2023-03-28
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傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案（2004版）
病原學(xué)［1-12］
2002年11月在我國廣東省部分地區(qū)出現(xiàn)的SARS，在經(jīng)歷了兩個多月的始發(fā)期后，擴(kuò)散到我國內(nèi)地24個省、自治區(qū)、直轄市。在全球共波及亞洲、歐洲、美洲等29個國家和地區(qū)。自2003年1月以來，SARS疫情引起了眾多中外科學(xué)家的關(guān)注。作為疫情的首發(fā)地，中國科學(xué)家在排除了大量常見病因后，將目光集中到“新病原”的尋找上。2003年3月17日，世界衛(wèi)生組織（WHO）建立了全球網(wǎng)絡(luò)實驗室，開始了SARS病原的聯(lián)合攻關(guān)。經(jīng)過全球9個國家13個網(wǎng)絡(luò)實驗室的科學(xué)家從病毒形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、血清學(xué)及動物實驗等多方面研究，4月16日WHO在日內(nèi)瓦宣布，一種新的冠狀病毒是SARS的病原，并將其命名為SARS冠狀病毒（SARS-CoV）。
經(jīng)典冠狀病毒感染主要發(fā)生在冬春季節(jié)，廣泛分布于世界各地。該病毒包括三個群，第一、二群主要為哺乳動物冠狀病毒，第三群主要為禽類冠狀病毒。人冠狀病毒有兩個血清型（HCoV-229E，HCoV-OC43），是人呼吸道感染的重要病原，人類20%的普通感冒由冠狀病毒引起。冠狀病毒也是成人慢性氣管炎急性加重的重要病因之一?；蚪M學(xué)研究結(jié)果表明，SARS-CoV的基因與已知三個群經(jīng)典冠狀病毒均不相同，第一群病毒血清可與SARS-CoV反應(yīng)，而SARS病人血清卻不能與已知的冠狀病毒反應(yīng)。作為一種新的冠狀病毒，根據(jù)無根進(jìn)化樹分析，有人建議將SARS-CoV歸為第四群（圖1）。最近，有人對SARS－CoV和已知的三個群經(jīng)典冠狀病毒通過有根進(jìn)化樹分析，認(rèn)為雖然SARS－CoV與已知的三個群經(jīng)典冠狀病毒都有區(qū)別，但與第二群的關(guān)系最近，不能將其列為獨立的一群，而應(yīng)該列為第二群里的一個亞群（圖2），原來的第二群冠狀病毒可稱為2a亞群，SARS-CoV稱為2b亞群。
流行病學(xué)[13-23]
一、 傳染源
現(xiàn)有資料表明，SARS病人是最主要的傳染源。極少數(shù)病人在剛出現(xiàn)癥狀時即具有傳染性。一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng)，在發(fā)病的第2周最具傳染力。通常認(rèn)為癥狀明顯的病人傳染性較強(qiáng)，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時傳染性較強(qiáng)，退熱后傳染性迅速下降。尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期內(nèi)病人以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。
并非所有病人都有同等傳染力，有的病人可造成多人甚至幾十人感染（即超級傳播現(xiàn)象），但有的病人卻未傳播他人。老年人以及具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管、肝臟、腎臟疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)性疾病的病人，不但較其他人容易感染SARS-CoV，而且感染后更容易成為超級傳播者。造成超級傳播的機(jī)制還不清楚，但與所接觸的人群對該病缺乏起碼的認(rèn)識以及防護(hù)不當(dāng)有關(guān)。其中有一些超級傳播者由于癥狀不典型而難以識別，當(dāng)二代病例發(fā)生后才被回顧診斷。影響超級傳播的因素還包括病人同易感者的接觸方式和頻次、個人免疫功能以及個人防護(hù)情況等，尚沒有證據(jù)表明超級傳播者的病原具有特殊的生物學(xué)特征。
已有研究表明，SARS-CoV感染以顯性感染為主，存在癥狀不典型的輕型病人，并存在隱性感染者。據(jù)在我國南方開展的一項回顧性流行病學(xué)調(diào)查顯示，在SARS流行的早期，既發(fā)現(xiàn)了未傳代的癥狀不典型的輕型病人，也發(fā)現(xiàn)了一些隱性感染者。在一些特殊人群中，如廣東省飼養(yǎng)、銷售野生動物的人員中，有相當(dāng)比例的SARS-CoV抗體陽性者。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)隱性感染者的傳染性。
SARS作為一種新發(fā)傳染病，其傳染來源尚未明確。但已有越來越多的流行病學(xué)和分子生物學(xué)的證據(jù)支持SARS-CoV由某種動物宿主傳播給人類的觀點。
2003年廣東SARS暴發(fā)早期約有1/3的病例發(fā)病前從事宰殺、售賣、制作動物性食品的職業(yè)以及13個地市SARS首發(fā)病例不存在相互傳播的流行病學(xué)線索；2003年12月至2004年初廣州市4例散發(fā)SARS病例間無流行病學(xué)聯(lián)系，未發(fā)生人與人之間的傳播，其中3例可能與果子貍及其污染的環(huán)境有直接或間接的接觸，這些流行病學(xué)證據(jù)提示2003年廣東各地SARS早期病例和2004年的廣州SARS病例存在本地感染的可能。2003年中國流行早、中、晚期分離出的SARS-CoV毒株的分子流行病學(xué)與病毒遺傳進(jìn)化分析結(jié)果，也進(jìn)一步支持人類SARS-CoV來源于動物的假說。
目前已從蝙蝠、猴、果子貍、蛇等動物體內(nèi)檢測到冠狀病毒基因，基因序列與SARS-CoV的基因序列高度同源，說明SARS-CoV廣泛存在于野生動物體內(nèi)。血清學(xué)、病原學(xué)、分子生物學(xué)和果子貍SARS-CoV的感染模型等諸多方面的研究結(jié)果證明果子貍等野生動物是SARS-CoV的主要載體之一。人類SARS－CoV可能來源于果子貍等野生動物，但仍需要更多的證據(jù)加以證實。
二、傳播途徑
近距離呼吸道飛沫傳播，即通過與病人近距離接觸，吸入病人咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是SARS經(jīng)呼吸道傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播，即通過空氣污染物氣溶膠顆粒這一載體在空氣中作中距離傳播，是經(jīng)空氣傳播的另一種方式，被高度懷疑為嚴(yán)重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個別社區(qū)暴發(fā)的傳播途徑之一。其流行病學(xué)意義在于，易感者可以在未與SARS病人見面的情況下，有可能因為吸入了懸浮在空氣中含有SARS-CoV的氣溶膠而感染。通過手接觸傳播是另一種重要的傳播途徑，是因易感者的手直接或間接接觸了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再經(jīng)手接觸口、鼻、眼黏膜致病毒侵入機(jī)體而實現(xiàn)的傳播。目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性，已有從病人淚液、汗液等體液中分離出SARS-CoV的報道，但其流行病學(xué)意義尚不確定。尚無經(jīng)過血液途徑、性途徑傳播和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)。尚無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲可以傳播SARS-CoV.
影響傳播的因素很多，其中密切接觸是最主要的因素，包括治療或護(hù)理、探視病人；與病人共同生活；直接接觸病人的呼吸道分泌物或體液等。在醫(yī)院搶救、護(hù)理危重病人和進(jìn)行吸痰、氣管插管、咽拭子取樣等操作，是醫(yī)護(hù)人員感染的重要途徑，應(yīng)格外警惕。醫(yī)院病房環(huán)境通風(fēng)不良、病人病情危重、醫(yī)護(hù)或探訪人員個人防護(hù)不當(dāng)使感染危險性增加。另外如飛機(jī)、電梯等相對密閉、不通風(fēng)的環(huán)境都是可能發(fā)生傳播的場所。
三、人群易感性
一般認(rèn)為人群普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚。SARS癥狀期病人的密切接觸者是SARS的高危險人群之一。醫(yī)護(hù)人員和病人家屬與親友在治療、護(hù)理、陪護(hù)、探望病人時，同病人近距離接觸次數(shù)多，接觸時間長，如果防護(hù)措施不力，很容易感染SARS.從事SARS-CoV相關(guān)實驗室操作的工作人員和果子貍等野生動物飼養(yǎng)銷售的人員，在一定條件下，也是可能被感染的高危人群。
臨床特征［61-73］
一、流行病學(xué)史
SARS是一種傳染病，大部分病人可以追蹤到流行病學(xué)接觸史，即有被傳染和/或傳染他人的可能性或證據(jù)。
若病人在近2周內(nèi)有與SARS病人接觸，尤其是密切接觸（指與SARS病人共同生活，照顧SARS病人，或曾經(jīng)接觸SARS病人的排泌物，特別是氣道分泌物）的歷史；或病人為與某SARS病人接觸后的群體發(fā)病者之一；或病人有明確的造成他人尤其是多人感染SARS的證據(jù)，可以認(rèn)為該病人具有SARS的流行病學(xué)依據(jù)。
對于2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行區(qū)域的就診病人，應(yīng)警惕其患SARS的可能性。
病人就診時已有的流行病學(xué)證據(jù)為前向性的流行病學(xué)依據(jù)，而就診以后進(jìn)一步出現(xiàn)的為后向性的流行病學(xué)依據(jù)。當(dāng)病人就診時尚無流行病學(xué)依據(jù)或依據(jù)不充分時，必須動態(tài)追蹤后向性的流行病學(xué)依據(jù)。
二、臨床表現(xiàn)
1.潛伏期：SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2～10天。
2.臨床癥狀：急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類癥狀。
⑴發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。
?、坪粑到y(tǒng)癥狀：咳嗽不多見，表現(xiàn)為干咳，少痰，少數(shù)病人出現(xiàn)咽痛。可有胸悶，嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。
?、瞧渌矫姘Y狀：部分病人出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。
3.體征：SARS病人的肺部體征常不明顯，部分病人可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。
臨床分期
一、早期
一般為病初的1～7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般高于38℃，半數(shù)以上的病人伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分病人可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀，但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分病人可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的病人在病程7天內(nèi)出現(xiàn)肺部影像改變。
二、進(jìn)展期
多發(fā)生在病程的8～14天，個別病人可更長。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)病人（10%～15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命。
三、恢復(fù)期
進(jìn)展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)病人經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數(shù)重癥病人可能在相當(dāng)長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2～3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。
診斷及鑒別診斷［61-73］
一、診斷
結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、肺部X線影像變化，配合SARS病原學(xué)檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。
具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。
流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)。對于就診時未能追及明確流行病學(xué)依據(jù)者，就診后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行嚴(yán)密的流行病學(xué)追訪。
動態(tài)觀察病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部X線影像）、抗菌藥物治療效果和SARS特異性病原學(xué)檢測結(jié)果，對于診斷具有重要意義。
臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)盡快對有關(guān)人員進(jìn)行甄別分類，并及時進(jìn)行相應(yīng)處置。
1.醫(yī)學(xué)隔離觀察者：無SARS臨床表現(xiàn)但近2周內(nèi)曾與SARS病人或SARS疑似病人接觸者，列為醫(yī)學(xué)隔離觀察者。應(yīng)接受醫(yī)學(xué)隔離觀察。
2.疑似病例：對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。
3.臨床診斷和確定診斷：對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)、相應(yīng)臨床表現(xiàn)和肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoVRNA檢測陽性，或血清（或血漿）SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度升高≥4倍，則可作出確定診斷。
二、鑒別診斷
SARS的診斷目前主要為臨床診斷，在相當(dāng)程度上屬于排除性診斷。在作出SARS診斷前，需要排除能夠引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。
普通感冒、流行性感冒（流感）、人禽流感、普通細(xì)菌性肺炎、肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、真菌性肺炎、普通病毒性肺炎、肺結(jié)核是需要與SARS進(jìn)行鑒別的重點疾病。其他需要鑒別的疾病還包括艾滋病或其他免疫抑制劑（如器官移植術(shù)后等）病人合并的肺部感染、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥等。
1.感冒：普通感冒病人可有發(fā)熱、咳嗽、外周血白細(xì)胞計數(shù)正常等表現(xiàn)，需與SARS早期相鑒別。與SARS的鑒別要點包括：普通感冒發(fā)病時多伴有明顯的上呼吸道卡他癥狀如鼻塞、流涕、打噴嚏等；胸部X線動態(tài)檢查無異常發(fā)現(xiàn)；病程自限，預(yù)后良好，經(jīng)對癥治療后臨床癥狀可逐漸消失。
2.流感：流感于冬春季節(jié)高發(fā)，發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力等全身癥狀突出，外周血白細(xì)胞總數(shù)可正常或降低，重癥病人可發(fā)生肺炎和呼吸困難，有傳染性，可引起暴發(fā)流行，抗生素治療無效，因此需與SARS鑒別。與SARS的鑒別要點包括：在全身癥狀之外常有明顯的上呼吸道卡他癥狀；體格檢查可有眼球結(jié)膜充血、眼球壓痛、口腔黏膜皰疹等體征；外周血淋巴細(xì)胞比例常增加；發(fā)病48小時內(nèi)投以奧司他韋（oseltamivir）可減輕癥狀、縮短病程；采用IFA法可從鼻咽洗液的黏膜上皮細(xì)胞涂片中檢出流感病毒抗原；采用血凝抑制試驗或補(bǔ)體結(jié)合試驗檢測急性期和恢復(fù)期血清，可發(fā)現(xiàn)流感病毒特異性抗體滴度呈4倍或以上升高。
3.人禽流感：禽流感具有傳染性，重癥病例（主要由H5N1亞型引起）可出現(xiàn)肺炎和ARDS，外周血白細(xì)胞計數(shù)及淋巴細(xì)胞計數(shù)也可減少，病死率高，應(yīng)注意與SARS鑒別。與SARS的鑒別要點包括：人禽流感的傳染源主要為已患禽流感或攜帶禽流感病毒的禽類（特別是家禽），詳細(xì)詢問病史可了解到相關(guān)的流行病學(xué)依據(jù)，包括發(fā)病前1周內(nèi)曾到過禽流感暴發(fā)的疫區(qū)，或曾接觸過被感染的禽類，或曾與被感染禽類的羽毛、排泄物、分泌物等有密切接觸，或曾接觸過不明原因病死禽類等；常有明顯的流涕、鼻塞等上呼吸道卡他癥狀；發(fā)病48小時內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物奧司他韋或扎那米韋（zanamivir）可減輕病情、縮短病程、改善預(yù)后；采用IFA法或ELISA法可從呼吸道分泌物中檢出禽流感病毒核蛋白抗原（NP）和H亞型抗原；發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度呈4倍或以上升高。
4.細(xì)菌性肺炎：細(xì)菌性肺炎多以發(fā)熱、咳嗽起病，胸部X線檢查有炎癥浸潤影（可為大片實變影或小的斑片影），可伴頭痛、肌肉酸痛、乏力等全身癥狀，部分重癥病例可有氣急、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)中毒性休克，因此需與SARS鑒別。與SARS的鑒別要點包括：細(xì)菌性肺炎無傳染性，通常為散發(fā)病例，一般不會出現(xiàn)群體性發(fā)??；咳嗽時常有膿性痰，某些細(xì)菌性肺炎還常常有特征性的膿性痰，如鐵銹色痰提示肺炎鏈球菌感染，果醬樣痰提示肺炎克雷伯桿菌感染，黃色膿痰提示金黃色葡萄球菌感染，黃綠色膿痰提示銅綠假單胞菌感染；常有明顯肺部體征，以局部濕啰音多見，部分病例可有肺實變體征；大多數(shù)病例往往同時有外周血白細(xì)胞計數(shù)升高和中性粒細(xì)胞比例增加，老年體弱者外周血白細(xì)胞計數(shù)可不升高，但一般均有中性粒細(xì)胞比例增加；胸部X線檢查顯示肺段或肺葉的大片實變影而不合并磨玻璃密度影；痰涂片革蘭染色和痰細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌；合理選擇抗菌藥物進(jìn)行治療可迅速控制體溫，并促使肺部陰影迅速吸收。
5.肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：多呈散發(fā)，也可在學(xué)校或社區(qū)中發(fā)生小規(guī)模流行。常見的臨床癥狀包括發(fā)熱、干咳、咽痛、聲嘶、頭痛、肌痛、乏力等，外周血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例大多正常，肺部病變的X線影像常為斑片狀浸潤，而且往往吸收較慢。因此，單純依據(jù)臨床癥狀、血常規(guī)及胸部X線檢查常較難與SARS鑒別。與SARS鑒別診斷的關(guān)鍵是特異性血清抗體檢測和抗菌藥物的治療效果。血清肺炎支原體特異性IgM陽性，或雙份血清肺炎支原體特異性IgG滴度升高≥4倍，可診斷為近期肺炎支原體感染。微量免疫熒光試驗血清肺炎衣原體特異性IgG≥1∶512或特異性IgM≥1∶32，或雙份血清抗體滴度升高≥4倍，可診斷為近期肺炎衣原體感染。大環(huán)內(nèi)酯類藥物或新氟喹諾酮類藥物治療有效，有助于明確肺炎支原體肺炎或肺炎衣原體肺炎的診斷。
6.軍團(tuán)菌性肺炎：好發(fā)于夏秋季，多見于中老年人，可在中老年人比較集中的單位如養(yǎng)老院中發(fā)生暴發(fā)流行。以高熱起病，頭痛、乏力、肌痛等全身中毒癥狀較重，呼吸道癥狀相對較輕，但重癥病例可出現(xiàn)呼吸困難，可伴有相對緩脈、精神癥狀、水樣腹瀉等消化道癥狀，部分病例繼發(fā)腎功能損害，胸部X線檢查早期為外周性斑片狀浸潤影，病變進(jìn)展可累及雙肺，胸腔積液并不少見。大環(huán)內(nèi)酯類藥物、新氟喹諾酮類藥物、利福平、多西環(huán)素等抗菌藥物治療有效。確診有賴于血清學(xué)檢查，IFA法血清特異性抗體陽性且雙份血清抗體滴度升高≥4倍，可明確診斷。
7.真菌性肺炎：為散發(fā)病例，不會出現(xiàn)群體性發(fā)病。常見于體質(zhì)較差或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，真菌感染前往往有較長時間使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的病史，起病相對緩慢，雖有發(fā)熱，但體溫多呈漸進(jìn)性升高。痰多而黏稠、不易咯出是其重要的臨床特征。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)斑片狀浸潤影，重者可累及雙肺。痰培養(yǎng)有真菌生長、痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲是診斷真菌性肺炎的重要依據(jù)?？拐婢幬镏委熡行в兄谄渑cSARS的鑒別。
8.普通病毒性肺炎：常見的致病病毒包括腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等，多發(fā)生于冬春季，散發(fā)病例居多，但也可在嬰幼兒或老人比較集中的單位發(fā)生暴發(fā)流行。常以發(fā)熱起病，出現(xiàn)肺炎前往往有咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀，咳嗽通常為干咳，可有氣急、胸痛和咯血絲痰等癥狀，重癥病例可有顯著呼吸困難。肺部病變主要為間質(zhì)性肺炎，嚴(yán)重時表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的網(wǎng)結(jié)節(jié)狀浸潤影。外周血白細(xì)胞計數(shù)正常或減少，但淋巴細(xì)胞計數(shù)往往相對增多，與SARS有所區(qū)別。血清特異性病毒抗體檢測有助于明確診斷和與SARS鑒別。
9.肺結(jié)核：多為散發(fā)病例。起病大多較為隱匿，病情進(jìn)展較SARS慢，發(fā)熱往往有一定規(guī)律，多為午后低熱，持續(xù)高熱相對較為少見，常有體重減輕、乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。血白細(xì)胞一般正常。胸部X線影像有一定特征，病灶多位于雙上肺，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，可有空洞和鈣化。皮膚結(jié)核桿菌純蛋白衍生物（PPD）試驗、血清結(jié)核抗體檢測、痰集菌找抗酸桿菌有助于鑒別診斷，必要時可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。
三、重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)
具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重癥SARS.
1.呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一。
?、臱線胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上。
?、撇∏檫M(jìn)展，48小時內(nèi)病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。
2.出現(xiàn)低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
3.出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。
甄別出SARS病人中危重者并及時加以干預(yù)治療，對控制病情是至關(guān)重要的。
四、SARS致死的高危因素
1.年齡超過50歲。
2.存在心臟、腎臟、肝臟或呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腦血管疾病等其他嚴(yán)重疾病。
3.近期外科大手術(shù)史。
4.外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降。
5.經(jīng)積極治療，血糖仍持續(xù)居高不下。
治療原則［61-73］
雖然SARS的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前尚缺少針對病因的治療?；谏鲜稣J(rèn)識，臨床上應(yīng)以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主。應(yīng)避免盲目應(yīng)用藥物治療，尤其應(yīng)避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。
一、一般治療與病情監(jiān)測
臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（不少病人在發(fā)病后的2～3周內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期）。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（吸氧濃度一般為1~3L/min）。
根據(jù)病情需要，每天定時或持續(xù)監(jiān)測脈搏容積血氧飽和度（SpO2）。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群（有條件時）和X線胸片等。
二、對癥治療
1.體溫高于38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。
2.咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。
3.有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。
4.腹瀉病人應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。
三、糖皮質(zhì)激素的使用
應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，防止或減輕后期的肺纖維化。具備以下指征之一時可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：（1）有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療5天以上最高體溫仍超過39℃；（2）X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；（3）達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍2~4mg·kg-1·d-1，具體劑量可根據(jù)病情及個體差異進(jìn)行調(diào)整。開始使用糖皮質(zhì)激素時宜靜脈給藥，當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或X線胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時，應(yīng)及時減量停用。一般每3~5天減量1/3，通常靜脈給藥1~2周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍，一般不超過4周，不宜過大劑量或過長療程。應(yīng)同時應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕骨缺血性改變和繼發(fā)感染，包括細(xì)菌或/和真菌感染，以及原已穩(wěn)定的結(jié)核病灶的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散。
四、抗病毒治療
目前尚未發(fā)現(xiàn)針對SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對SARS無效。蛋白酶抑制劑類藥物Kaletra［咯匹那韋（Lopinavir）及利托那韋（Ritonavir）］的療效尚待驗證。
五、免疫治療
胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對SARS的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高危病人，可在嚴(yán)密觀察下試用。
六、抗菌藥物的使用
抗菌藥物的應(yīng)用目的主要有兩個，一是用于對疑似病人的試驗治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。
鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時可選用新喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結(jié)核桿菌，應(yīng)有針對性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩?/p>
七、心理治療
對疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少病人擔(dān)心院內(nèi)交叉感染的壓力；對確診病例，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)心與解釋，引導(dǎo)病人加深對本病的自限性和可治愈性的認(rèn)識。
八、重癥SARS的治療原則
盡管多數(shù)SARS病人的病情可以自然緩解，但大約有30％的病例屬于重癥病例，其中部分可能進(jìn)展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對重癥病人必須嚴(yán)密動態(tài)觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和器官功能保護(hù)，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，及時處理合并癥。
1.監(jiān)護(hù)與一般治療：一般治療及病情監(jiān)測與非重癥病人基本相同，但重癥病人還應(yīng)加強(qiáng)對生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測。當(dāng)血糖高于正常水平時，可應(yīng)用胰島素將其控制在正常范圍，可能有助于減少并發(fā)癥。
2.呼吸支持治療：對重癥SARS病人應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測SpO2的變化?；顒雍骃pO2下降是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)該給予及時的處理。
?、叛醑煟簩τ谥匕Y病例，即使在休息狀態(tài)下無缺氧的表現(xiàn)，也應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。有低氧血癥者，通常需要較高的吸入氧流量，應(yīng)使SpO2維持在93％或以上，必要時可選用面罩吸氧。應(yīng)盡量避免脫離氧療的活動（如：上洗手間、醫(yī)療檢查等）。若吸氧流量≥5L/min（或吸入氧濃度≥40%）條件下，SpO2＜93%，或經(jīng)充分氧療后，SpO2雖能維持在93%或以上，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負(fù)荷仍保持在較高的水平，均應(yīng)及時考慮無創(chuàng)人工通氣。
⑵無創(chuàng)正壓人工通氣（NIPPV）：NIPPV可以改善呼吸困難的癥狀，改善肺的氧合功能，有利于病人度過危險期，有可能減少有創(chuàng)通氣的應(yīng)用。應(yīng)用指征為：①呼吸頻率>30次/min；②吸氧5L/min條件下，SpO2<93%.禁忌證為：①有危及生命的情況，需要緊急氣管插管；②意識障礙；③嘔吐、上消化道出血；④氣道分泌物多和排痰能力障礙；⑤不能配合NIPPV治療；⑥血流動力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。
NIPPV常用的模式和相應(yīng)參數(shù)如下：①持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），常用壓力水平一般為4~10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）；②壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓通氣（PEEP），PEEP水平一般4~10cmH2O，吸氣壓力水平一般10~18cmH2O.吸入氣氧濃度（FiO2）＜0.6時，應(yīng)維持動脈血氧分壓（PaO2）≥70mmHg，或SpO2≥93%.
應(yīng)用NIPPV時應(yīng)注意以下事項：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩；全天持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時間），間歇應(yīng)短于30分鐘。開始應(yīng)用時，壓力水平從低壓（如4cmH2O）開始，逐漸增加到預(yù)定的壓力水平；咳嗽劇烈時應(yīng)考慮暫時斷開呼吸機(jī)管道，以避免氣壓傷的發(fā)生；若應(yīng)用NIPPV2小時仍沒達(dá)到預(yù)期效果（SpO2≥93%，氣促改善），可考慮改為有創(chuàng)通氣。
?、怯袆?chuàng)正壓人工通氣：對SARS病人實施有創(chuàng)正壓人工通氣的指征為：①使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合功能改善不滿意，PaO2＜70mmHg，并顯示病情惡化趨勢；②有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進(jìn)行氣管插管搶救。
人工氣道建立的途徑和方法應(yīng)該根據(jù)每個醫(yī)院的經(jīng)驗和病人的具體情況來選擇。為了縮短操作時間，減少有關(guān)醫(yī)務(wù)人員交叉感染的機(jī)會，在嚴(yán)格防護(hù)情況下可采用經(jīng)口氣管插管或纖維支氣管鏡誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管。氣管切開只有在已經(jīng)先行建立其他人工氣道后方可進(jìn)行，以策安全。
實施有創(chuàng)正壓人工通氣的具體通氣模式可根據(jù)醫(yī)院設(shè)備及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗來選擇。一般可選用壓力限制的通氣模式。比如，早期可選擇壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）+PEEP、壓力控制（PC）或容量控制（VC）+PEEP，好轉(zhuǎn)后可改為同步間歇指令通氣（SIMV）+PSV+PEEP，脫機(jī)前可用PSV+PEEP.
通氣參數(shù)應(yīng)根據(jù)“肺保護(hù)性通氣策略”的原則來設(shè)置：①應(yīng)用小潮氣量（6~8ml/kg），適當(dāng)增加通氣頻率，限制吸氣平臺壓<35cmH2O；②加用適當(dāng)?shù)腜EEP，保持肺泡的開放，讓萎陷的肺泡復(fù)張，避免肺泡在潮氣呼吸時反復(fù)關(guān)閉和開放引起的牽拉損傷。治療性PEEP的范圍是5~20cmH2O，平均為10cmH2O左右。同時應(yīng)注意PEEP升高對循環(huán)系統(tǒng)的影響。
在通氣的過程中，對呼吸不協(xié)調(diào)及焦慮的病人應(yīng)予充分鎮(zhèn)靜，必要時予肌松藥，以防止氧合功能下降。下列鎮(zhèn)靜藥可供選用：①馬來酸咪達(dá)唑侖（MidazolamMaleate），先予3~5mg靜脈注射，再予0.05~0.20mg·kg-1·h-1維持；②丙泊酚（Propofol），先予1mg·kg-1靜脈注射，再予1～4mg·kg-1·h-1維持。在此基礎(chǔ)上可根據(jù)需要間歇使用嗎啡類藥物，必要時加用肌松藥。肌松藥可選維庫溴銨（VecuroniumBromide）4mg靜脈注射，必要時可重復(fù)使用。
3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對于重癥且達(dá)到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)該及時規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺的滲出、損傷和后期的肺纖維化，并改善肺的氧合功能。目前多數(shù)醫(yī)院使用的成人劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80~320mg/d，具體可根據(jù)病情及個體差異來調(diào)整。少數(shù)危重病人可考慮短期（3~5天）甲潑尼龍沖擊療法（500mg/d）。待病情緩解或X線胸片顯示病變有吸收后逐漸減量停用，一般可選擇每3~5天減量1/3.
4.臨床營養(yǎng)支持：由于大部分重癥病人存在營養(yǎng)不良，因此早期應(yīng)鼓勵進(jìn)食易消化的食物。當(dāng)病情惡化不能正常進(jìn)食時，應(yīng)及時給予臨床營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方法，非蛋白熱量105～126kJ（25～30kcal）·kg-1·d－1，適當(dāng)增加脂肪的比例，以減輕肺的負(fù)荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫功能的影響小。蛋白質(zhì)的入量為1.0～1.5g·kg-1·d－1，過多對肝腎功能可能有不利影響。要補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平。
5.預(yù)防和治療繼發(fā)感染：重癥病人通常免疫功能低下，需要密切監(jiān)測和及時處理繼發(fā)感染，必要時可慎重地進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。
九、中醫(yī)藥治療
本病符合《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫(yī)學(xué)瘟疫、熱病的范疇。其病因為疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，亦可累及其他臟腑。其基本病機(jī)為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療的原則是早預(yù)防、早治療、重祛邪、早扶正、防傳變。
1.辨證論治：
⑴疫毒犯肺證：多見于早期。
癥狀：初起發(fā)熱，或有惡寒，頭痛，身痛，肢困，干咳，少痰，或有咽痛，乏力，氣短，口干，舌苔白膩，脈滑數(shù)。部分病人在發(fā)熱前可有前驅(qū)癥狀，如疲乏，納差，周身不適等。
治法：清肺解毒，化濕透邪。
基本方及參考劑量：
銀花15g連翹15g黃芩10g柴胡10g
青蒿15g白蔻6g（打）（炒）杏仁9g薏苡仁15g
沙參15g蘆根15g
加減：無汗者加薄荷、荊芥；熱甚者加生石膏、知母、滑石、寒水石；苔膩甚者加藿香、佩蘭、草果、蒼術(shù)；腹瀉者加黃連、炮姜；惡心嘔吐者加制半夏、竹茹；此外，惡心嘔吐嚴(yán)重者可用灶心土150g煎水，取上清夜煎蘇葉、黃連各3g，頻頻呷服。
⑵疫毒壅肺證：多見于早期、進(jìn)展初期。
癥狀：高熱，汗出熱不解，咳嗽，少痰，胸悶，氣促或腹瀉，或惡心嘔吐，或脘腹脹滿，或便秘，或便溏不爽，口干不欲飲，氣短，乏力，甚則煩躁不安，舌紅或絳苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱解毒，宣肺化濕。
基本方及參考劑量：
生石膏45g（先煎）知母10g炙麻黃6g
銀花20g炒杏仁10g薏苡仁15g
浙貝母10g太子參10g生甘草10g
加減：煩躁、舌絳口干有熱入心營之勢者，加生地、赤芍、丹皮；氣短、乏力、口干重者去太子參，加西洋參；脘腹脹滿、便溏不爽者加焦檳榔、木香；便秘者加全瓜蔞、大黃；若伴有不能進(jìn)食者，可將口服湯藥改成直腸滴注式灌腸給藥。
此外，部分女性病人因熱擾血室、月經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈者，可加紫草、仙鶴草。
?、欠伍]喘憋證：多見于進(jìn)展期及重癥SARS.
癥狀：高熱不退或開始減退，呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促，或有干咳，少痰，痰中帶血，氣短，疲乏無力，口唇紫暗，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑。
治法：清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正。
基本方及參考劑量：
葶藶子15g桑白皮15g黃芩10g全瓜蔞30g
郁金10g萆薢12g魚腥草25g丹參15g
敗醬草30g西洋參15g
加減：氣短疲乏喘重者加山萸肉；脘腹脹滿、納差者加厚樸、麥芽；口唇紫暗加三七、益母草、澤蘭；氣短、脈緩者加黃芪。
⑷內(nèi)閉外脫證：見于重癥SARS.
癥狀：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少，語聲低微，躁擾不安，甚則神昏譫語，汗出肢冷，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)欲絕。
治法：益氣斂陰，回陽固脫，化濁開閉。
基本方及參考劑量：
紅參10～30g（另煎兌服）炮附子（先煎）10g
山萸肉30g麥冬15g郁金10g三七6g
加減：高熱、神昏恍惚，甚則神昏譫語者上方送服安宮牛黃丸（或膠囊）；痰多、喉間痰鳴者加用猴棗散；汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥；肢冷甚者加桂枝、干姜。
?、蓺怅幪澨摗⑻叼鲎杞j(luò)證：多見于恢復(fù)期。
癥狀：胸悶，氣短，神疲乏力，動則氣喘，或見咳嗽，自覺發(fā)熱或低熱，自汗，焦慮不安，失眠，納呆，口干咽燥，舌紅少津，舌苔黃或膩，脈象多見沉細(xì)無力。
治法：益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)。
基本方及參考劑量：
黨參15g沙參15g麥冬15g生地15g
赤芍12g紫菀15g浙貝母10g麥芽15g
加減：氣短氣喘較重、舌暗者加黃芪、三七、五味子、山萸肉；自覺發(fā)熱或心中煩熱加青蒿、山梔、丹皮；大便溏者加茯苓、炒白術(shù)；焦慮不安者加醋柴胡、香附；失眠者加炒棗仁、遠(yuǎn)志；肝功能損傷轉(zhuǎn)氨酶升高者加五味子；骨質(zhì)損害者加龜板、鱉甲、生龍骨、生牡蠣、骨碎補(bǔ)。
2.中成藥的應(yīng)用：應(yīng)當(dāng)辨證使用中成藥，可與中藥湯劑配合應(yīng)用。
⑴退熱類：適用于早期、進(jìn)展期發(fā)熱?？蛇x用瓜霜退熱靈膠囊、新雪顆粒、柴胡注射液等。
?、魄鍩峤舛绢悾哼m用于早期、進(jìn)展期的疫毒犯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證。可選用清開靈注射液、雙黃連粉針、魚腥草注射液、清開靈口服液、雙黃連口服液、梅花點舌丹、紫金錠等。
?、乔鍩?、化痰、開竅類：適用于重癥的高熱、煩躁、譫語等?？蛇x用安宮牛黃丸（或膠囊），每次1丸，每日2～3次，口服或化水鼻飼；也可選用紫血丹、至寶丹。痰多痰黏稠者可選用猴棗散。
?、然钛鲮顫耦悾哼m用于進(jìn)展期肺閉喘憋證。可選用復(fù)方丹參注射液、血府逐瘀口服液（或顆粒、膠囊）、藿香正氣軟膠囊（或丸、水）等。
?、煞稣悾哼m用于各期有正氣虧虛者?？蛇x用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液、生脈飲、百令膠囊等。
SARS病人恢復(fù)期的轉(zhuǎn)歸和處理［61-73］
就SARS病人個體而言，恢復(fù)期隨診可以了解病人生理功能障礙和心理障礙的發(fā)生情況與嚴(yán)重程度，有助于制訂針對性強(qiáng)的處理和干預(yù)措施，最大程度地減輕疾病對病人生理和心理的不利影響。更為重要的是，開展SARS病人恢復(fù)期的隨診工作，有助于更加全面地認(rèn)識SARS，其結(jié)果對于預(yù)測今后SARS的流行規(guī)模、制訂合理的防治措施、了解SARS-CoV感染后機(jī)體的自我修復(fù)規(guī)律具有重要的意義。在前一段我國內(nèi)地SARS的治療過程中，普遍大量應(yīng)用了多種藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等，因此，隨診過程中應(yīng)注意區(qū)分某些異常是來自于SARS本身，還是來自于治療藥物。
一、SARS病人恢復(fù)期的病情轉(zhuǎn)歸
1.肺功能和肺纖維化樣病變的轉(zhuǎn)歸：廣州和北京兩組大樣本的隨診結(jié)果表明，在出院后初期，相當(dāng)數(shù)量的SARS病人仍遺留有胸悶、氣短和活動后呼吸困難等癥狀，X線胸片、HRCT可發(fā)現(xiàn)不同程度的肺纖維化樣改變和肺容積縮小，血氣分析可有PaO2下降，肺功能檢查顯示限制性通氣功能（包括肺總量和殘氣量）障礙和彌散功能減退。但是，隨著出院時間的延長，多數(shù)病人遺留的癥狀可逐漸減輕直至消失，肺功能可逐漸恢復(fù)，肺纖維化樣病變也可逐漸吸收，這與其他原因引起的肺纖維化有顯著區(qū)別。
2.肝腎功能損害的轉(zhuǎn)歸：部分SARS病人在出院后遺留有肝腎功能損害，但原因尚不完全清楚，不排除藥物性損害的可能。其中，以肝功能異常較為常見，主要表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）的異常，大多程度較輕，無須處理，少數(shù)需要護(hù)肝治療。隨著出院時間的延長，一般均可恢復(fù)正常，很少遺留持久性肝功能損害。SARS病人出院后應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，直至正?；蛎鞔_有其他原因為止。
3.骨質(zhì)缺血性壞死：骨質(zhì)缺血性壞死在SARS病人恢復(fù)期并非罕見，尚未證實此種異常表現(xiàn)與SARS病變波及骨骼有關(guān)。多因素回顧性分析的結(jié)果表明，骨質(zhì)缺血性改變與激素使用量有明顯相關(guān)性。主要發(fā)生于長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的病人，防治的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的使用指征、控制糖皮質(zhì)激素的劑量和療程。對于長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的病人，出院后應(yīng)定期復(fù)查，必要時進(jìn)行骨關(guān)節(jié)MRI檢查，以早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)缺血性壞死。
4.SARS病人恢復(fù)期血清特異性IgG抗體的變化規(guī)律：SARS病人出院早期，血清特異性IgG抗體仍然保持著較高的滴度，平均出院后1個月左右達(dá)到高峰，此后1年內(nèi)定性檢測仍呈陽性，但抗體滴度開始出現(xiàn)下降趨勢，其長期變化規(guī)律仍有待于進(jìn)一步研究。
二、SARS恢復(fù)期病人的心理障礙及干預(yù)措施
1.心理障礙特征：根據(jù)現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果，相當(dāng)一部分SARS病人在出院后仍然存在著心理障礙，值得關(guān)注。其心理障礙主要具有以下特征。
⑴行為層面：SARS病人康復(fù)后不敢像以前一樣隨便探親訪友，擔(dān)心受到別人的拒絕；外出時不敢靠近人群，害怕可能再被傳染上什么疾??；回家后過分注意清潔，仔細(xì)洗衣洗手，惟恐將外界的細(xì)菌、病毒帶回家來；對自己的健康狀況十分敏感，害怕SARS后遺癥的出現(xiàn)。
?、魄榫w層面：SARS病人因為還沒有完全被周圍的朋友和鄰居所接納而感到自卑、苦惱和難過；對曾經(jīng)感染SARS的可怕經(jīng)歷不能忘卻，時時浮現(xiàn)在腦海中的情景令他們感到痛苦不堪；對自身健康的過分敏感使他們對外界一直保持較高的警惕，害怕再次發(fā)生類似的可怕經(jīng)歷，因而時常感到焦慮，也對自己目前生活中出現(xiàn)的許多不適應(yīng)的行為感到苦惱。
?、钦J(rèn)知層面：部分病人認(rèn)為患上SARS的原因是自己沒有采取較好的防護(hù)措施，患病是對自己的一種懲罰；認(rèn)為朋友和同事以前對自己那么好，可現(xiàn)在都不理不睬，周圍的人也不接納自己，社會變得不那么美好；認(rèn)為SARS不會就這樣消失了，隨時還有可能再來，一定要采取更好的防護(hù)措施以避免它的發(fā)生；認(rèn)為自己身上一定還有后遺癥，因此總是感到軀體不適等等。
?、瘸Ｒ姷男睦砑膊。篠ARS恢復(fù)期病人常見的心理疾病主要包括抑郁癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、恐怖癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等。
產(chǎn)生以上這些心理障礙，既有因疾病本身造成的生理乃至心理異常，也有因使用藥物造成的不良反應(yīng)。特別是大劑量、長療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在停用藥物后可產(chǎn)生一系列癥狀，如乏力、情緒低落等。
2.心理障礙的干預(yù)方案：
?、砰T診隨訪：對于已出院的SARS病人，采用跟蹤隨訪的方式讓他們定期到心理門診復(fù)查，填寫癥狀自評量表（SCL-90）、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙調(diào)查量表、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）等量表，動態(tài)了解其心理狀況，同時采用面談方式簡要了解其是否需要心理幫助，對每一例隨訪個體建立一套相對完整的心理健康檔案，對于需要幫助的個體預(yù)約到門診進(jìn)行咨詢和治療。
?、崎T診心理咨詢與治療：可采用個體咨詢治療與小組咨詢治療相結(jié)合的方式，有針對性地解決病人存在的心理問題，例如解釋恢復(fù)期病人不具有傳染性等。必要時可采用改善癥狀的藥物以配合心理治療。對于受一些因素影響不能來門診進(jìn)行咨詢的病人，可以通過電話咨詢的方式對他們進(jìn)行個體心理咨詢和治療。
⑶集體心理教育：經(jīng)過較多人次的門診心理咨詢與治療后，根據(jù)SARS恢復(fù)期病人在不同時期存在的心理問題開設(shè)有針對性的集體心理健康教育，幫助他們了解自己并學(xué)會一定的自我調(diào)適方法。
附：SARS恢復(fù)期病人隨診建議
SARS病人出院后應(yīng)在有條件的單位集中進(jìn)行隨診。病人出院2個月內(nèi)每2周至少應(yīng)隨診1次，出院2個月后可視個體情況適當(dāng)延長隨診時間，必要時應(yīng)堅持隨診至出院后1年。隨診項目應(yīng)包括：①臨床癥狀及體格檢查；②一般實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、動脈血氣分析、T淋巴細(xì)胞亞群（有條件時）等，連續(xù)2次檢查均正常的項目在下一次隨診時可不再復(fù)查；③肺功能（包括肺容積、通氣功能和彌散功能）；④X線胸片和HRCT（必要時）；⑤骨關(guān)節(jié)MRI（必要時）；⑥血清SARS-CoV特異性抗體IgG；⑦心理狀態(tài)評價。
兒童SARS的特點及診療注意事項
一、臨床表現(xiàn)的特點
根據(jù)2003年北京地區(qū)SARS流行時的有限經(jīng)驗，兒童SARS病例較少（占全部病例的2%～5%），臨床表現(xiàn)較輕。一般沒有嚴(yán)重的呼吸衰竭，不必進(jìn)行機(jī)械通氣治療，沒有死亡病例，沒有后遺肺纖維化樣改變；較少有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力癥狀；肺部陰影的吸收較成人病例更為迅速；CD+4、CD+8細(xì)胞降低沒有成人病例嚴(yán)重；可以有輕度心肌和肝臟損害，但很快恢復(fù)。目前還沒有發(fā)現(xiàn)患兒傳播給其家庭成員和其他密切接觸者的依據(jù)。
二、診治注意事項
兒童SARS的診斷原則與成人相同，但SARS以外的病毒性肺炎以及肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎在小兒多發(fā)，應(yīng)注意排除。
兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機(jī)械通氣，禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥退熱，也不宜使用胸腺肽，對于兒童應(yīng)該更加嚴(yán)格地掌握使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證、劑量和療程。
預(yù)防與控制[13-23]
一、防治總則
新修訂的《中華人民共和國傳染病防治法》已將SARS列為法定乙類傳染病并參照甲類傳染病進(jìn)行管理。要針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)，采取以管理和控制傳染源、預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)傳播為主的綜合性防治措施，努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”。特別是在SARS流行的情況下，要采取措施，確?！八脑纭贝胧┞鋵嵉轿弧?qiáng)調(diào)就地隔離、就地治療，避免遠(yuǎn)距離傳播。
二、防治措施
?、鍦p少或避免人從動物等外環(huán)境感染病毒
1.預(yù)防控制動物感染SARS-CoV：動物感染SARS-CoV的情況、感染環(huán)節(jié)、影響等尚不清楚。應(yīng)加強(qiáng)對動物宿主的監(jiān)測研究，采取措施，減少或避免動物感染或擴(kuò)散SARS-CoV.
2.預(yù)防SARS-CoV從動物到人：根據(jù)可能帶毒的動物分布范圍等情況，分類因地制宜采取殺滅、隔離野生動物等管理動物傳染源的措施，減少人類與其接觸機(jī)會。
3.加強(qiáng)實驗室安全：全面加強(qiáng)從事SARS科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)機(jī)構(gòu)的生物安全管理。嚴(yán)格限定有資質(zhì)開展研究的實驗室和研究者。建立健全烈性傳染病病原管理組織；制訂和完善烈性傳染病實驗室生物學(xué)安全的技術(shù)操作規(guī)范；加強(qiáng)可能暴露于SARS-CoV或潛在感染性材料的相關(guān)業(yè)務(wù)人員生物安全知識培訓(xùn)和風(fēng)險意識教育；切實落實各項管理制度，預(yù)防和控制實驗室等渠道造成SARS感染和傳播；建立實驗室工作人員可疑癥狀報告的制度，并保證他們能及時被定點專科醫(yī)院收治。
?、骖A(yù)防控制人－人的傳播
1.傳染源管理：
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?、僭绨l(fā)現(xiàn)、早報告：2002至2003年SARS流行中，因診斷不明確、未采取有效防護(hù)措施而引起大規(guī)模醫(yī)院內(nèi)傳播是早期暴發(fā)的主要原因。控制SARS流行，病例的早期預(yù)警和防護(hù)尤其重要。當(dāng)有發(fā)熱的病人就診時，特別是當(dāng)病人呈現(xiàn)肺炎影像學(xué)表現(xiàn)時，要注意詢問可能的接觸史，并詢問其家屬和同事等周圍人群中有無類似癥狀。要特別注意詢問是否有到過收治SARS病人的醫(yī)院或場所等不知情接觸史，同時要注意部分老年慢性病病人其SARS癥狀表現(xiàn)不典型，應(yīng)慎重鑒別。
發(fā)熱呼吸道疾病門診（通稱發(fā)熱門診）、定點醫(yī)院或其他醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)SARS病人、疑似病人或不能排除疑似SARS時，應(yīng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《衛(wèi)生部傳染性非典型肺炎防治管理辦法》的規(guī)定，向轄區(qū)內(nèi)的縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告疫情，并通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)上報。若出現(xiàn)暴發(fā)或流行，則應(yīng)按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的要求，迅速逐級上報。
根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)辦疾控發(fā)[2004]93號“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案（試行）》的通知”中有關(guān)要求，全國縣及縣以上各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要開展不明原因肺炎病例的監(jiān)測報告，同時對地市級專家組會診不能排除SARS的不明原因肺炎病例、2例或以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系的不明原因肺炎病例、重點人群發(fā)生不明原因肺炎病例和不明原因的肺炎死亡病例要作為SARS的預(yù)警病例，進(jìn)行報告、排查、隔離和處理。
?、谠绺綦x、早治療：SARS的疑似病人、臨床診斷病人和確診病人均應(yīng)立即住院隔離治療，但應(yīng)收治在不同區(qū)域，其中臨床診斷病人、疑似病人均應(yīng)住單人病房，避免交叉感染。應(yīng)就地治療，盡量避免遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)送病人。
⑵密切接觸者管理：對每例SARS病人、疑似病人都應(yīng)在最短時間內(nèi)開展流行病學(xué)調(diào)查，追溯其發(fā)病前接觸過的同類病人以及發(fā)病前3天和癥狀期密切接觸者。
對癥狀期密切接觸者均應(yīng)實施醫(yī)學(xué)觀察，一般采取家庭觀察；必要時實施集中醫(yī)學(xué)觀察，但要注意避免交叉感染。對可疑的發(fā)熱病人，應(yīng)立即讓其住院隔離治療。
日常生活、學(xué)習(xí)、工作中，曾與癥狀期SARS病人或疑似病人有過較長時間近距離接觸的下列人員，為密切接觸者：與病人或疑似病人共同居住的人員；在一個教室內(nèi)上課的教師和學(xué)生；在同一工作場所（如辦公室、車間、班組等）工作的人員；與病人或疑似病人在密閉環(huán)境下共餐的人員；護(hù)送病人或疑似病人去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或者探視過病人、疑似病人，又未采取有效保護(hù)措施的親屬、朋友、同事或司機(jī)；未采取有效保護(hù)措施，接觸過病人或疑似病人的醫(yī)護(hù)人員；與病人或疑似病人乘同一交通工具且密切接觸的人；為其開過電梯或在病人發(fā)病后至入院前與其共乘電梯的人員；直接為上述病人在發(fā)病期間提供過服務(wù)的餐飲、娛樂等行業(yè)的服務(wù)人員；現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查情況確定的與上述病人有密切接觸的其他人員。
觀察、隔離期間應(yīng)采取如下措施：由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療衛(wèi)生人員，每日對隔離者進(jìn)行訪視或電話聯(lián)系，并給予健康教育和指導(dǎo)；密切接觸者應(yīng)每天早晚各測試體溫1次，一旦發(fā)生發(fā)熱等臨床癥狀，必須及時到指定醫(yī)院實施醫(yī)學(xué)觀察。
隔離觀察期為14天（自最后接觸之日算起）。在隔離觀察期滿后，對無SARS癥狀和體征的隔離觀察者，應(yīng)及時解除隔離。如果隔離觀察者發(fā)展成為SARS，應(yīng)嚴(yán)格按病人實施管理，并對其密切接觸者進(jìn)行追蹤。一旦可疑病人排除SARS，對其接觸者的管理也相應(yīng)解除。
對于一般接觸者無須實施醫(yī)學(xué)觀察，他們可以照常工作、學(xué)習(xí)和生活，但應(yīng)告訴他們在接觸后的14天內(nèi)盡量減少與他人的接觸，每天早晚各測量體溫1次，主動向指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告體溫及身體情況。必要時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每天主動與他們?nèi)〉寐?lián)系，并給予必要的健康教育和指導(dǎo)。
2.切斷傳播途徑：
⑴加強(qiáng)院內(nèi)感染控制：選擇符合條件的醫(yī)院和病房收治SARS病人是避免醫(yī)院內(nèi)感染的前提。各地二級以上綜合醫(yī)院要嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》要求，將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，加強(qiáng)感染性疾病科的建設(shè)和相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)。
衛(wèi)生行政部門根據(jù)實際工作需要，按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于設(shè)立集中收治傳染性非典型肺炎病人和疑似病人定點醫(yī)院有關(guān)問題的通知》有關(guān)規(guī)定，指定SARS定點醫(yī)院、后備醫(yī)院。
確定適宜收治SARS病人的醫(yī)院和病房十分重要，可選擇合格的專科（傳染病、肺科）醫(yī)院、經(jīng)過改造的綜合醫(yī)院作為定點收治醫(yī)院。病房應(yīng)設(shè)在嚴(yán)格管理的獨立病區(qū)；應(yīng)注意劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)；病房通風(fēng)條件要好，尤其是冬季要定時開窗換氣，最好設(shè)有衛(wèi)生間；醫(yī)護(hù)人員辦公室與病區(qū)應(yīng)相對獨立，以盡量減少醫(yī)護(hù)人員與SARS病人不必要的接觸或長時間暴露于被SARS病原污染的環(huán)境中。
建立、健全院內(nèi)感染管理組織，制定醫(yī)院內(nèi)預(yù)防SARS的管理制度，嚴(yán)格消毒，落實醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)措施，促使醫(yī)務(wù)人員形成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，是防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)SARS傳播的基本措施。
要特別強(qiáng)調(diào)通風(fēng)對SARS的預(yù)防作用，通風(fēng)可以立即降低空氣中的SARS-CoV濃度，不但是最廉價的，也是最快速、最有效的預(yù)防措施，故應(yīng)首選。還必須強(qiáng)調(diào)呼吸道防護(hù)、洗手及消毒、防護(hù)用品的正確使用、隔離管理、病區(qū)生活垃圾和醫(yī)療廢物的妥善處理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員SARS預(yù)防控制（消毒、隔離和個人防護(hù)）等防治知識的培訓(xùn)。
對病人及疑似病人及其探視者實施嚴(yán)格管理。原則上SARS病人應(yīng)禁止陪護(hù)與探視。
?、谱龊脗€人防護(hù)：個人防護(hù)用品包括防護(hù)口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡或面罩、鞋套等。其中以防護(hù)口罩和手套最為重要，一般接觸病人應(yīng)戴由12層以上紗布制成的口罩，有條件的或在SARS感染區(qū)則應(yīng)佩戴N95口罩。在對危重病人進(jìn)行搶救、插管、口腔護(hù)理等近距離接觸的情況下，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或面罩。
醫(yī)護(hù)人員在日常工作中必須樹立良好的個人防護(hù)意識，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，規(guī)范操作。呼吸內(nèi)科門診和急診室值班醫(yī)生平時應(yīng)佩戴口罩，當(dāng)有發(fā)熱、呼吸困難、類似肺炎表現(xiàn)的病人就診時，更應(yīng)特別注意做好個人防護(hù)。對診療病人時所使用的器械包括聽診器、書寫筆等，要注意消毒或清洗，避免因器械污染而造成傳播。接觸病人后，手部在清洗前不要觸摸身體的其他部位，尤其是眼睛、鼻部、口腔等黏膜部位。
對醫(yī)務(wù)人員尤其是診治SARS病人的一線醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康監(jiān)測工作。所有進(jìn)入SARS病人病區(qū)的工作人員均應(yīng)進(jìn)行登記，并記錄與病人接觸時采取的防護(hù)措施情況。工作人員在離開時，禁止將污染物品帶出病區(qū)；離開病區(qū)時，應(yīng)清潔口鼻、洗澡、更衣。病區(qū)工作人員應(yīng)每天測體溫，注意自己的健康狀況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱或其他癥狀，應(yīng)立即停止工作，并實行醫(yī)學(xué)觀察，直至排除感染為止。鑒于至今尚無證據(jù)表明SARS可通過無癥狀者傳播，對在診治SARS病人期間，已經(jīng)采取有效防護(hù)措施的醫(yī)務(wù)人員，一般不必隔離觀察。
3.易感人群保護(hù)：目前正在研制的疫苗分為滅活疫苗、減毒活疫苗和亞單位疫苗三大類。2004年5月，中國開始了全球首次SARS滅活疫苗的人體試驗。雖然全球SARS疫苗研制取得了很大的進(jìn)展，但要真正用于人群的防護(hù)，還有待時日。研究表明，正確使用干擾素對SARS-CoV的感染有一定的預(yù)防作用。但目前尚無特效的疫苗或藥物預(yù)防方法。
㈢其他防治措施
1.多部門協(xié)作，共同做好SARS防治工作：建立強(qiáng)有力的組織指揮體系、多部門協(xié)作聯(lián)動是控制SARS疫情的重要保障。統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，分工明確，責(zé)任到人，措施到位，分級管理，分類指導(dǎo)，加強(qiáng)督查。成立疾病預(yù)防控制、醫(yī)療救護(hù)、后勤保障、社會宣傳與服務(wù)等專業(yè)隊伍，負(fù)責(zé)各項具體防治措施的科學(xué)論證和落實。軍隊、廠礦企業(yè)和地方各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一協(xié)調(diào)開展防治工作；在出現(xiàn)較大規(guī)模疫情時，要準(zhǔn)備好第二、甚至第三梯隊的醫(yī)療衛(wèi)生及后勤保障隊伍。儲備必要的物資和藥品。
2.疫源地消毒與處理：病原可能污染的區(qū)域稱為疫源地。疫源地可分為疫點和疫區(qū)。SARS疫點、疫區(qū)大小的劃分可根據(jù)病人隔離治療前及發(fā)病前3天所污染范圍的大小、通風(fēng)狀況等來確定。出現(xiàn)單一病例的地區(qū)和單位，病人可能污染的場所，稱為疫點。較大范圍的疫源地或若干疫點連成片時，稱為疫區(qū)。
原則上病人在發(fā)病前3天至隔離治療時所到過的場所、距調(diào)查時間在10天之內(nèi)、停留時間超過半小時、空間較小又通風(fēng)狀況不良的場所，應(yīng)列為疫點進(jìn)行管理。一般疫點的劃分以一個或若干個住戶、一個或若干個辦公室、列車或汽車車廂、同一航班、同一病區(qū)等為單位，再按與感染者的距離和接觸機(jī)會區(qū)分密切接觸的程度。如果在一個潛伏期內(nèi)，在一個單位、一個街區(qū)或一個居民樓發(fā)生2例或以上SARS病例，則應(yīng)考慮擴(kuò)大疫點管理的范圍。如果傳染源可能已經(jīng)在更大范圍內(nèi)活動造成傳播危險，或在一個較大范圍內(nèi)在一個潛伏期內(nèi)出現(xiàn)了數(shù)個傳染源，或出現(xiàn)了暴發(fā)、流行時，則可根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》第二十五條、第二十六條的規(guī)定，由縣級以上地方政府報經(jīng)上一級地方政府決定，將這個范圍如一個小區(qū)、鄉(xiāng)、街道甚至城市等宣布為疫區(qū)，對出入疫區(qū)的人員、物資和交通工具實施衛(wèi)生檢疫。除非傳播的范圍無法確定，一般不必將較大區(qū)域稱為疫區(qū)。
疫點或疫區(qū)的處理應(yīng)遵循“早、準(zhǔn)、嚴(yán)、實”的原則，措施要早，針對性要準(zhǔn)，措施要嚴(yán)格、落到實處。對疫點應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒。通常情況下，不必開展針對SARS的外環(huán)境消毒工作。疫區(qū)的處理要在疫點處理原則基礎(chǔ)上，突出疫情監(jiān)測工作的重要性，加強(qiáng)流動人口的管理，防止疫情的傳入、傳出。
如果疫點、疫區(qū)內(nèi)的SARS病人已痊愈、死亡或被隔離治療，對病人可能污染的場所或物品已經(jīng)進(jìn)行終末消毒，在一個觀察期內(nèi)（暫定為病人、疑似病人被隔離治療后14天）在疫點、疫區(qū)內(nèi)未再出現(xiàn)新的病人或疑似病人時，由原宣布單位宣布解除疫點、疫區(qū)。
3.檢疫和公共場所管理：如果出現(xiàn)SARS暴發(fā)或流行，并有進(jìn)一步擴(kuò)散趨勢時，可以實施國境衛(wèi)生檢疫、國內(nèi)交通檢疫，還可以按照《中華人民共和國傳染病防治法》第二十五條、第二十六條的規(guī)定采取緊急措施，如限制或者停止集市、集會、影劇院演出或者其他人群聚集的活動；停工、停業(yè)、停課；臨時征用房屋、交通工具等。如出現(xiàn)國際間傳播，要根據(jù)WHO的建議，適時采取國境檢疫措施。
4.加強(qiáng)健康教育、社會關(guān)愛和心理干預(yù)：要通過多種形式，廣泛開展SARS防治知識的宣傳，教育群眾提高自我防范意識，配合做好預(yù)防、控制工作，并注意針對疫情的變化調(diào)整宣傳教育重點。充分發(fā)揮媒體的輿論導(dǎo)向作用，以宣傳防治知識為主，明確群防群治的措施和公眾的義務(wù)與責(zé)任，要真實報道疫情，并要減少有可能引起群眾恐慌的報道。
心理干預(yù)可以通過宣傳正確的防治知識來實施，防止歪曲事實、過度緊張和麻痹大意等傾向。SARS是一種在一定條件下傳染性很強(qiáng)的疾病，一旦流行，特別是在醫(yī)務(wù)人員及親屬、朋友中出現(xiàn)傳播病例甚至死亡病例時，人們會出現(xiàn)各種各樣的心理反應(yīng)，而某些不良心理反應(yīng)會影響人們的生活質(zhì)量和身體健康，同時也會影響SARS防治工作的順利進(jìn)行。
在接診病人時，醫(yī)護(hù)人員要以友善的態(tài)度與病人交流。在病人充分理解的前提下，積極給予心理支持，醫(yī)護(hù)人員的肢體語言，也能給病人增添戰(zhàn)勝疾病的力量。對于康復(fù)期病人，應(yīng)幫助其打消復(fù)發(fā)和傳染他人的顧慮。對于將要出院的病人，可叮囑其在出院后2周內(nèi)暫勿與同事、朋友來往，盡量避免不愉快的事情發(fā)生而增加心理負(fù)擔(dān)。