2023-05-15
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【628568.com--作文大全】
一、開放課堂在應試教育的禁錮下，學生的生活范圍只是校園小天地再加家庭鴿子籠，生活程式只是圍繞讀書這個中心環(huán)節(jié)的機械式動作，而生活內容則局限于課堂內外的無休止訓練。 這種緊張而單調的生活節(jié)奏，使學生全然喪失了一種從容不迫的心態(tài)去擴展生活的外延，去品味生活的內涵。 這樣，學生的作文只能是隔靴搔癢，閉門造車。 為克服這種弊端，教師首先要放開眼光，給學生足夠的時間和空間，嚴格控制課堂講解時間，控制作業(yè)量，給學生松綁。 為開拓學生視野，筆者專門在每周5節(jié)的語文課中設立一節(jié)閱讀課，推薦學生看《小小說選刊》《散文》《科幻世界》《雜文選刊》《故事大王》等。 同時，指導學生閱讀和摘記的方法。 我還拿出自己訂閱的報刊和他們互借，拿出自己的摘記本讓他們傳閱，使班級里借書、看書、摘記蔚然成風。 在假期，筆者布置學生看名著，寫讀后感，既開拓了閱讀領域，又提高了文學素養(yǎng)。 當然，社會才是真正的大課堂。 結合學校的社會服務課，我積極引導學生為自己、為他人、為社會服務。 比如勤做家務、為群眾寫春聯(lián)、用擦皮鞋的錢和貧困孩子結對子等。 這樣，既體察了小日子的質樸，又感應了大時代的脈動；既拓展了生活視野，又豐富了人生經(jīng)歷；既積累了素材，省去捉襟見肘之窘，又凈化了心靈，陶冶了情操。 二、開放過程開放過程就是要把作文的主動權交給學生，使其獲得無拘無束的自主體驗，放飛寫作靈感，解放個性，做寫作的自由人。 在過程的開放中，我主要抓住兩個方面進行。 其一，用周記訓練快速提煉生活，指導學生寫好友情、同學情、師生情、親情以及對某事物的一點小看法等。 如《父母的愛情》《老師的煩惱》《南瓜組長》《我有新媽媽了……》《大廚爸爸》《我看韓寒熱》等，或情真意切，或妙趣橫生，或見解獨特，都是緣于周記給了學生新鮮的空氣、廣袤的空間。 批閱時，我總是重在與學生情感的交流，是師長，似朋友，如切如磋。 有時，為了得到我長長的留言，他們甚至暗暗搞起了競爭。 周記，使學生拋棄條條框框，寫己所想，樂在其中。 其二，通過作文培養(yǎng)反復推敲的習慣。 作文，一般要和單元要求相一致，故重在培養(yǎng)審題、立意及修改的習慣。 清代戲劇家李漁認為凡作傳奇，當開筆之初，以至脫稿之后，隔日一刪，愈月一改，始能淘沙得金，無瑕瑜互見之失矣。 因此，我指導學生用冷卻法修改作文，要求一鼓作氣寫好初稿，再留紿他們較長時間進行回顧修改。 一篇作文，從開始構思到成文上交，往往要經(jīng)歷十余天時間。 期間，我將修改作為重點作業(yè)布置。 批閱時，先檢查修改稿，將其和作文結合打分。 此外，每個單元的作文訓練都有參考題目，我總是鼓勵學生另取題目，鼓勵他們將一般記敘文寫成小小說、散文。 這樣，能讓學生穩(wěn)中求活，并在自我修改中不斷提高。 三、開放評議評議包括作文打分和講評。 有的教師對學生作文的要求比較苛刻，常常自覺不自覺地以小作家的標準去要求學生。 有的學生，寫了五六年的作文，卻從來沒有一次得過80分以上，難免心灰意冷。 我打分喜歡高高在上，基本分為85分，比較好就得90分，高的可達95分甚至滿分。 同時，對學生不再一視同仁，對基礎差一些的，降低標準，鼓勵，鼓勵，再鼓勵。 如果寫歪了，就干脆不打分。 至于評語，避免俗套，追求個性，不求面面俱到，只求一針見血，飽含期望。 我發(fā)現(xiàn)，每次發(fā)作文，學生都非常激動。 他們不單關注分數(shù)，更關注老師的看法。 再說講評，我主張寫前不過分強調章法，寫后則要博采眾長。 每周，我還會安排1節(jié)課用來交流周記、講評作文。 交流時，讓學生勇敢地上講臺朗讀自己的作品。 講評時，既指出優(yōu)點，也指出不足；有面上的總結，更有點上的突破。 同時，我結合下水作文1997年出版的《王秋珍下水作文集》中的老作文或新寫的作文以及當初構思、選材的經(jīng)過進行指點。 其間，更多的是調動學生的積極性，讓他們仁者見仁，智者見智。 這樣的開放性評議，不僅輸出知識信息，還輸出情感信息，在講評過程中，形成師生、生生互動，使師生情感更加融洽，同學關系更加和諧。 在相互表揚中，獲得作文的自信；在取長補短中，促進競爭。 四、開放園地心理學研究告訴我們人的任何活動都有一種企求達到成功的愿望。 但倘若每次作文，發(fā)表的總是同樣的幾位學生，就會使其他學生自慚形穢，喪失信心，使這幾位穩(wěn)坐釣魚臺的學生驕傲自矜，缺乏積極的競爭意識；我的要求是，要讓每位學生都品嘗成功的美酒，又讓他們不滿足自我，不斷跨越新的高度。 有人認為，要讓不同層次的學生都能發(fā)表作文簡直難于上青天。 其實，也不難。 這里也有個層次問題。 第一層次是作文展讀會和班級墻報。 每周一節(jié)的作文周記展讀會，要兼顧不同層次的學生，只要有閃光點，哪怕是一段，也不妨采用。 每次發(fā)表十余篇，一個學期已是一個不小的數(shù)字。 在此基礎上，選擇作文編出班級墻報，使文字可見可觸，更利于激發(fā)學生的積極性。 對于基礎特別差的學生，選擇特別精彩的一句在班級凡人佳句欄內發(fā)表也未嘗不可。 第二層次是校園之聲。 校園之聲作為學校廣播站，能讓學生的作文從班級走向學校。 由于班上輪流開展了三分鐘演講，我就選擇優(yōu)秀的講演稿推薦給校園之聲，同時也推薦一些周記中的小論文，這樣，能使學生輕松而愉快地發(fā)表作文。 第三層次是班刊。 出版班刊《金秋》可謂是我的作文教學特色之一。 迄今為止，我已擁有了十余本班刊。 班刊欄目眾多，內容豐富每學期一期，每期100多篇，儼然正規(guī)出版物。 它兼顧面廣，或文章，或妙語，或照片，大多數(shù)學生都能找到自己的作品。 因此，它讓每位學生愛不釋手，可謂其喜洋洋者矣。 第四層次是在報刊上發(fā)表。 我鼓勵學生自己向報刊投稿，告訴他們，發(fā)表不是目的，投稿本身就是一種提高，并給他們講述一些名作家屢敗屢戰(zhàn)的軼事，從而使學生端正心態(tài)，又熱情不退。 當然，我自己也熱情高漲，不時給報刊寄一些學生作文。 幾年來，學生發(fā)表在報刊上的文章有100多篇，獲獎70多篇。 成功的歡樂是一種巨大的情緒力量。 蘇霍姆林斯基在一次關于興趣的民意調查中，兩個班136位學生，100喜歡語文，9706的學生不害怕作文。 可見，作文并非捉魂，它是智慧的花朵、心靈的表白、創(chuàng)新的舞臺，只要正確引導，必將成為學生生活的必需。
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篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療 重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(intensive care unit ,ICU)內獲得的肺炎、呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護理( 醫(yī)療) 相關性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時以內及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括: ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或) 濕性啰音。④WBC > 10 99×10 / L 或 重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): ①意識障礙; ②呼吸頻率>30次/min ③PaO25d、機械通氣>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準, 亦視為重癥。 美國胸科學會(ATS) 2001年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 ①需要機械通氣; ②入院48h 內肺部病變擴大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要標準: ①呼吸頻率>30 次/min;② PaO2/FiO2 2007年ATS 和美國感染病學會( IDSA) 制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準：① 需要創(chuàng)傷性機械通氣 ② 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標準包括：①呼吸頻 率>30 次/min; ② 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白細胞減少癥（WBC計數(shù)＜4×109 /L）⑦血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100×109 /L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAP相近。2005 年ATS 和美國感染病學會( IDSA) 制訂了《成人HAP, VAP, HCAP 處理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范圍: 在90d 內因急性感染曾住院≥2d; 居住在醫(yī)療護理機構; 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內有感染傷口治療; 住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和VAP 的范疇內。 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下： ⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損，導致局部防御功能下降。充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無菌血癥者高9倍。 ?、平鹌暇窝?為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達25%，約50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部Ⅹ線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古霉素治療。 ?、歉锾m氏陰性菌CAP 重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達40%~50%。 ?、确堑湫筒≡w 在CAP中非典型病原體所致者占3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占 6%~22%，嗜肺軍團菌占2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR、血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎 占重癥CAP病例的12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。 ?、闪鞲惺妊獥U菌肺炎 約占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。 [6]卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側間質浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。 【輔助檢查】 1.病原學： ?、旁\斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 ①血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內采血標本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。 在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結果為肺炎球菌。假陽性的結果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏 陰性桿菌，這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應行血培養(yǎng)，這對指導抗生素的應用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應積極行血培養(yǎng)。 ②痰液細菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本。標本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細菌＞1ml,真菌和寄生蟲3~5ml, 分支桿菌5~10ml。標本要盡快送檢，不得超過2小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標本是否合格。鏡檢鱗狀上皮＞10個/低倍視野就判斷為不合格痰，即標本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細胞數(shù)量對判斷痰液標本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。 痰液細菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時需排除污染和細菌定植。與痰涂片細菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價值。在氣管插管后立即采取的標本不考慮細菌定植。痰液培養(yǎng)結果陰性也并不意味著無意義：合格的痰標本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強有力的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應停止針對金葡菌感染的治療。 ?、?痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗性抗生素治療，其最大優(yōu)點是可以在短時間內得到結果并根據(jù)染色的結果選用針對革蘭氏陽性或陰性細菌的抗生素；涂片細菌陽性時常常預示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細菌與培養(yǎng)出的細菌一致時，可證實隨后的痰培養(yǎng)出的細菌為致病菌。結核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。 ?、芷渌?在軍團菌的流行地區(qū)或有近期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團菌的檢測。對于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特異性90%，不受抗生素使用的影響。對軍團菌的檢測，在發(fā)病的第一天就可陽性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏診?？焖倭鞲胁《究乖瓩z測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標準。