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【628568.com--實(shí)用資料】

培訓(xùn)資料----呼吸系統(tǒng)疾病與用藥

一.“感冒”，主要是由呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒和副流感病毒引起的上呼吸道感染。急性上呼吸道感染還包括急性咽炎、急性扁桃體炎、急性喉炎和急性氣管炎等疾病。

上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起。包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等。另有20%～30%的上感由細(xì)菌引起。細(xì)菌感染可直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為最常見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或?yàn)楦锾m陰性細(xì)菌。

原因；各種導(dǎo)致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受涼、淋雨、氣候突變、過度疲勞等可使原已存在于上呼吸道的或從外界侵入的病毒或細(xì)菌迅速繁殖，從而誘發(fā)本病。老幼體弱，免疫功能低下或患有慢性呼吸道疾病的患者易感。

1.普通感冒

俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，多由鼻病毒引起，其次為冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒等引起。

2. 流行性感冒（簡稱流感）是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一種傳染性強(qiáng)、傳播速度快的疾病。其主要通過空氣中的飛沫、人與人之間的接觸或與被污染物品的接觸傳播。該病是由流感病毒引起，可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型

用藥：組方成分1.解熱鎮(zhèn)痛藥----對乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、尼美舒利、萘普生等。

2.抗病毒藥------金剛烷胺、利巴韋林、嗎啉胍 3.鼻黏膜血管收縮藥----------鹽酸偽麻黃堿

4.抗過敏藥------氯苯那敏（撲爾敏）、苯海拉明 5.中樞興奮藥--------咖啡因

6.蛋白水解酶------菠蘿蛋白酶（改善局部循環(huán)） 7.中藥感冒藥、人工牛黃（鎮(zhèn)靜、解熱）

例：新秀（復(fù)方氨酚烷胺片）對乙酰氨基酚、金剛烷胺、撲爾敏。

可泰舒（布洛偽麻分散片）布洛芬、鹽酸偽麻黃堿 感愈-----中西藥結(jié)合

【感冒的中醫(yī)分類】

中醫(yī)將感冒分為風(fēng)寒型感冒、風(fēng)熱型感冒、暑濕型感冒三種類型。

一、風(fēng)寒型感冒

病人除了有鼻塞、噴嚏、咳嗽、頭痛等一般癥狀外，還有畏寒、低熱、無汗、肌肉疼痛、流清涕、吐稀薄白色痰、咽喉紅腫疼痛、口不渴或渴喜熱飲、苔薄白等特點(diǎn)，通常要穿很多衣服或蓋大被子才覺得舒服點(diǎn)。這種感冒與病人感受風(fēng)寒有關(guān)。

用藥：感冒清熱顆粒、感冒軟膠囊

二、風(fēng)熱型感冒

病人除了有鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛等感冒的一般癥狀外，還有發(fā)熱重、痰液粘稠呈黃色、喉嚨痛，通常在感冒癥狀之前就痛，痰通常黃色或帶黑色，便秘等特點(diǎn)。

桑菊感冒片，板藍(lán)根顆粒，感冒清膠囊，雙黃連口服液（沖劑）、清熱解毒口服液

四、暑濕型感冒

病人表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、口淡無味、頭痛、頭脹、腹痛、腹瀉等癥狀。此類型感冒多發(fā)生在夏季。

藿香正氣，仁丹。

小孩;一歲以內(nèi) 小兒氨酚黃那敏，一歲以上可以吃 小兒氨酚烷胺顆粒。 小兒感冒顆粒

二.咳嗽是人體的一種保護(hù)性呼吸反射動作?？人缘漠a(chǎn)生，是由于當(dāng)異物、刺激性氣體、呼吸道內(nèi)分泌物等刺激呼吸道粘膜里的感受器時(shí)，沖動通過傳入神經(jīng)纖維傳到延髓咳嗽中樞，引起咳嗽。

引起咳嗽癥狀的疾病很多，根據(jù)病因不同，主要分以下幾類
感染因素
1、上呼吸道疾患?感冒 2、氣管、支氣管疾患?急?性及慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等。
3、肺、胸膜疾患?肺炎?（細(xì)菌性、病毒性、支原體性）、肺真菌病、肺膿腫、肺囊腫合并感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。
4、傳染病、寄生蟲病?百日咳、白喉、麻疹、流感、肺吸蟲病、肺包蟲病、鉤蟲病等。
物理因素
凡可阻塞、壓迫或牽拉呼吸道等物理因素致使壁受刺激或管腔被扭曲變窄的病變均可引起咳嗽。
1、呼吸道阻塞?氣管或支氣管異物，支氣管狹窄（常見于結(jié)核）、支氣管腫瘤、肺不張、肺水腫、肺氣腫、肺泡蛋白沉積癥，肺泡微結(jié)石癥，肺泡癌等。
2、呼吸道受壓迫?肺門或支氣管淋巴結(jié)核、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫大、食管憩室、食管腫瘤、肺腫瘤、肺充血彌漫性間質(zhì)性肺纖維化、肺囊腫、結(jié)節(jié)病、塵肺、氣胸、胸腔積液、心包積液、胸膜腫瘤等。
化學(xué)因素
呼吸道入一切有毒、有害刺激性氣體均刺激呼吸道引起咳嗽。

常見的有吸煙、飲煙、有刺激工業(yè)氣體如氨、氯、二氧化流、臭氧、光氣、氮氧化物等，也見于硝酸、硫酸、鹽酸、甲醛等揮發(fā)出的霧氣等。
過敏因素
過敏性鼻炎、支氣管哮喘、棉塵肺、熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥、呂弗琉綜合征、枯草熱、血管神經(jīng)性水腫等。臨床上，大多數(shù)慢性干咳屬于過敏性咳嗽，也稱為咳嗽變異性哮喘或過敏性支氣管炎

用藥： 無其他癥狀的 干咳 西藥 苯丙派林 右美沙芬 噴托維林 +抗過敏藥

或巖白菜 中藥 咳特靈

有痰咳嗽：搭配表

咳嗽 - 小兒咳嗽

病因

1、上感后慢性咳嗽
　多見于五歲以下學(xué)齡前兒童，在上呼吸道感染（簡稱上感）的其他癥狀消退后，干咳持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。原因是上呼吸道病毒感染使黏膜受損，黏膜下神經(jīng)末梢暴露，受鼻咽流下的分泌物刺激而誘發(fā)咳嗽。一次上感后黏膜損傷的修復(fù)需要3～7周，因此，咳嗽可持續(xù)數(shù)周。又由于病毒感染可誘發(fā)暫時(shí)性氣道高反應(yīng)性，患兒原本無咳喘的，也可出現(xiàn)喘鳴。這種小兒常常有細(xì)胞或體液免疫功能低下，如果治療不當(dāng)，上呼吸道的炎癥可向下發(fā)展，氣管、支氣管也受累，表現(xiàn)為咳嗽伴有痰，肺部可能有羅音。?
2、肺熱咳嗽?
小兒體質(zhì)屬陽性體質(zhì)，易內(nèi)生熱，俗稱上火。上火咳嗽就是中醫(yī)講的肺熱咳嗽。這樣的咳嗽是比較常見的在治療孩子采用西醫(yī)治療多會出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，遷延不愈的現(xiàn)象。中醫(yī)辨證治療標(biāo)本兼治，中醫(yī)中藥在治療咳嗽的同時(shí)注重清熱、解毒，消除疾病的根本病原，同時(shí)化痰、止咳，治療表征。
3、咳嗽變異性哮喘
診斷標(biāo)準(zhǔn)通常依據(jù)我國兒童哮喘防治常規(guī)：

① 持續(xù)咳嗽超過一個(gè)月，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運(yùn)動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗菌藥物治療無效；

② 使用支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（此為基本診斷條件）；

③ 有個(gè)人或家族過敏史、家族哮喘病史，過敏原（變應(yīng)原）檢測陽性可作輔助診斷；

④ 排除其他原因引起的慢性咳嗽。?

治療

1、上感咳嗽關(guān)鍵是查清咳嗽的原因才能正確治療。是呼吸道細(xì)菌感染應(yīng)該用抗生素；是呼吸道病毒感染應(yīng)該采用抗病毒藥物；由于超過2個(gè)月的慢性咳嗽的大多數(shù)是過敏性咳嗽，應(yīng)該采用消除呼吸道過敏性炎癥為主；如果合并過敏性鼻炎，就可能是過敏性鼻支氣管炎，應(yīng)該脫敏治療為主。另外，上呼吸道感染時(shí)小兒的鼻腔黏膜已發(fā)炎，如再吸入干燥空氣將會使鼻腔更為不適，并還會加重咳嗽。

2、肺熱是小兒最常見的反復(fù)咳嗽病因，是由風(fēng)熱襲肺，或風(fēng)寒郁而化熱，壅遏於肺，肺失清肅所致，引發(fā)肺熱，出現(xiàn)熱、咳、痰、喘等癥狀。如果孩子的咳嗽老不好、經(jīng)常反復(fù)，就要注意了，多半是由肺熱引起的，治療宜選用能清肺熱的小兒肺熱咳喘口服液，清肺熱，治療反復(fù)咳嗽。

三.痰----是指聲門排出的喉以下部分各級氣管的分泌物。這些分泌物可能是生理性的，也可能為病理性的，可能為粘液、膿液，也可能為兩者的混合物。[1]

痰不單獨(dú)出現(xiàn)，定有并發(fā)相關(guān)癥狀：1.痰多咳嗽，可能是肺炎或肺氣腫；2.有痰并發(fā)熱，為合并細(xì)菌感染；3.痰特別多，多見于支氣管擴(kuò)張；4.顏色，黃色提示呼吸道有化膿性感染，黃綠或灰色多見于肺炎或慢性支氣管炎；紅色或棕紅色提示帶血、多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張，鐵銹色痰見于大葉性肺炎，黑色痰見于挖煤或燒鍋爐的。

祛痰藥：痰粘稠-----羧甲司坦 痰色較白-------鹽酸溴己新 或 乙酰半胱氨酸 痰液有惡臭味----愈創(chuàng)甘油醚

各種痰多----------鹽酸氨溴索 首選藥

中成藥：橘紅丸（顆粒） 羚羊清肺丸 清肺糖漿 通宣理肺丸 二母寧嗽丸 秋梨潤肺膏

1.急性支氣管炎

急性支氣管炎發(fā)病初期常常表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，患者通常有鼻塞、流清涕、咽痛和聲音嘶啞等臨床表現(xiàn)。而全身癥狀較為輕微，但可出現(xiàn)低熱、畏寒、周身乏力，自覺咽喉部發(fā)癢，并有刺激性咳嗽及胸骨后疼痛。早期痰量不多，但痰液不易咳出，2～3日后痰液可由黏液性轉(zhuǎn)為黏液膿性?；颊呤軟觥⑽肜淇諝饣虼碳ば詺怏w可使咳嗽加劇或誘發(fā)咳嗽。患者晨起時(shí)或夜間咳嗽常較顯著?？人砸部蔀殛嚢l(fā)性，有時(shí)呈持久性咳嗽?？人詣×視r(shí)常常伴有惡心、嘔吐及胸部、腹部肌肉疼痛。如伴有支氣管痙攣，可有哮鳴和氣急。

2.慢性支氣管炎

慢性支氣管炎是指除外慢性咳嗽的其他各種原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。并不一定伴有持續(xù)存在的氣流受限。

（1）咳嗽 長期、反復(fù)、逐漸加重的咳嗽是本病的突出表現(xiàn)。輕者僅在冬春季節(jié)發(fā)病，尤以清晨起床前后最明顯，白天咳嗽較少。夏秋季節(jié)，咳嗽減輕或消失。重癥患者則四季均咳，冬春加劇，日夜咳嗽，早晚尤為劇烈。

（2）咳痰 一般痰呈白色黏液泡沫狀，晨起較多，常因黏稠而不易咯出。在感染或受寒后癥狀迅速加劇，痰量增多，黏度增加，或呈黃色膿性痰或伴有喘息。偶因劇咳而痰中帶血。

（3）氣喘 當(dāng)合并呼吸道感染時(shí)，由于細(xì)支氣管黏膜充血水腫，痰液阻塞及支氣管管腔狹窄，可以產(chǎn)生氣喘（喘息）癥狀?；颊哐屎聿吭诤粑鼤r(shí)發(fā)生喘鳴聲，肺部聽診時(shí)有哮鳴音。

（4）反復(fù)感染 寒冷季節(jié)或氣溫驟變時(shí)，容易發(fā)生反復(fù)的呼吸道感染。

2.急性支氣管炎的患者

對急性支氣管炎的患者應(yīng)用抗菌藥物治療，可應(yīng)用針對肺炎衣原體和肺炎支原體的抗菌藥物，如紅霉素，也可選用克拉霉素或阿奇霉素。

3.慢性支氣管炎急性加重期治療

（1）控制感染 視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。如果患者有膿性痰，為應(yīng)用抗菌藥物的指證。輕癥可口服，較重患者用肌注或靜脈滴注抗菌藥物。常用的有青霉素G、紅霉素、氨基甙類、喹諾酮類、頭孢菌素類抗菌藥物等。

（2）祛痰、鎮(zhèn)咳 對急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時(shí)，應(yīng)用祛痰藥及鎮(zhèn)咳藥物，以改善癥狀。常用藥物有氯化銨合劑、溴已新、氨溴索、羧甲半胱氨酸和強(qiáng)力稀化粘素等。中成藥止咳也有一定效果。

（3）解痙、平喘藥物 常選用氨茶堿、特布他林等口服，或用沙丁胺醇等短效支氣管舒張劑吸入。

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的產(chǎn)生，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣息、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作、多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

目前認(rèn)為支氣管哮喘是一種有明顯家族聚集傾向的多基因遺傳性疾病，它的發(fā)生既受遺傳因素又受環(huán)境因素的影響。 就是一種多細(xì)胞參與的炎癥反應(yīng)。

3.促發(fā)因素

（1）感染（2）氣候改變

（2）吸煙（3）環(huán)境污染（4）精神因素

（5）運(yùn)動（6）藥物（7）月經(jīng)、妊娠等生理因素（8）圍生期胎兒的環(huán)境

治療藥物： 1.支氣管擴(kuò)張藥---- 硫酸特布他林片，茶堿緩釋片 ，硫酸沙丁胺醇

2. 選擇性白三烯受體拮抗劑-------孟魯司特鈉，吸入用布地奈德混懸液 噻托溴銨粉吸入劑 丙酸氟替卡松吸入氣霧劑

3.鹽酸丙卡特羅片 β受體激動藥

4.糖皮質(zhì)激素

中藥；化痰平喘片，消咳喘糖漿，桂龍咳喘寧，蛤蚧定喘膠囊.

肺炎

本病起病急驟，常有淋雨、受涼、勞累等誘因，約1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程7～10天。

1.寒戰(zhàn)、高熱

典型癥狀為突然寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)39℃～40℃，呈稽留熱型，伴有頭痛、全身肌肉酸軟、納差。使用抗生素后熱型不典型，年老體弱者僅有低熱或不發(fā)熱。

2.咳嗽、咳痰

早期為刺激性干咳，繼而咯出白色黏液痰或帶血絲痰，1～2天后，可咯出黏液血性痰、鐵銹色痰、膿性痰，消散期痰量增多，痰黃而稀薄。

3.胸痛

常有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下葉肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被誤診為急腹癥。

4.呼吸困難

因肺實(shí)變致通氣不足、氣體交換障礙、動脈血氧飽和度降低而出現(xiàn)發(fā)紺、胸痛、呼吸困難。

5.其他癥狀

少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時(shí)可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。

1.青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎

選用青霉素類、第一代頭孢菌素類等抗生素，因我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高，故對該菌所致的肺炎不單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸道感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。

2.老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎

選用氟哇諾酮類、第二/三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類。

3.醫(yī)院獲得性肺炎

選用第二/三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。

4.重癥肺炎

首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。初始經(jīng)驗(yàn)性治療不足或不合理，而后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，其病死率均高于初始治療正確者。重癥社區(qū)獲得性肺炎選用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。

肺結(jié)核

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病

.肺部結(jié)核

有較密切的結(jié)核病接觸史，起病可急可緩，多為低熱（午后為著）、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調(diào)等；呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。

用藥：利福平，乙胺丁醇，異煙肼，對氨基水楊酸鈉，吡嗪酰胺，鏈霉素

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