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《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2013年版)》
人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來,上海市、安徽省、江蘇省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例,其中確診人感染H7N9禽流感3例,2例死亡。3例均為散發(fā)病例,目前尚未發(fā)現(xiàn)3例病例間有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。
一、病原學(xué)
禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80~120nm,有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為16個(gè)H亞型 (H1~H1⑴和9個(gè)N亞型(N1~N9)。甲型流感病毒除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3,此次報(bào)道的為人感染 H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感,對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng),65℃加熱30分鐘或煮沸 (100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周,在 4℃水中可存活1個(gè)月,對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。
二、流行病學(xué)
(一)傳染源。目前尚不明確,根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查,推測(cè)可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。
(二)傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播,也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染,直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。
(三)易感人群。目前尚無確切證據(jù)顯示人類對(duì)H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為****。
(四)高危人群?，F(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者,以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。
三、臨床表現(xiàn)
根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果,潛伏期一般為7天以內(nèi)。
(一 ) 一般表現(xiàn)。
患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀,如發(fā)熱,咳嗽,少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速,表現(xiàn)為重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39℃以上,出現(xiàn)呼吸困難,可伴有咯血痰;可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少,并有血小板降低。
2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,C反應(yīng)蛋白升高,肌紅蛋白可升高。
3.病原學(xué)檢測(cè)。
(1)核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)采用.. real time PCR(或RT-PCR)檢測(cè)到H7N9禽流感病毒核酸。
(2)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。
(三)胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速,呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí),病變分布廣泛。
(四)預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。
四、診斷與鑒別診斷
(一)診斷。
根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果,特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒,或 H7N9
禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性,可以診斷。
1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(1)疑似病例:符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征,甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感,可以有流行病學(xué)接觸史。
(2)確診病例:符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn),并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性。重癥病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。
(二)鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型)、肺炎(sARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。
五、治療
(一)對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。
(二)對(duì)癥治療。可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。
(三)抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。
1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:可選用奧司他韋.. (0seltamiⅤ ir)或扎那米韋(Zanamivir),臨床應(yīng)用表明對(duì)禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效,推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋****劑量75mg每日兩次,重癥者劑量可加倍,療程5-7天。扎那米韋****劑量10mg,每日兩次吸入。
2.離子通道M2阻滯劑:目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺(Anlantadine)和金剛乙胺(Ri眥ntadine)耐藥,不建議單獨(dú)使用。
(四)中醫(yī)藥治療。
1.疫毒犯肺,肺失宣降癥狀:發(fā)熱,咳嗽,少痰,頭痛,肌肉關(guān)節(jié)疼痛。
治法:清熱宣肺
參考處方:
桑葉 金銀花 連翹 炒杏仁 生石膏 知母 蘆根 青蒿 黃芩 生甘草
水煎服,每日1—2劑,每 4—6小時(shí)田服一次。
加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。
中成藥:可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。
2.疫毒壅肺,內(nèi)閉外脫癥狀:高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,四末不溫,冷汗淋漓,躁擾不安,甚則神昏譫語。
治法:清肺解毒,扶正固脫
參考處方:
炙麻黃 炒杏仁 生石膏 知母 魚腥草 黃芩 炒梔子 虎杖 山萸肉 太子參
水煎服,每日1—2劑,每 4—6小時(shí)口服或鼻飼一次。
加減:高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者,上方送服安官
牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者加人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣 ;
咯血者加赤芍、仙鶴草、側(cè)柏葉;田唇紫紺者加三七、益母草、黃芪、當(dāng)歸尾。
中成藥:可選擇參麥注射液、生脈注射液。
(五)加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休、多飲水、增加營養(yǎng),給易于消化的飲食。密切觀察,監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。
(六)重癥患者的治療。重癥患者應(yīng)入院治療,對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。
1.呼吸功能支持:
(1)機(jī)械通氣:重癥患者病情進(jìn)展迅速,可較快發(fā)展為急
性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。在需要機(jī)械通氣的重癥病例,可參
照ARDs機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。
①無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥患者早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳,需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。
②有創(chuàng)正壓通氣:鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷,應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。
(2)體外膜氧合
(ECMO)∶傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和(或)通氣時(shí),有條件時(shí),推薦使用EC啪。
(3)其他:傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí),可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣lHFOvl。
2.其他治療:在呼吸功能支持治療的同時(shí),應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療;預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。
六、其它
嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染控制措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2013年版)》的相關(guān)規(guī)定
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