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【628568.com--實(shí)用資料】

“醫(yī)院”一詞來自拉丁語，最初的意思是“醫(yī)院”來賓&rdquo，起初，它是為人們提供避難場(chǎng)所，還有一個(gè)休息室，讓游客感到舒適和娛樂。后來，它逐漸成為滿足人類醫(yī)療需求和提供醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)，以及接收和治療患者的服務(wù)場(chǎng)所。 以下是為大家整理的關(guān)于醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理制度的文章3篇 ,歡迎品鑒！

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理制度篇1

　　靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（PE），是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病，是圍手術(shù)期和院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。來自北美及歐洲國(guó)家流行病學(xué)調(diào)查，靜脈血栓栓塞癥年發(fā)病率為（104～183）/10萬，肺栓塞的年病死率約為20％。南通大學(xué)附屬醫(yī)院自2013年開始運(yùn)用明確-衡量-可接受-相關(guān)性-時(shí)效性（SMART）原則在院內(nèi)推行靜脈血栓栓塞癥防治工作，探索院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。

　　SMART原則是由PeterDrucker提出的目標(biāo)管理概念，是一種通過組織管理者共同參與制定和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方式。醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理以項(xiàng)目為導(dǎo)向，在靜脈血栓栓塞癥防治項(xiàng)目推進(jìn)過程中利用SMART原則制定項(xiàng)目步驟，評(píng)估項(xiàng)目開展效率。

　　?

　　1    靜脈血栓栓塞癥防治工作的實(shí)踐

　　1.1  明確（specific，S）  2013年度醫(yī)院對(duì)院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行了整理、分析，就4例患者院內(nèi)因靜脈血栓栓塞癥導(dǎo)致死亡的醫(yī)療質(zhì)量安全事件進(jìn)行了回顧性分析，組織院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)會(huì)議進(jìn)行根本原因分析，通過醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)合議決定在院內(nèi)推行靜脈血栓栓塞癥防治工作。

　　1.2  衡量（measurable，M）  通過醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)的多次論證，醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)化防治工作作為年度重點(diǎn)項(xiàng)目推進(jìn)，從宣教普及率、制度化保障、靜脈血栓栓塞癥防治策略制定等3個(gè)方向初步推進(jìn)靜脈血栓栓塞癥防治工作，在1年的時(shí)間內(nèi)搭建院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治體系。

　　1.3   可接受（attainable，A）  考慮到臨床一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)靜脈血栓栓塞癥防治工作的可接受性，醫(yī)務(wù)部多次組織了醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)會(huì)議，征求各臨床專業(yè)意見，本著方便、快捷、有效的原則，制定了以病歷系統(tǒng)為平臺(tái)，載入式的靜脈血栓栓塞癥評(píng)估、預(yù)防策略，將《院內(nèi)VTE高?；颊咴u(píng)估及預(yù)防措施表》嵌入電子病歷系統(tǒng)，便于臨床操作實(shí)踐。

　　1.4  相關(guān)性（relevant，R）  院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥標(biāo)準(zhǔn)化的防治是由醫(yī)患雙方之間的密切配合達(dá)到的，主要表現(xiàn)在：（1）以醫(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)對(duì)入院患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥評(píng)估。（2）以患者依從性為導(dǎo)向的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)告知。醫(yī)患之間的協(xié)同旨在確?；颊甙踩岣哚t(yī)療質(zhì)量。

　　1.5  時(shí)效性（time-based，T）  2013年開始醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了靜脈血栓栓塞癥的防治工作，2013年12月前完成了全院范圍內(nèi)的靜脈血栓栓塞癥防治知識(shí)普及，從宣教普及率、制度化保障、靜脈血栓栓塞癥防治策略制定等3個(gè)方面搭建院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥標(biāo)準(zhǔn)化防治工作體系。至2015年12月31日，住院患者靜脈血栓栓塞癥防治率已經(jīng)達(dá)到全覆蓋。

　　?

　　2    標(biāo)準(zhǔn)化管理的形成

　　2.1  信息化系統(tǒng)的評(píng)估和監(jiān)測(cè)  醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)中嵌入靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)入院患者評(píng)估結(jié)束后，電子病歷系統(tǒng)根據(jù)評(píng)分劃分高危、中危、低危三種評(píng)估分類，按照分類自動(dòng)提示干預(yù)措施，便于醫(yī)囑制定。

　　考慮到學(xué)科壁壘，每個(gè)學(xué)科專業(yè)對(duì)靜脈血栓栓塞癥的診斷能力不一，醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥列入醫(yī)療質(zhì)量安全事件監(jiān)測(cè)指標(biāo)，每個(gè)科室發(fā)現(xiàn)高危病例或疑似病例能夠及時(shí)通過院內(nèi)嵌入式的醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告，醫(yī)務(wù)部會(huì)立即收到報(bào)告。

　　2.2  成立多學(xué)科診療小組（multipledisciplinaryteam，MDT）  醫(yī)院針對(duì)靜脈血栓栓塞癥防治專門成立了多學(xué)科診療小組，靜脈血栓栓塞癥MDT隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)，醫(yī)務(wù)部在院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)系統(tǒng)中收到科室報(bào)告后立即啟動(dòng)MDT活動(dòng)，對(duì)疑似病例或確診病例進(jìn)行多學(xué)科診療。

　　2.3  納入臨床路徑管理  臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與治療程序。院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作的目標(biāo)是降低患者在院靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，所以醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥診療納入臨床路徑的分支路徑，通過MDT確診為靜脈血栓栓塞癥的病例，其診療過程按照臨床路徑進(jìn)行管理。

　　2.4  新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)  醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥防治列入院內(nèi)新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)的重點(diǎn)規(guī)劃內(nèi)容，鼓勵(lì)臨床、管理、醫(yī)技等申報(bào)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防、治療、管理流程再造等相關(guān)的新技術(shù)、新項(xiàng)目。

　　2.5  以品牌建設(shè)為目標(biāo)的團(tuán)隊(duì)建設(shè)  靜脈血栓栓塞癥防治工作啟動(dòng)以來，醫(yī)院打造了一支由婦產(chǎn)科引領(lǐng)的靜脈血栓栓塞癥防治學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)，一支由醫(yī)務(wù)部領(lǐng)銜的靜脈血栓栓塞癥防治管理團(tuán)隊(duì)，定期組織文獻(xiàn)報(bào)告、經(jīng)驗(yàn)交流，形成了以學(xué)促管、以管帶學(xué)的以靜脈血栓栓塞癥防治為主題的學(xué)習(xí)型組織，通過申報(bào)課題，發(fā)表學(xué)術(shù)論文，學(xué)習(xí)他院經(jīng)驗(yàn)等方式提升醫(yī)院品牌建設(shè)。

　　?

　　3    成效

　　3.1  標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)模板的形成  醫(yī)院近年來致力于應(yīng)用SMART原則開展、實(shí)施、管控院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作（見圖1）。通過該項(xiàng)目的院內(nèi)實(shí)施，總結(jié)形成靜脈血栓栓塞癥院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化管理流程圖（見圖2）。

　　3.2   確?；颊甙踩?nbsp; 我院婦產(chǎn)科率先針對(duì)VTE產(chǎn)婦建立了MDT，將標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)措施滲透至入院評(píng)估、系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、積極治療等方面，成功舉辦4期婦產(chǎn)科VTE高峰論壇，形成學(xué)、防、治多維一體的婦產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)，至今已成功搶救多例肺栓塞患者。

　　我院醫(yī)務(wù)部收集2011年1月至2017年12月間院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥患者病例546例，以2014年1月1日為靜脈血栓栓塞癥院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化管理的實(shí)施節(jié)點(diǎn)，分為實(shí)施前和實(shí)施后2組，實(shí)施前共有151例患者，實(shí)施后共有395例患者。干預(yù)前的151例患者中，有78例在院發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，發(fā)生率為51.7%，實(shí)施后的395例患者中，有13例在院發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，發(fā)生率為3.3%，為了控制患者人口學(xué)特征對(duì)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況的影響，準(zhǔn)確的分析出新系統(tǒng)的實(shí)施對(duì)患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的控制效果，采用logistics回歸分析，以是否發(fā)生靜脈血栓栓塞癥為因變量，以新系統(tǒng)的實(shí)施為自變量，以年齡、性別、婚姻狀況和職業(yè)為控制變量，進(jìn)行多元回歸分析。通過控制患者人口學(xué)特征對(duì)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況的影響，對(duì)實(shí)施前情況和實(shí)施后情況進(jìn)行了比較發(fā)現(xiàn)：靜脈血栓栓塞癥防治工作實(shí)施后的患者靜脈栓塞發(fā)生率低于實(shí)施前的患者（P<0.001），說明南通大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥標(biāo)準(zhǔn)化管理取得實(shí)效。

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理制度篇2

　　靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是全球性的醫(yī)療保健問題。醫(yī)院內(nèi)VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與患者的住院病情、手術(shù)等治療措施以及患者并存的其他危險(xiǎn)因素（如高齡、肥胖、臥床、合并癥等）有關(guān)，常并發(fā)于其他疾病，是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)患者非預(yù)期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。早期識(shí)別VTE高?；颊?，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防，可以顯著減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生。

　　一、醫(yī)院內(nèi)VTE防治體系建設(shè)

　?。ㄒ唬┏闪⒐芾韴F(tuán)隊(duì)

　　建議由主管院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)管理部門牽頭，臨床科室和醫(yī)技科室共同參與，組成由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息、臨床等相關(guān)部門共同參加的醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科VTE綜合防治管理團(tuán)隊(duì)，并建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合防治管理體系。

　　（二）制定管理制度

　　制定VTE防治工作手冊(cè)，需要建立急危重癥VTE處理的應(yīng)急預(yù)案，完善VTE評(píng)估和處理相關(guān)的會(huì)診與轉(zhuǎn)診機(jī)制。

　　VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室（如骨科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科等）應(yīng)成立VTE防治小組，并制定科室個(gè)性化的預(yù)防制度與流程。

　?。ㄈ┒ㄆ诮逃嘤?xùn)

　　定期組織全院各科室、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員參加VTE專題培訓(xùn)，逐步加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的認(rèn)知、防范意識(shí)及規(guī)范化管理能力。

　　二、醫(yī)院內(nèi)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　?。ㄒ唬￢TE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　1. 住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素

　?。?）患者因素：臥床≥72h、高齡、脫水、肥胖（BMI>30kg/m2）、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；

　?。?）外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、燒燙傷、各種有創(chuàng)操作等；

　?。?）內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、靜脈曲張、炎性腸病等；

　　（4）治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、足部靜脈輸液等。

　　2.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　建議在每例患者入院時(shí)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特別是VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室的住院患者。對(duì)手術(shù)患者建議采用Caprini評(píng)分量表（表1），對(duì)非手術(shù)患者建議采用Padua評(píng)分量表（表2）。

　　表1：Caprini評(píng)分量表

　　說明：1、風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：低危0-1分；中危：2分；高危：3-4分；極高危：≥5分。

　　    2、評(píng)估時(shí)機(jī)：患者入院2h內(nèi)，如遇急診手術(shù)等特殊情況，術(shù)后完成，如遇搶救可延長(zhǎng)至6h內(nèi)完成。

　　     低?；颊呙恐茉u(píng)估一次，中危患者每周至少兩次，高危及以上患者每日評(píng)估一次。

　　      3、有以下情況需隨時(shí)評(píng)估：手術(shù)、分娩、病情變化等；出院時(shí)評(píng)估。

　　表2：Padua評(píng)分量表

　　（二）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　1.患者因素：年齡≥75歲；凝血功能障礙；血小板<50×109/L等。

　　2.基礎(chǔ)疾?。夯顒?dòng)性出血，如未控制的消化性潰瘍、出血性疾病或出血等；既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓（SBP>180mmHg或DBP>110mmHg）；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中（3個(gè)月內(nèi)），嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿??；惡性腫瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。

　　3.合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。

　　4.侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。

　?。ㄈ┽t(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防路徑

　　1.VTE預(yù)防之前的全面評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制

　?。?）在進(jìn)行VTE預(yù)防前，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。

　　（2）控制患者的基礎(chǔ)疾病。

　?。?）明確患者合并用藥情況。

　?。?）關(guān)注需要接受侵入性操作的患者。

　　2.VTE預(yù)防的知情同意：

　　圖1：某醫(yī)院VTE預(yù)防知情同意書

　?。ㄋ模┽t(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防的具體措施

　　1.基本預(yù)防：對(duì)患者加強(qiáng)健康教育，制動(dòng)時(shí)盡早開始下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)；盡早下床活動(dòng)；避免脫水；保證有效循環(huán)血量；有創(chuàng)操作動(dòng)作輕柔精細(xì)，盡量微創(chuàng)。

　　2.藥物預(yù)防：對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)低的VTE高?；颊撸筛鶕?jù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、病因、體重、腎功能狀況選擇藥物，包括低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、華法林和新型口服抗凝藥。

　　3.機(jī)械預(yù)防：對(duì)活動(dòng)性出血或有大出血風(fēng)險(xiǎn)、以及一旦出血后果特別嚴(yán)重的VTE高?；颊呖山o予機(jī)械預(yù)防，包括間歇性充氣加壓裝置（IPC）、抗栓彈力襪（AES）和足底靜脈泵（VFP）等。

　　4.腔靜脈濾器：對(duì)髂股靜脈、下腔靜脈存在血栓，且發(fā)生PTE風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如果面臨急診手術(shù)，可考慮置入可回收腔靜脈濾器。

　　5.特殊問題：

　　6.需要根據(jù)不同的VTE風(fēng)險(xiǎn)程度和患者具體情況確定相應(yīng)的預(yù)防療程：一般患者推薦藥物預(yù)防7～10d。對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，如骨科大手術(shù)或活動(dòng)期惡性腫瘤，可延長(zhǎng)預(yù)防至28～35d。

　?。ㄎ澹┽t(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防結(jié)果評(píng)估及相關(guān)不良事件的處理

　　1.出血并發(fā)癥的早期識(shí)別與處理：療程上需要關(guān)注出血事件是發(fā)生。出現(xiàn)下列一種或以上情況為大出血事件：血紅蛋白下降至少20g/L；為糾正失血需要輸血至少2U（紅細(xì)胞懸液或全血）；腹膜后、顱內(nèi)、椎管內(nèi)、心包內(nèi)或眼底出血；導(dǎo)致嚴(yán)重或致命療程后果（如臟器衰竭、休克或死亡）；需內(nèi)科搶救或外科止血。

　　有關(guān)出血并發(fā)癥的處理：明確出血原因與部位以及患者的出凝血狀態(tài)；延遲抗凝藥物的給藥時(shí)間或中止藥物治療；選用相應(yīng)的拮抗藥物；選用一般止血藥物；輸注新鮮血漿、凝血酶原濃縮物或進(jìn)行血漿置換；局部加壓包扎或外科干預(yù)等。

　　2.其他不良事件的處理：

　　3.評(píng)估VTE事件及處理：在患者住院的全過程中，需動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE發(fā)生的可能性，爭(zhēng)取早預(yù)警、早識(shí)別、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷。一旦發(fā)生VTE事件，應(yīng)盡快請(qǐng)?？茣?huì)診，盡早進(jìn)行危險(xiǎn)分層并給予規(guī)范治療，進(jìn)行個(gè)體化和精細(xì)化管理。

　　三、醫(yī)院內(nèi)VTE的臨床識(shí)別與處理原則

　　（一）急性DVT的處理原則

　　對(duì)DVT臨床低度可疑的患者，應(yīng)進(jìn)行血漿D-二聚體檢查。如為陰性，可動(dòng)態(tài)觀察；如為陽性，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢查。如果超聲檢查為陽性，則DVT診斷成立，應(yīng)盡快給予相應(yīng)處理。對(duì)于DVT臨床高度可疑的患者，可直接進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢查。

　　（二）急性PTE的處理原則

　　1. 急性高危PTE的處理原則：   

　　疑診高危PTE（伴有休克或低血壓）的患者，應(yīng)盡快：（1）開放靜脈通路；（2）制動(dòng)；（3）準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇；（4）請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)入PTE規(guī)范診治程序。

　　對(duì)臨床情況高度不穩(wěn)定的患者，最有效的初始檢查是床旁超聲心動(dòng)圖。

　　患者在支持治療后一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)盡快行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或肺通氣/灌注（V/Q）顯像進(jìn)行確診。

　　對(duì)于臨床情況不穩(wěn)定且疑診急性冠脈綜合征（ACS）的患者，可直接收入導(dǎo)管室。在排除ACS后，進(jìn)行肺動(dòng)脈造影確診PTE，可考慮同時(shí)經(jīng)皮導(dǎo)管或局部溶栓治療。

　　2. 急性非高危PTE的處理原則：   

　　對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非高危（不伴低血壓和休克）的患者，首選血漿D-二聚體檢查聯(lián)合臨床可能性評(píng)估。

　　多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影是PTE臨床高度可能性患者的一線檢查方法。當(dāng)CTPA發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈段及其以上水平栓子時(shí)，即可確診PTE。

　　對(duì)于疑診PTE的患者，只要下肢靜脈加壓超聲檢查發(fā)現(xiàn)近端DVT，即可開始抗凝治療。

　　對(duì)于低危PTE患者，可給予抗凝治療并盡早出院。

　　四、VTE預(yù)防的質(zhì)量控制管理

　　建議具體考核指標(biāo)包括：

　?。?）針對(duì)住院患者，實(shí)施VTE評(píng)估的比例；

　?。?）針對(duì)住院患者，實(shí)施有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的比率；

　?。?）針對(duì)VTE高?；颊?，實(shí)施VTE預(yù)防措施的比率；

　?。?）住院患者癥狀性VTE（DVT和PTE）的發(fā)生率、致死性PTE發(fā)生率等。

　　【要點(diǎn)提示】

　　1.住院患者，特別是圍手術(shù)期患者具有很高的靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率，VTE是住院患者，特別是圍手術(shù)期患者非預(yù)期死亡的重要原因，值得關(guān)注。

　　2.建議對(duì)醫(yī)院內(nèi)所有住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

　　3.對(duì)于VTE高?；颊撸绻麤]有出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮給予藥物預(yù)防。如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高，可給予物理預(yù)防。一旦出血風(fēng)險(xiǎn)降低或消失，應(yīng)盡快啟動(dòng)藥物預(yù)防。

　　4.需要根據(jù)不同的VTE風(fēng)險(xiǎn)程度和患者具體情況確定相應(yīng)的預(yù)防方案和療程。

　　5.進(jìn)行藥物預(yù)防或物理預(yù)防時(shí)，應(yīng)注意相關(guān)適應(yīng)證和禁忌證。

　　6.需要對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員和VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者（家屬）進(jìn)行VTE預(yù)防知識(shí)的宣教。

　　7.各醫(yī)院需建立VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防體系，并納入醫(yī)療質(zhì)量控制。

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理制度篇3

　　前言：

　　日前，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科一病房、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科三病房等機(jī)構(gòu)的研究人員共同發(fā)表論文，旨在了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院對(duì)外科患者深靜脈血栓的預(yù)防現(xiàn)狀及臨床護(hù)士對(duì)深靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)知情況，為外科臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。研究指出臨床護(hù)理人員已經(jīng)意識(shí)到靜脈血栓預(yù)防護(hù)理的重要性，但尚缺乏規(guī)范化的靜脈血栓預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南。因此，建立和實(shí)施靜脈血栓預(yù)防護(hù)理指南，科學(xué)預(yù)防和處理，規(guī)范臨床護(hù)理行為意義重大。該文章發(fā)表在2015年10期《中華護(hù)理雜志》上。

　　該研究采用自行設(shè)計(jì)的問卷，在2013年中華護(hù)理學(xué)會(huì)外科護(hù)理學(xué)術(shù)研討會(huì)上，對(duì)全國(guó)25省市的225名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。

　　73.3%的醫(yī)院已形成靜脈血栓預(yù)防護(hù)理規(guī)范，但床位使用率低的醫(yī)院明顯欠缺;僅有46.7%的醫(yī)院對(duì)外科患者進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且缺乏對(duì)護(hù)理人員特別是中級(jí)職稱以下的人員血栓預(yù)防護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，然而臨床護(hù)理人員對(duì)靜脈血栓預(yù)防護(hù)理的認(rèn)知呈較高水平。受研究對(duì)象所限，該結(jié)論可能有所偏差，很多醫(yī)院沒有建立防栓體系，緊靠醫(yī)生護(hù)士經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)防治療。在全國(guó)范圍內(nèi)建立標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系勢(shì)在必行。

　　以肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)為主要臨床類型的肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)，以其高發(fā)生率、高致殘率和高病死率，越來越引起臨床廣泛的關(guān)注。致死性肺栓塞的頻繁發(fā)生也已構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn)，成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。PTE主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(deepvenousthromboembolism,DVT)，PTE與DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)。VTE院內(nèi)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與患者住院的病情、手術(shù)等治療措施及患者并存的其他危險(xiǎn)因素如高齡、肥胖、合并疾病等有關(guān)。VTE作為一種全身性疾病，受到遺傳、環(huán)境、行為等諸多因素的影響。大部分住院患者至少具有一項(xiàng)以上的VTE危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素的相互作用會(huì)進(jìn)一步增加VTE的發(fā)生率。由于VTE的發(fā)生、發(fā)展涉及臨床諸多學(xué)科，貫穿于各科室的醫(yī)療活動(dòng)中，因此開展院內(nèi)VTE多學(xué)科的防治尤為重要。同時(shí)，VTE發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易被臨床醫(yī)生所忽視。而VTE的早期識(shí)別、早期診斷和規(guī)范治療，可以有效降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)VTE的防治進(jìn)行臨床管理，從患者入院即對(duì)其VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并且給予有效預(yù)防，可明顯減少患者的不良后果，降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。因此，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)VTE防治和管理體系，迫在眉睫。我們?cè)谥腥A醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)出臺(tái)的《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》基礎(chǔ)上，從醫(yī)院管理層面，針對(duì)各科室的特點(diǎn)進(jìn)行VTE預(yù)防和管理的普及和推廣，以促進(jìn)我國(guó)VTE防治事業(yè)的發(fā)展。

　　一、國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界日益關(guān)注醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的防治與管理問題

　　VTE的防治與管理在國(guó)際醫(yī)學(xué)界一直備受關(guān)注。美國(guó)骨外科醫(yī)生學(xué)會(huì)（AAOS）、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)、美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)師協(xié)會(huì)(AORN)、美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)均已推出相關(guān)的VTE預(yù)防指南。第9版《美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南》為骨科手術(shù)、非骨科手術(shù)及非手術(shù)患者等人群如何預(yù)防VTE的發(fā)生提供了管理建議。這些文件的出臺(tái)希望幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者做出循證處理決策，便于患者的管理，以降低不良臨床預(yù)后的發(fā)生。

　　我國(guó)在多個(gè)臨床專業(yè)也制訂了VTE防治指南，開始積極推進(jìn)DVT的防治，先后推出了《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南》、《中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防指南》、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》、《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》、《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議》、《腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》等，并多次召開會(huì)議對(duì)上述指南進(jìn)行解讀與推廣，以上措施大大促進(jìn)了VTE的臨床防治工作。盡管如此，我國(guó)在VTE診治研究方面起步較晚，目前仍有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的預(yù)防認(rèn)識(shí)不足，預(yù)防藥物及預(yù)防措旋并未得到廣泛應(yīng)用，多數(shù)高危人群未采取有效措施預(yù)防。鑒于國(guó)內(nèi)VTE預(yù)防工作與國(guó)外存在的差距，迫切需要出臺(tái)指導(dǎo)臨床規(guī)范化預(yù)防的文件，以改進(jìn)我國(guó)VTE疾病的防治現(xiàn)狀。

　　目前，衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)制定了一系列指南與規(guī)范，強(qiáng)調(diào)疾病診斷與治療的規(guī)范化和制度化，其中包括VTE的診治。要求在有條件的醫(yī)院建立VTE規(guī)范防治體系。2011年12月，衛(wèi)生部頒布了《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》，將DVT和PTE的兩項(xiàng)指標(biāo)，納入七大類監(jiān)控指標(biāo)中的手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)中。其明確指出，院內(nèi)VTE防治工作要納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系，要求三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有能力評(píng)估大型手術(shù)及高危手術(shù)VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采取VTE預(yù)防常規(guī)措施，以降低PTE、DVT的發(fā)生率與病死率；要將醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理，提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理的高度。

　　二、努力構(gòu)建我國(guó)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系

　　為規(guī)范VTE的臨床管理，有效開展院內(nèi)VTE預(yù)防，降低院內(nèi)VTE的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，需要從醫(yī)院管理層的角度分析院內(nèi)VTE的預(yù)防，探討醫(yī)院管理和臨床實(shí)踐中遇到的問題，并從VTE發(fā)病的重點(diǎn)科室入手，針對(duì)各科室的特點(diǎn)進(jìn)行VTE預(yù)防和管理，建立健全醫(yī)院VTE綜合防治體系，將VTE防治管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)控體系，由醫(yī)院制定綜合有效的院內(nèi)VTE預(yù)防方案，以簡(jiǎn)潔的書面形式在醫(yī)院內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施，統(tǒng)籌院內(nèi)資源，消除知識(shí)盲點(diǎn)，提高醫(yī)院對(duì)VTE的綜合防治能力。

　　(一)醫(yī)院組成臨床多學(xué)科參與的院內(nèi)VTE預(yù)防管理組，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)由醫(yī)務(wù)處(或相應(yīng)職能部門)下屬的醫(yī)療質(zhì)量管理或醫(yī)療安全管理部門具體負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，成立由臨床多學(xué)科參與的院內(nèi)VTE防治專家團(tuán)隊(duì)，建立一整套院內(nèi)VTE防治的規(guī)章制度，并保證落實(shí)。通過多學(xué)科協(xié)作對(duì)VTE進(jìn)行規(guī)范科學(xué)的預(yù)防，建立全院既統(tǒng)一又符合各學(xué)科特點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制。

　　VTE患者分布在不同的科室。為有效開展防治工作，應(yīng)建立VTE患者評(píng)估制度，包括對(duì)住院患者入院24小時(shí)內(nèi)、圍手術(shù)期等高危時(shí)段實(shí)施評(píng)估，尤其是在高?？剖?如骨科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、ICU、心內(nèi)科、呼吸科等)、高?；颊呷褐?如高齡、有VTE病史、臥床、手術(shù)等)的評(píng)估工作。評(píng)估內(nèi)容包括制訂統(tǒng)一的評(píng)估表單和清晰的評(píng)估流程。有條件的醫(yī)院，應(yīng)利用信息化手段(電子病歷系統(tǒng))對(duì)臨床開展VTE評(píng)估給予技術(shù)支持，并通過技術(shù)手段對(duì)高?；颊唛_展強(qiáng)制性VTE評(píng)估，提高VTE患者的早期診斷和早期治療率，有效降低VTE風(fēng)險(xiǎn)。利用電子病歷系統(tǒng)開展院內(nèi)VTE評(píng)估的益處還在于，通過患者信息共享，支持和幫助臨床醫(yī)務(wù)人員開展評(píng)估工作，對(duì)需要干預(yù)的高?；颊撸€可做到預(yù)警管理。

　　在制訂VTE防治的規(guī)章制度和流程中，不能忽視輔助科室的作用，包括放射科和超聲診斷科、藥劑科、臨床檢驗(yàn)、物理康復(fù)科等。護(hù)理工作是防治VTE的極為重要的工作，應(yīng)給予充分重視。在院內(nèi)VTE防治體系建立過程中，要充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作的優(yōu)勢(shì)，共同開展工作；要明確這些科室各自在VTE防治工作中的職責(zé)，使他們?cè)趫F(tuán)隊(duì)工作中發(fā)揮積極的作用；要建立主動(dòng)配合臨床工作的機(jī)制，如病例討論制度、病例會(huì)診制度等，并根據(jù)診療需求，及時(shí)調(diào)整檢查及檢驗(yàn)方法，不斷提高檢查手段的靈敏度和陽性率，確保臨床需要。

　　(二)根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，制訂綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理方案并統(tǒng)一實(shí)施。各醫(yī)院應(yīng)在《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》的基礎(chǔ)上，根據(jù)本單位的具體情況，建立住院患者VTE預(yù)警和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，幫助臨床醫(yī)師落實(shí)院內(nèi)VTE預(yù)防方案。針對(duì)各臨床學(xué)科疾病特點(diǎn)和診療技術(shù)(尤其是手術(shù)科室)，明確VTE防治中需要關(guān)注的關(guān)鍵問題。在組織各學(xué)科充分討論的基礎(chǔ)上，針對(duì)醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理方案達(dá)成共識(shí)，尤其是在防治級(jí)別和干預(yù)手段等具體流程上，要明確職責(zé)，規(guī)范行為，解除臨床醫(yī)師對(duì)VTE防治并發(fā)癥的擔(dān)憂。

　　醫(yī)療管理部門應(yīng)該充分發(fā)揮管理職能，整合全院在VTE防治方面的經(jīng)驗(yàn)，制定本機(jī)構(gòu)內(nèi)VTE預(yù)防與管理方案，有計(jì)劃、分階段、逐步、深入地推動(dòng)此項(xiàng)工作的開展；要積極主動(dòng)地引導(dǎo)和指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)科室依據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，制定和完善本專業(yè)內(nèi)VTE預(yù)防與管理策略，并逐步推進(jìn)；要建立和完善保障制度，在跨專業(yè)、跨學(xué)科間的診療過程中，建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，保證院內(nèi)VTE防治方案的有效落實(shí)。

　　為確保有效開展醫(yī)院內(nèi)VTE的防治與管理及統(tǒng)一實(shí)施，管理部門應(yīng)將各學(xué)科開展住院患者VTE防治與管理納入科室綜合管理目標(biāo)中，將對(duì)其工作效果的評(píng)價(jià)納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系中；要及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)VTE防治與管理方案實(shí)施過程中的問題，并及時(shí)解決，定期總結(jié)并反饋。要做到防患于未然，確保醫(yī)療安全。

　　(三)醫(yī)院應(yīng)定期或根據(jù)需要對(duì)VTE預(yù)防與管理方案的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)，評(píng)估實(shí)施效果。管理部門應(yīng)定期進(jìn)行督導(dǎo)，評(píng)估方案的落實(shí)情況，并不斷完善；要定期統(tǒng)計(jì)、分析院內(nèi)VTE診療情況，并對(duì)工作效果進(jìn)行評(píng)估；針對(duì)VTE患者會(huì)診、轉(zhuǎn)診、病例討論和查房等制度的落實(shí)情況，實(shí)施全程監(jiān)控；要定期查找防治工作中的不足，開展循證醫(yī)學(xué)研究，持續(xù)不斷地改進(jìn)工作，逐步完善院內(nèi)VTE預(yù)防與管理體系，形成院內(nèi)VTE防治管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理部門在倡導(dǎo)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和合作的同時(shí)，要針對(duì)各科在防治體系中的職責(zé)，完善評(píng)估機(jī)制，實(shí)施績(jī)效考核，有效降低VTE風(fēng)險(xiǎn)；要把開展VTE預(yù)防與管理的效果，作為評(píng)價(jià)院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，在各?？浦攸c(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)中，增加患者VTE預(yù)防與管理指標(biāo)，定期發(fā)布VTE預(yù)防與管理效果評(píng)估信息，并追蹤相關(guān)整改措施的落實(shí)。

　　(四)定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)各科各級(jí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行VTE知識(shí)培訓(xùn)，以建立臨床科室間VTE預(yù)防管理的有效交流機(jī)制。醫(yī)院內(nèi)不同科室的醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE認(rèn)識(shí)參差不齊。因此，提高全院醫(yī)務(wù)人員的防控意識(shí)尤為重要。要將培訓(xùn)計(jì)劃納入臨床護(hù)理人員、臨床醫(yī)師、技師等一線醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育課程內(nèi)，不斷強(qiáng)化和提高一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)；要定期舉辦VTE知識(shí)培訓(xùn)班，開展VTE防治健康教育講座。追蹤國(guó)際前沿?zé)狳c(diǎn)研究問題，加強(qiáng)臨床科室間VTE預(yù)防管理的合作與交流，不斷提高全員VTE的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

　　醫(yī)務(wù)部門要依據(jù)各學(xué)科診療規(guī)范和指南以及疾病特點(diǎn)、服務(wù)能力、技術(shù)水平等情況，統(tǒng)籌院內(nèi)資源，清除各學(xué)科知識(shí)盲點(diǎn)，相互溝通，達(dá)成共識(shí)，提高院內(nèi)VTE防治的綜合實(shí)力；要建立各學(xué)科間有效溝通和信息反饋機(jī)制，形成工作團(tuán)隊(duì)，相互協(xié)作，各負(fù)其責(zé)；要依據(jù)各學(xué)科特點(diǎn)和服務(wù)能力，不斷查找VTE的“高危因素”、早期診治方法及技術(shù)，不斷提高整體的VTE防治水平，有效降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率、致殘率和死亡率。

　　醫(yī)療服務(wù)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，任何一項(xiàng)診療行為都可能帶來潛在的風(fēng)險(xiǎn)甚或不良后果。雖然VTE的防治可以降低高?；颊逥VT、PTE甚至死亡的發(fā)生，但也存在一些不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是出血。而嚴(yán)重出血也可以導(dǎo)致患者殘廢或死亡。醫(yī)務(wù)部門要組織專家，針對(duì)VTE防治的適應(yīng)證、禁忌證做充分的討論，并達(dá)成共識(shí)；要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，一切從患者利益出發(fā)，切忌實(shí)施過度防范措施，避免增加患者痛苦，加重患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療人員要依法履行告知義務(wù)，尊重患者知情選擇、同意權(quán)，認(rèn)真執(zhí)行簽字制度，合理規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

　　總之，VTE是住院患者常見但又可以預(yù)防的一種常見病，是非常重要的醫(yī)療問題。為有效地開展院內(nèi)VTE預(yù)防，降低VTE的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，需要積極探討醫(yī)院管理和臨床實(shí)踐中遇到的問題，從醫(yī)院管理層面推動(dòng)院內(nèi)VTE的防治。相信在醫(yī)院管理者和各專業(yè)人員的共同努力下，我國(guó)醫(yī)院內(nèi)VTE的防治必會(huì)收到良好的實(shí)效。

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