?、埔卵潯⑷靿|保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣;

　?、侵笇?dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊;

　?、戎笇?dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃;

　?、衫夏晁[、皮膚感覺障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良者：

　?、賰?nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗;

　　②增減衣被及時(shí)、適宜;

　?、凼褂弥行苑试?，清洗時(shí)水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉;

　　④嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

　?、势つw瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓;

　?、讼虿∪思凹覍僦v解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。

　　有皮膚受損的危險(xiǎn)(有壓瘡的危險(xiǎn))

　　【定義】

　　個(gè)體處于皮膚易受損傷的危險(xiǎn)狀態(tài)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.病人(家屬)能是被可造成皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。

　　2.病人(家屬)能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。

　　3.病人不發(fā)生皮膚損傷。

　　【相關(guān)因素】與【護(hù)理措施】

　　請(qǐng)參考“皮膚受損”的相關(guān)內(nèi)容。

　　清理呼吸道低效

　　【定義】

　　個(gè)體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。

　　【依據(jù)】

　　1.痰液不易咳出甚至無法咳出。

　　2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。

　　3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與痰液粘稠有關(guān)。

　　2.與痰量多有關(guān)。

　　3.與身體虛弱或疲乏有關(guān)。

　　4.與氣管插管(氣管切開使用呼吸機(jī))有關(guān)。

　　5.與限制咳嗽有關(guān)。

　　6.與昏迷有關(guān)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.病人掌握了有效咳嗽的方法。

　　2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。

　　3.紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。

　　4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。

　　【護(hù)理措施】

　　1.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。

　　2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。

　　3.囑患者每2~4小時(shí)做幾次深呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。

　　4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。

　　5.保持病室清潔，維持室溫在18~22℃，濕度在50~60%。

　　6.對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。

　　7.有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體味引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，引流時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。

　　8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)或昏迷的病人應(yīng)及時(shí)吸痰。

　　9.對(duì)于痰液粘稠的患者：

　?、艖?yīng)保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應(yīng)在1500毫升以上。

　?、谱襻t(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。

　　疼痛

　　【定義】

　　個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺。

　　【依據(jù)】

　　病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動(dòng)受限或保護(hù)性體位。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與組織創(chuàng)傷有關(guān)。

　　2.與組織炎癥有關(guān)。

　　3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。

　　4.與體位不適有關(guān)。

　　5.與臥床過久有關(guān)。

　　6.與局部受壓有關(guān)。

　　7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。

　　8.與晚期癌癥有關(guān)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.主訴疼痛消除或減輕。

　　2.能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛。

　　【護(hù)理措施】

　　1.觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

　　2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。

　　3.調(diào)整好舒適的體位。

　　4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。

　　5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。

　　6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。

　　7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。

　　體溫升高

　　【定義】

　　機(jī)體體溫高于正常范圍。

　　【依據(jù)】

　　體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與感染有關(guān)。

　　2.與無菌性組織損傷有關(guān)。

　　3.與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。

　　4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。

　　注;某些病人體溫升高原因不明時(shí)，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致對(duì)其他功能影響的反應(yīng)，如活動(dòng)無奈力、自理(清潔、沐浴入廁)障礙確定出護(hù)理診斷名稱，“體溫升高”作為相關(guān)因素陳述。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.體溫不超過38.5℃。

　　2.病人自述舒適感增加。

　　【護(hù)理措施】

　　1.臥床休息。

　　2.定時(shí)測(cè)量并記錄體溫。

　　3.保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。

　　4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

　　5.鼓勵(lì)病人多飲水或飲料。

　　6.體溫超過38.5℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫1次。

　　7.保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。

　　8.出汗后及時(shí)更換衣物，避免影響機(jī)體散熱。

　　9.衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。

　　10.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。

　　11.高熱患者給予吸氧。

　　便秘

　　【定義】

　　個(gè)體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費(fèi)力。

　　【依據(jù)】

　　1.大便次數(shù)少。

　　2.糞便干、硬。

　　3.左下腹部可觸及包塊。

　　4.排便時(shí)費(fèi)力、疼痛。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與液體攝入不足有關(guān)。

　　2.與攝入纖維不足有關(guān)。

　　3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

　　4.與排便環(huán)境有關(guān)。

　　5.與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。

　　6.與長(zhǎng)期使用緩瀉劑有關(guān)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.主訴便秘癥狀減輕或消失。

　　2.建立定時(shí)排便習(xí)慣。

　　【護(hù)理措施】

　　1.飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠水分。

　　2.囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。

　　3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。

　　4.教會(huì)并督促病人順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。

　　5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。

　　6.督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識(shí)的抑制排便。

　　7.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣。

　　8.對(duì)直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤(rùn)滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。

　　9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時(shí)可低壓灌腸。

　　營(yíng)養(yǎng)不足

　　【定義】

　　個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要的狀態(tài)。

　　【依據(jù)】

　　1.體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。(男性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105)。

　　2.食物攝入絕對(duì)不足或相對(duì)不足收存在障礙。

　　3.三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。

　　4.血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。

　　5.吸收存在障礙。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與機(jī)體代謝率有關(guān)。(如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等)。根據(jù)個(gè)體情況可直接寫為與高熱(與感染)有關(guān)。

　　2.與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。

　　3.與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感(可具體寫為與咀嚼困難有關(guān);與吞咽困難有關(guān))。

　　4.與缺乏正確營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。

　　5.與食欲下降有關(guān)如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時(shí)

　　6.與偏食有關(guān)。

　　7.與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。

　　8.機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期(與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān))。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.能說出導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生的原因。

　　2.能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素。

　　3.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在__。

　　【護(hù)理措施】

　　1.將病人的營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估結(jié)果告訴病人及家屬。

　　2.與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因。

　　3.了解病人以往的飲食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進(jìn)食時(shí)間等。

　　4.盡量選擇適合病人口味的食物。

　　5.為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。

　　6.協(xié)助病人清潔雙手，必要時(shí)清潔口腔。

　　7.協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位

　　8.進(jìn)餐時(shí)不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中可適當(dāng)休息。

　　9.進(jìn)餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。

　　10.必要時(shí)鼓勵(lì)病人少量多餐。

　　11.根據(jù)病人所需，設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營(yíng)養(yǎng)的攝入量。

　　12.對(duì)疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時(shí)給予止疼處理。

　　13.對(duì)因惡心而厭食的患者因?yàn)槠錅?zhǔn)備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進(jìn)食前給予止吐劑。

　　14.注意監(jiān)測(cè)病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。

　　15.向病人及家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成份表。

　　有外傷的危險(xiǎn)

　　【定義】

　　個(gè)體適應(yīng)好和(或)防御能力的改變而處于一種易受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與頭暈/眩暈有關(guān)。

　　2.與疲乏、無力有關(guān)。

　　3.與意識(shí)改變有關(guān)。

　　4.與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等(與視力障礙有關(guān))。

　　5.與平衡障礙有關(guān)。

　　6.與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。

　　7.與缺乏防護(hù)知識(shí)有關(guān)。

　　8.與癲癇有關(guān)。

　　9.與精神障礙有關(guān)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.病人及家屬能描述潛在的危險(xiǎn)因素。

　　2.病人及家屬能為自己及病人采取自護(hù)和防護(hù)措施。

　　3.病人不發(fā)生意外。

　　【護(hù)理措施】

　　1.向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。

　　2.教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)。

　　3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。

　　4.保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。

　　5.協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。

　　6.病人離床活動(dòng)、上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶。

　　7.對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢(shì)，避免突然改變體位。

　　8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。

　　9.給病人加床檔、防止墜床。

　　10.給病人運(yùn)用保護(hù)性約束帶。

　　11.督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。

　　12.功能鍛煉時(shí)，行走、站立練習(xí)時(shí)間為次/日，分/次。

　　13.觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。

　　14.病人抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用牙墊，防止舌咬傷。

　　15.病人抽搐發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓病人肢體。

　　有廢用綜合征的危險(xiǎn)

　　【定義】

　　由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動(dòng)，病人處于骨骼，肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與重度營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

　　2.與無力活動(dòng)有關(guān)。

　　3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

　　4.與活動(dòng)減少有關(guān)。

　　5.與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。

　　6.與癱瘓有關(guān)。

　　7.與劇痛有關(guān)。

　　8.與限制活動(dòng)有關(guān)。

　　9.與大范圍燒傷(創(chuàng)傷、瘢痕)有關(guān)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.病人能說出廢用后果。

　　2.病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。

　　3.病人顯示主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

　　4.病人不出現(xiàn)廢用綜合征。

　　【護(hù)理措施】

　　1.評(píng)估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。2.向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。

　　3.計(jì)劃病知道病人主動(dòng)活動(dòng)。

　　4.鼓勵(lì)并實(shí)施主動(dòng)的或被動(dòng)的患肢功能鍛煉，按摩療法。

　　5.經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時(shí)注意觀察皮膚狀況。

　　6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰護(hù)理。

　　7.必要時(shí)按計(jì)劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。

　　8.經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。

　　口腔黏膜改變

　　【定義】

　　指?jìng)€(gè)體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。

　　【依據(jù)】

　　1.口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。

　　2.主訴口腔內(nèi)疼痛不適。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與機(jī)械性損傷(胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器)有關(guān)。

　　2.與禁食有關(guān)。

　　3.與感染(發(fā)燒)有關(guān)。

　　4.與唾液分泌減少有關(guān)。

　　5.與張口呼吸有關(guān)。

　　6.與化學(xué)損傷有關(guān)(服毒、刺激性藥品)。

　　7.與頭頸部放射治療有關(guān)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.病人主訴疼痛(不適)感減輕(消失)。

　　2.口腔內(nèi)潰瘍(糜爛、炎癥)愈合。

　　3.口腔黏膜/組織水腫(出血、結(jié)痂、干裂)消除。

　　4.病人(家屬)能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。

　　【護(hù)理措施】

　　1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH值的變化，需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。

　　2.給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生(根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式)。

　　3.黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。

　　4.進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。

　　5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。

　　6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。

　　有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)

　　【定義】

　　個(gè)體存在引起口腔黏膜組織受損的危險(xiǎn)因素。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.病人能積極配合口腔清潔護(hù)理。

　　2.病人能說出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。

　　3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)。

　　【護(hù)理措施】

　　1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險(xiǎn)因素。

　　2.具體介紹消除危險(xiǎn)因素的有效措施。

　　注：其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護(hù)理措施。

　　活動(dòng)無耐力

　　【定義】

　　個(gè)體無足夠的能量耐受或完成日常活動(dòng)。

　　【依據(jù)】

　　1.自訴疲乏或軟弱無力。

　　2.活動(dòng)后有異常的心率或血壓反應(yīng);用力后不適或呼吸困難。

　　3.心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。

　　2.與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。

　　3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

　　4.與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

　　5.與過度肥胖有關(guān)。

　　6.與身體虛弱有關(guān)。

　　注：在陳述該護(hù)理診斷時(shí)，第1.2兩種因素需具體化，例如：活動(dòng)無耐力：與貧血有關(guān)(活動(dòng)無耐力：與重度感染有關(guān))。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　活動(dòng)耐力提高。

　　【護(hù)理措施】

　　1.評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度：目前活動(dòng)和休息方式。

　　2.合理安排活動(dòng)計(jì)劃。

　　3.監(jiān)測(cè)患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)：

　?、艤y(cè)量休息時(shí)脈搏。

　　⑵在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測(cè)量脈搏。

　　⑶活動(dòng)后3分鐘測(cè)脈搏。

　?、雀嬖V患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)務(wù)人員：

　　活動(dòng)中脈搏減慢：脈率>112次/分鐘，脈搏不規(guī)律;

　　活動(dòng)3分鐘后脈率比休息時(shí)脈率快6次以上：呼吸困難;胸痛;心悸;感到活動(dòng)后疲勞。

　　語言溝通障礙

　　【定義】

　　個(gè)體不能與他人進(jìn)行正常的言語交流。

　　【依據(jù)】

　　1.說話或發(fā)音困難。

　　2.嚴(yán)重口吃。

　　3.聽力下降或喪失。

　　4.不會(huì)使用、不理解通用語言。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與腦部疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。

　　2.與治療性失音有關(guān)，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)、喉全切等。

　　3.與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。

　　4.與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。

　　5.與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。

　　6.與聽力障礙有關(guān)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　建立一種有效的交流方式。

　　【護(hù)理措施】

　　1.評(píng)估語言溝通障礙的程度。

　　2.確認(rèn)可以使用的交流方式：

　?、艑?duì)于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進(jìn)行交流。

　?、茖?duì)于有精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。

　　焦慮

　　【定義】

　　病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。

　　【依據(jù)】

　　1.情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過敏，缺乏自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動(dòng)易怒，哭泣，退縮，缺乏動(dòng)機(jī)，自責(zé)或譴責(zé)他人等。

　　2.認(rèn)知方面：可表現(xiàn)為健忘，沉思，注意力不集中，對(duì)周圍不注意，思維中斷或不愿意面對(duì)現(xiàn)實(shí)等。

　　3.生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓升高,面色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運(yùn)動(dòng)方面可出現(xiàn)顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現(xiàn)。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。

　　2.與手術(shù)/檢查有關(guān)。

　　3.與診斷不明(預(yù)后不清)有關(guān)。

　　4.與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。

　　5.與已經(jīng)預(yù)感到將要失去親人(離婚)有關(guān)。

　　6.與擔(dān)心社會(huì)地位改變(擔(dān)心事業(yè)受到影響)有關(guān)。

　　7.與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。

　　8.與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。

　　注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應(yīng)生活。中度以上的焦慮方能對(duì)人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理幫助。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.能說出應(yīng)對(duì)焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。

　　2.能運(yùn)用應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法。

　　3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。

　　【護(hù)理措施】

　　1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對(duì)其焦慮程度作出評(píng)價(jià)。

　　2.理解病人，耐心傾聽病人的訴說。

　　3.允許病人來回踱步或哭泣。

　　4.當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時(shí)，除過激行為外，不應(yīng)加以限制。

　　5.對(duì)病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。

　　6.創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。

　　7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。

　　8.向病人蜿蜒說明焦慮對(duì)身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。

　　9.幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。

　　10.幫助病人總結(jié)以往對(duì)付挫折的經(jīng)驗(yàn)，探討正確的應(yīng)對(duì)方式。

　　11.對(duì)病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。

　　恐懼

　　【定義】

　　使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。

　　【依據(jù)】

　　1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。

　　2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。

　　3.活動(dòng)能力減退、沖動(dòng)性行為和疑問增多。

　　4.軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動(dòng)、記憶力減退、失眠多夢(mèng)、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動(dòng)減退、厭食等。

　　【相關(guān)因素】

　　1.病人能說出引起恐懼的原因。

　　2.病人能正確采用對(duì)待恐懼的有關(guān)知識(shí)和方法。

　　3.病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。

　　【護(hù)理措施】

　　1.對(duì)病人的恐懼表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。

　　2.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。

　　3.充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。

　　4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人

　　5.家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取?/p>

　　6.兒童患者可請(qǐng)父母適當(dāng)陪伴。

　　7.根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵(lì)病人參加一些可以增加舒適和松弛的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松弛術(shù)、瑜珈術(shù)等。

　　8.鼓勵(lì)病人參加文化活動(dòng)，讀書報(bào)、聽音樂、看電視及棋類活動(dòng)。

　　9.對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。

　　注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸動(dòng)物、黑暗等，當(dāng)威脅不存在時(shí)，恐懼也就消失了;而焦慮則是對(duì)一個(gè)人的信念和保障的威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感?？謶趾徒箲]能長(zhǎng)生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動(dòng)增加，而恐懼是胃腸活動(dòng)減退。從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，，可采取逃避或進(jìn)攻開獎(jiǎng)的威脅的危險(xiǎn)性;但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感，和對(duì)情景的模糊感，并且不容易躲避和主動(dòng)出擊。

　　潛在并發(fā)癥(Potential Complication，簡(jiǎn)稱PC)

　　【定義】

　　是護(hù)理人員無法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過檢測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。

　　【各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥】

　　1.心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：

　　心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出血、栓塞、高血壓危象。

　　2.呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

　　呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。

　　3.消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

　　消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質(zhì)紊亂。

　　4.神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

　　顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。

　　5.泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

　　急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出血/再出血。

　　6.生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

　　產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產(chǎn)褥感染。

　　7.血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

　　出血、感染、貧血。

　　8.肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

　　病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙。

　　9.內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

　　甲亢危象、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低鈣血染、過敏反應(yīng)。

　　10.藥物治療常見并發(fā)癥：

　　抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。

　　注：此合作性問題的陳述方式可以寫明相關(guān)因素，如出血與抗凝治療有關(guān)。

　　11.與手術(shù)有關(guān)的常見并發(fā)癥：

　　切口裂開、切口感染、肺不張、失血/術(shù)后休克。

　　【舉例說明】

　　一、潛在并發(fā)癥：心律失常

　　【護(hù)理措施】

　　1.采取檢測(cè)措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律;心悸、胸痛、暈厥;低血壓。

　　2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別常見心律失常的心電圖。

　　3.準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀。

　　4.嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。

　　5.必要時(shí)給予氧氣吸入。

　　6.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及氧飽和度的情況。

　　7.監(jiān)測(cè)心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的情況。

　　二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血

　　【護(hù)理措施】

　　1.嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生(變化)，并記錄其量與性質(zhì)。監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測(cè)量一次。

　　2.絕對(duì)臥床休息，減少和消除外界不良刺激。

　　3.合理飲食：

　　⑴對(duì)少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。

　　⑵指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。

　　4.患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)安慰和關(guān)心病人，讓其安靜。

　　5.維持靜脈通道通暢。

　　6.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?/p>

　　7.給予患者舒適體位。

　　8.準(zhǔn)備好一切急救藥物。

　　三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征

　　【護(hù)理措施】

　　1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)及24小時(shí)出入量。2.每日監(jiān)測(cè)體重，檢測(cè)水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。

　　3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。

　　4.根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。

　　5.在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食。

　　6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。

　　7.監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。

　　8.注意有無陰道流血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。

　　9.按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。

　　10.根據(jù)病人興趣，鼓勵(lì)病人增加松弛的活動(dòng)，如聽音樂、看電視、讀書報(bào)等。

　　四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

　　【護(hù)理措施】

　　1.給藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確。

　　2.應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測(cè)心率、心律，當(dāng)HR<60次/分，禁止給藥。

　　3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。

　　4.監(jiān)測(cè)血鉀、血藥濃度。

　　5.避免與鈣同時(shí)應(yīng)用(可引起洋地黃中毒的因素)。

　　6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱;心肌嚴(yán)重?fù)p傷;低鉀低鎂;缺氧(這些情況下機(jī)體對(duì)洋地黃耐受性低。易中毒)。

　　7.如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。

　　8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。

　　有感染的危險(xiǎn)

　　【定義】

　　個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與皮膚破損有關(guān)。

　　2.與靜脈留置有關(guān)。

　　3.與分泌物排出不暢有關(guān)。

　　4.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

　　5.與留置導(dǎo)尿有關(guān)。

　　注：“有感染的危險(xiǎn)”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險(xiǎn)”屬于護(hù)理診斷，其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過采取積極的護(hù)理措施，可預(yù)防感染發(fā)生。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.病人能復(fù)述感染的危險(xiǎn)因素。

　　2.病人無感染發(fā)生。

　　【護(hù)理措施】

　　1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

　　2.嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。

　　3.按需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。

　　4.限制探視人數(shù)。

　　5.鼓勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。

　　6.檢測(cè)體溫每四小時(shí)1次。

　　7.加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理。

　　8.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。

　　9.按醫(yī)囑使用抗生素。

　　護(hù)理問題及護(hù)理措施大全

　　護(hù)理問題

　　氣體交換受損:與呼吸衰竭有關(guān)。

　　低效性呼吸態(tài):與呼吸急促窘迫有關(guān)。

　　語言溝通障礙:與顱內(nèi)壓增高致意識(shí)改變及知使用呼吸機(jī)有關(guān)。

　　有感染的危險(xiǎn):與高熱有關(guān)。

　　有心力衰竭的危險(xiǎn):與心率過速有關(guān)。

　　活動(dòng)無耐力

　　營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量。

　　護(hù)理措施

　　1，給氧 迅速糾正低氧血癥，遵醫(yī)囑給予高濃度〉50%，高流量4--6L/min正壓給氧。使血氧分壓維持在正道常范圍里。

　　遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑如尼可剎米靜脈滴注，并觀察不良反應(yīng)，若出現(xiàn)血壓升高，惡心嘔吐，煩躁不安肌肉震顫，說明藥物用量過大，滴注過快，應(yīng)緩慢滴注，防止藥物過量。

　　降低顱內(nèi)壓 遵醫(yī)囑使用降顱內(nèi)壓藥物，如甘露醇等，注意藥物用量。

　　防止感染 每天進(jìn)行口腔護(hù)理專，防止感染，必要時(shí)給予人工氣道吸痰，注意無菌操作。每天進(jìn)行氣道濕化，或者進(jìn)行霧化吸入，防止氣道干燥發(fā)生感染。遵屬醫(yī)囑給予高效抗生素，及時(shí)控制感染。

　　遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，防止心力衰竭。

　　給予鼻飼提供營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抗病能力。

　　護(hù)理問題及護(hù)理措施大全

　　主要護(hù)理診斷及措施：

　　1、氣體交換受損：與咳嗽、咯血有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)置患者于半臥位或抬高床頭，安靜休息，減少氧的消耗。

　　(2)給氧根據(jù)缺氧程度決定氧流量及供氧。

　　(3)按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換，并觀察藥物療效。

　　2、清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關(guān)。

　　(1)保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋膭?lì)患者多飲水，防止痰液黏稠不易咳出。

　　(2)幫助患者翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內(nèi)合掌成空心狀，由下向上，由外向內(nèi)地輕叩背部，以利分泌物排出。也可進(jìn)行體位引流。

　　(3)給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時(shí)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。

　　3、體溫過高：與免疫力低下及肺部感染有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，每天兩次紫外線消毒。臥床休息、限制活動(dòng)量、減少機(jī)體消耗。

　　(2)高熱期間給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不低于3000ml。

　　(3)密切觀察體溫的變化，體溫高達(dá)39.0 oC時(shí)，，給予冰塊物理降溫，降溫時(shí)注意保暖、防虛脫、保持皮膚清潔干燥、及時(shí)更衣、更換床單被套等。

　　(4)遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，合理安排抗生素輸注順序，保證一定的血藥濃度。

　　(5)使用升白細(xì)胞藥物時(shí)應(yīng)將藥物4℃冰箱保存，抽取劑量準(zhǔn)確，防止藥液浪費(fèi)，使用后應(yīng)注意定期觀察血象的變化。

　　4、有出血加重的危險(xiǎn)：與血小板降低有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)經(jīng)常檢查皮膚、粘膜有無出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)、瘀斑，注意觀察有無鼻出血、血尿及大便顏色的變化。

　　(2)抽血時(shí)，止血帶禁忌繃扎太久，以免引起皮膚粘膜出血點(diǎn)的出現(xiàn)。

　　(3)避免外傷，各種處置及操作時(shí)動(dòng)作輕柔，禁用熱敷和乙醇擦浴，避免肌注，減少靜脈穿刺。

　　(4)飲食質(zhì)地柔軟，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、給予口腔護(hù)理，避免刺激、摩擦皮膚、衣著松軟、毛巾柔軟，保持鼻腔濕潤(rùn)，防干燥出血。

　　5、舒適度改變：與胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)咯血后及時(shí)漱口，囑患者勿將血液咽下。

　　(2)胸悶氣喘時(shí)給予低流量氧氣吸入3-5L/分，必要時(shí)可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐臥位，指導(dǎo)家屬為患者進(jìn)行背部叩擊，加速痰液的排出。遵醫(yī)囑正確及時(shí)為患者霧化及吸痰。

　　(3)細(xì)心傾聽患者述說不舒適的原因，幫助患者分析問題，減輕痛苦。

　　6、活動(dòng)無耐力：與長(zhǎng)期臥床、貧血、發(fā)熱有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，下床活動(dòng)一定要有人攙扶，防止體位性低血壓。

　　(2)創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)食環(huán)境，保證食物的色、香、味，以增進(jìn)病人的食欲。對(duì)病人及家屬講解保持充足攝入量的重要性，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡

　　易消化的飲食，

　　(3)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用。

　　7、電解質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期納差，發(fā)熱出汗過多及使用兩性霉素B有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)定期化驗(yàn)?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)達(dá)秀等，或者緩慢靜脈泵入氯化鉀溶液。

　　(2)定時(shí)記錄尿液的量及顏色，見尿補(bǔ)鉀。

　　8、導(dǎo)管相關(guān)性感染

　　護(hù)理措施：

　　(1)患者血小板較低的情況下，定時(shí)用生理鹽水對(duì)患者CVC導(dǎo)管進(jìn)行沖管。

　　(2)嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染現(xiàn)象，有無膿性分泌物，若觀察穿刺部位有滲血或患者出汗較多敷料潮濕發(fā)生卷邊、脫開等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷貼，保持局部皮膚干燥，減少感染的發(fā)生。

　　(3)每次更換敷貼時(shí)應(yīng)徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴(yán)格消毒皮膚，按常規(guī)用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚6-10cm，無菌敷料覆蓋。

　　(4)若有導(dǎo)管堵塞時(shí)，可用生理鹽水反復(fù)脈沖式注射直至完全通暢，必要時(shí)可采用尿激酶溶栓處理。

　　9、睡眠形態(tài)紊亂：與肺部感染引起的胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)建立良好的休息環(huán)境，及時(shí)熄燈，避免噪音(不要超過30分貝)，為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。

　　(2)夜間查房時(shí)，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。

　　(3)減少探視，限制陪護(hù)，及時(shí)清除無關(guān)人員，督促患者早點(diǎn)入睡。

　　(4)積極治療肺部感染。

　　10、皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床生活無法自理有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。

　　(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

　　(3)胸悶、氣喘時(shí)給予吸氧，端坐臥位，遵醫(yī)囑強(qiáng)心、利尿等治療。

　　(4)定時(shí)檢查身體各處受壓部位(尤其是坐骨結(jié)節(jié))的皮膚是否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆蓋，臀部墊以軟枕，防止繼續(xù)受壓。

　　(5)建立壓瘡評(píng)估單，定期進(jìn)行壓瘡評(píng)估，并采取相關(guān)措施，防止壓瘡的進(jìn)一步發(fā)生。

　　11、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期發(fā)熱消耗增加有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)爭(zhēng)取每天測(cè)量體重，遵醫(yī)囑定期檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等水平，以了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

　　(2)鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備可口的食物，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師共同制定飲食計(jì)劃。

　　(3)遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

　　(4)為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境中的不良刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺。

　　(5)患者如果出現(xiàn)口腔炎或口腔疼痛時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者勿食過硬過熱的食物，避免刺激性強(qiáng)的調(diào)味品或飲料。

　　12、知識(shí)缺乏：病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解

　　護(hù)理措施：

　　(1)關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度(

　　(2)采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

　　(3)創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、和諧信任的氛圍，認(rèn)真傾聽患者的述說，并認(rèn)真解答，鼓勵(lì)患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識(shí)。

　　(4)請(qǐng)患有相同疾病且恢復(fù)良好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　13、口腔黏膜受損：：與機(jī)體抵抗力降低有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1) 保持口腔清潔，三餐后及臨睡前漱口。

　　(2) 囑病人不要進(jìn)過熱食物，勿進(jìn)對(duì)口腔黏膜有刺激的食物。

　　(3) 進(jìn)軟食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、給予口腔護(hù)理。

　　14、排尿異常：與血容量不足，腎血管損傷有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1) 定期檢查腎功電解質(zhì)。

　　(2) 定時(shí)記錄尿液的量及顏色，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。

　　(3) 遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉靜脈滴注及利尿藥物應(yīng)用。

　　15、心輸出量減少：與體液過多，電解質(zhì)紊亂有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)必要時(shí)吸氧，限制活動(dòng)，減少耗氧量。

　　(2)適當(dāng)限制液體入量。

　　(3)遵醫(yī)囑給藥，糾正電解質(zhì)紊亂。

　　(4)遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應(yīng)。

　　16、預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)安慰和鼓勵(lì)病人，與病人談心，了解其心理變化。

　　(2)向病人講述有關(guān)疾病方面的知識(shí)

　　(3)指導(dǎo)病人按時(shí)用藥，并注意觀察藥物不良反應(yīng)，使病人產(chǎn)生安全感，信賴感，以達(dá)到最佳心理狀態(tài)。

　　17、自尊紊亂：與患者長(zhǎng)期臥床，身體功能喪失有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)與病人多談心，找出自尊紊亂的原因。與病人共同探討減少這些顧慮的方法。

　　(2)鼓勵(lì)病人正確面對(duì)疾病，消除悲觀情緒，積極配合治療。

　　(3)安排同類病人之間進(jìn)行交流，共同承擔(dān)對(duì)疾病的感受。

　　(4)幫助病人爭(zhēng)取家庭與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持。

　　18、焦慮：與治療費(fèi)用高、預(yù)后不清楚及新農(nóng)合報(bào)銷事項(xiàng)不了解

　　護(hù)理措施：

　　(1)向患者及家屬講解白血病相關(guān)知識(shí)及配合事項(xiàng)，鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予解答;

　　(2)關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對(duì)疾病、生活的顧慮。

　　(3)學(xué)會(huì)采用量表對(duì)患者進(jìn)行焦慮或抑郁的評(píng)估。

　　(4)講解M2目前治療預(yù)后新進(jìn)展，鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予解答。

　　(5)講解新農(nóng)合報(bào)銷政策，并提供幫助。

　　19,、化療藥物的不良反應(yīng)

　　護(hù)理措施：

　　(1)選擇合適進(jìn)餐時(shí)間，可少食多餐，減輕胃腸道反應(yīng)。

　　(2)避免在化療前后兩小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，當(dāng)出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予止吐堿化尿液等藥物，減慢化療藥物的滴速。

　　(3)定期監(jiān)測(cè)生化、肝、腎功能，多飲水，多排尿，1-2L/d。

　　20、潛在并發(fā)癥：有加重出血的危險(xiǎn)，與血小板減低有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血。結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做出正確判斷，防止自發(fā)性出血(顱內(nèi))，高熱可增加病人出血的危險(xiǎn)。

　　(2)一般護(hù)理：①減少活動(dòng)。血小板﹤20×109/L，須絕對(duì)臥床休息，②協(xié)助做好各種生活護(hù)理，勤剪指甲等。③各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔。減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過緊和時(shí)間過長(zhǎng)，拔針后適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。④皮下注射及采血后局部按壓時(shí)間要長(zhǎng)，有硬結(jié)、淤血可用喜療妥局部涂敷每日2-3次。⑤防止鼻出血，室內(nèi)空氣濕潤(rùn)，避免用手捂鼻。少量出血時(shí)可用1%腎腺填塞，并局部冷敷。⑥防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質(zhì)硬食物。⑦顱內(nèi)出血的預(yù)防：病人突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內(nèi)出血，預(yù)防性輸注血小板，一旦發(fā)生，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并做好相關(guān)急救工作。⑧給予患者流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結(jié)引起出血不止，必要時(shí)給予開塞露灌腸。

　　21、潛在并發(fā)癥：有窒息的危險(xiǎn)，與咯血有關(guān)

　　護(hù)理措施：

　　(1)心理安慰

　　(2)安靜休息宜臥床休息，保持安靜。

　　(3)藥物應(yīng)用

　　止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5～10U加入10%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素10～0U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應(yīng)。

　　鎮(zhèn)靜劑：對(duì)煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～10mg肌注。，禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。

　　鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時(shí)用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。

　　(4)飲食大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

　　(5)窒息的預(yù)防及搶救配合應(yīng)向病人說明咯血時(shí)不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息。準(zhǔn)備好搶救用品。密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出;或迅速用負(fù)壓機(jī)械吸引，以清除呼吸道內(nèi)積血，必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。同時(shí)仍需密切觀察病情變化，警惕再窒息的可能。

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