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【628568.com--策劃書】

      2020某區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管工作方案供參考

　　為扎實推進我市承擔的全國醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┍O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作，通過創(chuàng)新監(jiān)管機制，完善監(jiān)管方式，強化源頭管控，補齊監(jiān)管短板，進一步提升全市醫(yī)保治理能力，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等有關(guān)法律法規(guī)和政策，結(jié)合我市實際，制定如下六項措施。

　　一、完善監(jiān)管舉措，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系

　?。ㄒ唬┙⑨t(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議制度。市級醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議召集人由市人民政府分管醫(yī)保工作的副市長擔任，成員由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局、市公安局、市財政局、市審計局、市稅務(wù)局等單位分管負責人組成。聯(lián)席會議每半年至少召開一次，會議研究全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的重大問題，研判監(jiān)管形勢，制定監(jiān)管具體措施，部署開展聯(lián)合檢查、專項檢查等。各縣（區(qū)、市）要比照建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議制度。

　?。ǘ┞鋵嵖傤~預(yù)算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，由市醫(yī)保局負責編制全市醫(yī)保基金預(yù)算方案和總控指標。各縣（區(qū)、市）制定二級預(yù)算，將預(yù)算指標細化分解到本行政區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱兩定機構(gòu)）。強化預(yù)算剛性約束，各單位不得隨意調(diào)整預(yù)算指標。

　?。ㄈ┘訌娐募s情況考核。按照分級管理原則，市縣兩級醫(yī)保部門負責對兩定機構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進行監(jiān)督考核。每月對就診人員數(shù)量、次均費用增幅、醫(yī)?；鹬С隹傤~排名前3位的兩定機構(gòu)及內(nèi)部科室進行重點審核；每半年對兩定機構(gòu)進行一次考核；每年對兩定機構(gòu)主要負責人和醫(yī)保專管人員進行醫(yī)保政策及法規(guī)培訓(xùn)，同步開展警示教育，增強兩定機構(gòu)履約意識。加強考核結(jié)果運用，年度考核結(jié)果與總額預(yù)算年度資金清算、次年指標掛鉤。

　　（四）實施基金運行風險預(yù)警。市醫(yī)保局每季度根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況發(fā)布風險預(yù)警。各縣（區(qū)、市）每月要對兩定機構(gòu)費用總額、住院人次、不同人群住院次均費用、慢性病門診費用等重點指標進行監(jiān)控，對超序時支出進度的及時進行預(yù)警。依據(jù)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，對無正當理由超序時支出進度5%的兩定機構(gòu)采取約談提醒、暫緩支付，對無正當理由超序時支出進度10%的兩定機構(gòu)采取拒付費用、限期整改等措施。

　?。ㄎ澹嵤?ldquo;雙隨機、一公開”監(jiān)管。全面推行兩定機構(gòu)“雙隨機、一公開”監(jiān)督辦法。市醫(yī)保局負責組建專家組，制定隨機抽查事項清單，每年在全市范圍開展“雙隨機、一公開”監(jiān)管不少于2次，同時將被投訴舉報較多、有嚴重違法違規(guī)記錄的兩定機構(gòu)列為特殊監(jiān)管對象，加大抽查概率和頻次。

　　牽頭單位：市醫(yī)保局

　　配合單位：市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局、市財政局、

　　市稅務(wù)局、市公安局、市審計局，

　　各縣（區(qū)、市）人民政府

　　二、規(guī)范兩定機構(gòu)行為，強化醫(yī)?；鹪搭^治理

　?。┮?guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為。定點醫(yī)療機構(gòu)要完善內(nèi)部管理辦法，制定醫(yī)療費用內(nèi)審制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，嚴肅查處過度醫(yī)療行為，不合規(guī)醫(yī)療費用不得上報結(jié)算。衛(wèi)健部門和定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等法律法規(guī)，對違規(guī)診療行為進行處罰；對醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范，造成醫(yī)?；饟p失在5000元以上的，醫(yī)保部門要暫停醫(yī)保服務(wù)并限期整改；定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)科室出現(xiàn)亂收費、不規(guī)范診療等行為，造成醫(yī)?；饟p失在20000元以上的，暫停該科室醫(yī)保支付，追究科室負責人責任，根據(jù)違規(guī)數(shù)額、情節(jié)、次數(shù)追究定點醫(yī)療機構(gòu)負責人管理責任；兩個以上科室發(fā)生問題的，追究定點醫(yī)療機構(gòu)負責人管理責任；同一區(qū)域多個醫(yī)院發(fā)生違規(guī)醫(yī)療行為，造成醫(yī)?；饟p失的，追究相關(guān)監(jiān)管部門和監(jiān)管人員責任。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)收治貧困人口住院時，要精準把握“基本醫(yī)療有保障”的基本要求和核心指標，優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)安全有效、經(jīng)濟適宜的藥品和診療項目，原則上同一科室建檔立卡貧困人口住院次均費用不得高于普通城鄉(xiāng)居民，不合理費用醫(yī)?；鹨宦刹挥柚Ц丁?/p>

　?。ㄆ撸┮?guī)范定點零售藥店經(jīng)營行為。定點零售藥店要增強自律意識，完整準確記錄藥品進銷存情況，如實上傳參保人員購藥明細。市醫(yī)保局對串通參保人員采取以藥易藥、以藥易物、社保卡套現(xiàn)等手段，導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇У亩c零售藥店，要根據(jù)違規(guī)數(shù)額、情節(jié)、次數(shù)從嚴從重處理，屢查屢犯的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再納入醫(yī)保定點零售藥店范圍。

　?。ò耍┮?guī)范異地就醫(yī)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)要落實分級診療規(guī)定，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)病種及條件，嚴把轉(zhuǎn)院指征，實行按需轉(zhuǎn)診、分類轉(zhuǎn)診。對放寬轉(zhuǎn)院條件發(fā)生的醫(yī)療費用由轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)承擔。對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)自行轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的住院費用，報銷比例在本市相應(yīng)支付比例的基礎(chǔ)上再降低20個百分點。

　?。ň牛┘訌娐圆￠T診管理。完善慢性病準入、退出標準，實行動態(tài)管理。規(guī)范慢性病藥品、門診復(fù)查費的醫(yī)保支付范圍，推行慢性病長期處方辦法，提高基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病藥品配備率，優(yōu)先使用基本藥品和帶量采購藥品，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

　　牽頭單位：市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局

　　配合單位：各縣（區(qū)、市）人民政府

　　三、加大懲戒力度，確保醫(yī)?；鸢踩\行

　?。ㄊ╅_展聯(lián)合執(zhí)法檢查。市縣兩級要建立醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門組成的聯(lián)合執(zhí)法機制，每年針對兩定機構(gòu)至少開展一次聯(lián)合檢查，對過度醫(yī)療、收費不規(guī)范等造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅男袨椋瑢嵤┞?lián)合懲戒，并將檢查情況報同級人民政府和上級主管部門。市級聯(lián)合檢查組負責市屬定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)合執(zhí)法檢查，并對各縣（區(qū)、市）進行抽檢。各縣（區(qū)、市）聯(lián)合檢查組原則上要做到對本轄區(qū)內(nèi)兩定機構(gòu)檢查全覆蓋。

　?。ㄊ唬┩菩心┪惶蕴啤８骺h（區(qū)、市）依據(jù)兩定機構(gòu)年度考核排名定點零售藥店按3%比例、定點醫(yī)療機構(gòu)按1～3家予以末位淘汰，下一年度不再簽訂醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。

　?。ㄊ┝炕`規(guī)處罰標準。市縣兩級醫(yī)保局對兩定機構(gòu)的違規(guī)行為，按照違規(guī)金額扣除違約金。違規(guī)金額在5000元以下的，按2倍扣除違約金；違規(guī)金額在5000元（含）以上10000元以下的，按3倍扣除違約金；違規(guī)金額在10000元（含）以上20000元以下的，按4倍扣除違約金；違規(guī)金額在20000元（含）以上的，按5倍數(shù)額扣除違約金。

　　（十三）落實舉報獎勵制度。加大舉報違法行為獎勵辦法的宣傳力度，暢通投訴渠道，鼓勵個人和單位通過網(wǎng)絡(luò)、電話、來信等方式舉報兩定機構(gòu)及其從業(yè)人員存在的各類欺詐騙保行為，嚴格按照舉報獎勵辦法全額兌現(xiàn)獎勵資金，遏制欺詐騙保行為的發(fā)生。

　　（十四）依法依規(guī)移送移交。市縣兩級醫(yī)保部門要完善欺詐騙保案件線索移送移交機制，發(fā)現(xiàn)兩定機構(gòu)及相關(guān)人員存在套騙醫(yī)?；鹦袨樯嫦舆`法犯罪的向公安部門移送，對公立醫(yī)療機構(gòu)及管理人員涉嫌違紀、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪問題線索向紀檢監(jiān)察部門移交。持續(xù)鞏固醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢。

　　牽頭單位：市醫(yī)保局

　　配合單位：市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局、市公安局，

　　各縣（區(qū)、市）人民政府

　　四、加強隊伍建設(shè)，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力

　?。ㄊ澹┏鋵嶀t(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍。高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設(shè)，進一步加強工作力量，配齊配足專職執(zhí)法人員，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作順利推進。

　?。ㄊ┙⒈O(jiān)管專家團隊。針對醫(yī)保基金監(jiān)管專業(yè)性、復(fù)雜性較強的問題，成立市級醫(yī)保監(jiān)管專家指導(dǎo)組，重點在監(jiān)督考核、執(zhí)法檢查基礎(chǔ)上，對突出問題巡診把脈；對不合理用藥、過度醫(yī)療等疑難問題甄別定性；對醫(yī)?；疬\行存在的潛在風險查漏補缺，提出解決方案和實施意見。

　?。ㄊ撸┮氲谌綄I(yè)服務(wù)。通過政府購買服務(wù)的方式，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)開展意外傷害、異地就醫(yī)核查等業(yè)務(wù)；委托有資質(zhì)的會計師事務(wù)所對醫(yī)療費用進行專業(yè)審計；聘請醫(yī)療專家、第三方機構(gòu)對兩定機構(gòu)使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)藥服務(wù)行為進行協(xié)助核查，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性和精準性。

　　牽頭單位：市醫(yī)保局

　　配合單位：市財政局、市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局、

　　市委編辦，各縣（區(qū)、市）人民政府

　　五、建設(shè)大數(shù)據(jù)平臺，創(chuàng)新智慧醫(yī)保

　?。ㄊ耍┨嵘O(jiān)管智能化。全面推進智慧醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)，借助移動互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，建立醫(yī)?；鹬悄茴A(yù)警系統(tǒng)、智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。在兩定機構(gòu)逐步推廣人臉識別、藥品監(jiān)管碼、視頻監(jiān)控等實時監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，及時制止違規(guī)行為的發(fā)生，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效。

　　牽頭單位：市醫(yī)保局

　　配合單位：市財政局，各縣（區(qū)、市）人民政府

　　六、明確監(jiān)管責任，筑牢醫(yī)?；鸢踩拙€

　　（十九）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。市縣兩級要加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，督促各職能部門依法履行單位監(jiān)管職責；完善醫(yī)?？己藱C制，各縣（區(qū)、市）建立完善醫(yī)?？己酥贫龋簧婕搬t(yī)?；鸨O(jiān)管職能的市直單位，應(yīng)將此項工作列為本單位年度目標工作任務(wù)，并適時聽取各地及相關(guān)單位醫(yī)?；疬\行及監(jiān)管情況匯報。

　?。ǘ┞鋵嵅块T監(jiān)管責任。醫(yī)保部門牽頭負責醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，負責對兩定機構(gòu)、參保人員使用醫(yī)?；鹎闆r進行監(jiān)督管理；衛(wèi)健部門負責對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)督管理；市場監(jiān)管部門負責對兩定機構(gòu)藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量以及藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)療服務(wù)價格行為進行監(jiān)管，負責對零售藥店藥品經(jīng)營行為進行監(jiān)督管理；公安機關(guān)負責對欺詐騙保違法犯罪案件進行偵辦；財政部門負責對醫(yī)保基金的收支、管理情況實施監(jiān)督；稅務(wù)部門負責醫(yī)?；鶅L征繳，確?；踞t(yī)保費應(yīng)收盡收；審計部門負責對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行審計監(jiān)督。

　?。ǘ唬┞鋵崈啥C構(gòu)主體責任。兩定機構(gòu)對本單位使用醫(yī)?；鸪袚黧w責任，兩定機構(gòu)主要負責人為醫(yī)保基金使用工作第一責任人。

　　2020某區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管工作方案供參考

　　為認真貫徹落實市紀委辦、監(jiān)委辦《關(guān)于監(jiān)督推進全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的實施方案》（以下簡稱《實施方案》）精神，壓實醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任，進一步推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點，完善醫(yī)療保障體系，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

　　一、提高認識，認真學(xué)習領(lǐng)會《實施方案》精神

　　加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管是黨中央、國務(wù)院和中央紀委作出的重大決策部署，是醫(yī)保部門的首要政治任務(wù)，也是確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?，醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。各地、各處室和市醫(yī)保中心要高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，迅速組織學(xué)習宣傳《實施方案》精神，準確把握《實施方案》明確的目標任務(wù)、監(jiān)督重點、監(jiān)督措施、工作要求等內(nèi)容，查找自身存在的問題和不足，制定切實可行措施加以推進。

　　二、細化分解，全面落實《實施方案》任務(wù)

　　目前，市醫(yī)保局根據(jù)各處室和市醫(yī)保中心職責，對《實施方案》中涉及醫(yī)保部門的目標任務(wù)進行了細化分解（貫徹落實《實施方案》任務(wù)分解表附后），明確了牽頭領(lǐng)導(dǎo)、責任處室和單位、完成時限等內(nèi)容。各處室和市醫(yī)保中心要層層壓實責任，按照職責分工，對任務(wù)進行再分解、再細化，落實到季度和月，落實到具體責任人，做到分工明確、責任清晰、推進有力，確保《實施方案》各項任務(wù)落實到位。各地要參照市醫(yī)保局模式，結(jié)合本地實際，對《實施方案》任務(wù)進行分解落實。

　　三、突出重點，扎實推進《實施方案》相關(guān)工作

　?。ㄒ唬┞鋵嶀t(yī)保制度改革相關(guān)政策。積極推進待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革政策落實，主動回應(yīng)社會關(guān)切。落實新冠肺炎疫情醫(yī)保政策，開展貧困人口基本醫(yī)保等方面專項督查，確保政相關(guān)策落實到位。

　　（二）加快推進基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點。根據(jù)國家、省市部署，加速推進基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點，在全市范圍內(nèi)推廣“共管聯(lián)辦”模式。加強部門協(xié)作共管，定期召開醫(yī)保工作聯(lián)席會議，建立要情通報、聯(lián)合檢查、線索移交、聯(lián)合懲戒等工作機制。引入第三方聯(lián)辦機制，有效發(fā)揮信息技術(shù)公司、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，建立健全數(shù)據(jù)篩查、病歷審核等合作機制，不斷提升案件查處效率和行業(yè)監(jiān)管水平。積極探索形成總額控制下按病種分值付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，提供高效便捷服務(wù)。

　?。ㄈ╅_展打擊欺詐騙保專項行動。嚴格按照省醫(yī)保局工作部署安排和時間節(jié)點，開展定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾，組織抽查、復(fù)查；針對二級及以上醫(yī)療機構(gòu)、基層及民辦醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員欺詐騙保的不同特點，開展突擊檢查、交叉互查、專項檢查等，重點查處利用政策“搭便車”、冒名頂替、超標收費、擅自擴大醫(yī)保范圍等違紀違法行為。強化風險排查，加強源頭防范，著力推進監(jiān)管體制改革，織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，確?；鸢踩咝?、合理使用。

　　（四）嚴查醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域違紀違法問題。加大對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)管人員日常履職行為的監(jiān)督，重點圍繞醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部審批、基金稽核、履約檢查、招采支付等環(huán)節(jié)開展廉政風險排查，嚴肅查處違規(guī)審批支付、履職監(jiān)管不力、執(zhí)法明顯失當、優(yōu)親厚友、吃拿卡要以及貪污、挪用醫(yī)?；鸬葐栴}，并嚴格執(zhí)行到位。建立線索移送機制，完善行政執(zhí)法與刑事司法、紀檢監(jiān)察的有效銜接，對涉及欺詐騙保犯罪線索、違規(guī)違紀違法人員及時移送公安機關(guān)與紀檢監(jiān)察機關(guān)查處。

　?。ㄎ澹┘訌娽t(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用。從3月份起推廣使用“市醫(yī)療保險數(shù)據(jù)挖掘分析系統(tǒng)”，實現(xiàn)全市智能監(jiān)控系統(tǒng)、數(shù)據(jù)、規(guī)則、維護、流程的“五統(tǒng)一”。結(jié)合市“金保系統(tǒng)”中住院率、人均住院費用、基金使用率超序時進度等關(guān)鍵指標，設(shè)計監(jiān)控預(yù)警規(guī)則。圍繞審核結(jié)算、稽核檢查、行政處罰、日常監(jiān)管等關(guān)鍵環(huán)節(jié)強化數(shù)據(jù)篩查比對，嵌入紀委監(jiān)委監(jiān)督模塊，分類處置預(yù)警事項，加強動態(tài)監(jiān)督、跟蹤督辦。對照全省基金智能監(jiān)管平臺部署推進和序時進度要求，抓好復(fù)制應(yīng)用，實時動態(tài)運行。

　　四、加強組織，確?；鸨O(jiān)管工作質(zhì)效

　　各地、各處室和市醫(yī)保中心要周密安排，精心組織，采取有力措施推進《實施方案》相關(guān)工作；要及時掌握工作進展情況，分析遇到情況和問題，提出解決辦法，確保相關(guān)工作按序時進度進行；要推進信用管理，建立嚴重違規(guī)醫(yī)保信用主體“黑名單”制度，將其失信信息推送至市公共信用信息平臺公布，實施失信聯(lián)合懲戒；要加大典型案例曝光力度。市醫(yī)保局將實行動態(tài)管理，定期通報基金監(jiān)管綜合排名，對基金監(jiān)管綜合排名靠后、基金使用率超過序時進度較多、違規(guī)處理執(zhí)行不到位的縣區(qū)進行提醒約談；加強上下溝通協(xié)調(diào)，確保圓滿完成工作任務(wù)。

　　2020某區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管工作方案供參考

　　2020年以加大打擊欺詐騙保為重點，以完善制度、強化管理、優(yōu)化服務(wù)為手段，以保障參保人員的醫(yī)療費用報銷為目標，促進醫(yī)療保障事業(yè)的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管工作職責，制定2020年基金監(jiān)管工作方案如下：

　　一、指導(dǎo)思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認真貫徹落實習近平總書記對醫(yī)療保障工作的重要指示精神，著眼新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展對醫(yī)保基金安全的新要求，強化憂患意識、底線思維，加強監(jiān)督，進一步完善制度建設(shè)，健全協(xié)調(diào)機制，提升監(jiān)管能力，聚焦監(jiān)管重點，持之以恒強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

　　二、主要任務(wù)

　　堅持“預(yù)防為主、主動防范、系統(tǒng)應(yīng)對、綜合監(jiān)管、聯(lián)合懲戒”，強化評估考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程，完善內(nèi)控機制，嚴打欺詐騙保，有效遏制欺詐騙保違規(guī)違法行為，始終保持高壓態(tài)勢，切實維護醫(yī)療保障基金安全。

　　三、重點內(nèi)容及工作措施

　　(一)強化協(xié)議管理。

　　1.嚴把審核關(guān)。嚴格按照省醫(yī)保局印發(fā)的定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本和簽約條件標準，重新排查評估并嚴格審核各定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議，完善續(xù)簽和退出機制，并將結(jié)果備案。規(guī)范申請新增定點醫(yī)藥機構(gòu)的經(jīng)辦程序和辦法，促進新增定點工作有序進行。(完成時限：2020年6月30日前完成并持續(xù)推進)

　　2.加強協(xié)議管理。加強對醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督檢查，建立督導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)誠信檔案，采取數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報、第三方審查、專項督查、日常檢查等方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核，建立“違規(guī)約談制度”。將“兩定機構(gòu)”日常督查結(jié)果納入“兩定機構(gòu)”年終目標管理考核，并根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)預(yù)留金、續(xù)簽醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。對違反協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，要依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。(完成時限：2020年6月30日前完成并持續(xù)推進)

　　(二)強化基金監(jiān)管。

　　1.建立長效機制。持續(xù)開展打擊欺詐騙保工作并建立長效機制，監(jiān)管醫(yī)院費用控制，強化協(xié)議履約管理，形成常態(tài)化監(jiān)管，保持高壓態(tài)勢，保障醫(yī)?；鸢踩３浞掷冕t(yī)保大數(shù)據(jù)分析，實行日常醫(yī)療監(jiān)管和網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管，加大現(xiàn)場監(jiān)管力度，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，切實保護參保居民、職工的利益;對不執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的，拒不履行協(xié)議的，推諉病人造成社會負面影響的，病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的，問題嚴重的取消定點資格。(完成時限：長期推進)

　　2.形成監(jiān)管合力。實行多部門聯(lián)動機制，加強部門信息交流共享，與區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場監(jiān)管局、公安部門建立定期溝通協(xié)作機制，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，不定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)督查。不斷完善基金監(jiān)管機制體制,確?；疬\行安全,建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，常態(tài)化開展定期和不定期相結(jié)合的檢查工作，及時研究工作中發(fā)現(xiàn)的問題，堅決打擊違規(guī)套取醫(yī)保基金行為，確保欺詐騙保行為得到有效治理。(完成時限：長期推進)

　　3.專項治理常態(tài)化.采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合的方式,對存在潛在違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行突擊檢查、重點稽核。突出打擊重點，加強對“兩定”機構(gòu)的監(jiān)管，通過全面普查、重點抽查等形式，檢查“兩定”機構(gòu)違法違規(guī)和欺詐騙保行為，建立分析預(yù)警機制，對指標增長多、總額進度快的醫(yī)療機構(gòu)及診療項目重點關(guān)注和專項檢查，抽調(diào)有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗、懂醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)人員加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理，從檢查醫(yī)院的病歷及費用清單入手，注重合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費等方面，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，不斷完善基金監(jiān)管機制體制,確?；疬\行安全,堅決打擊違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨椤＜皶r總結(jié)有益經(jīng)驗，進一步創(chuàng)新監(jiān)管方式，使專項治理行動常態(tài)化，防止問題反彈，遏制欺詐騙保勢頭。(完成時限：2020年11月30日并長期推進)

　　4.突出打擊重點。按照《省嚴防欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為實施方案》要求，針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。定點醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、套項目收費、不合理診療，降低標準入院、掛床住院、串換項目等違規(guī)行為;誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷社?？ǖ绕墼p行為;定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品和生活用品等欺詐行為;參保人員，偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ兹∷幤返官I倒賣等欺詐行為;醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。(完成時限：長期推進)

　　5.開展宣傳教育。統(tǒng)籌利用微信群、QQ群、醫(yī)保微信公眾號等推送醫(yī)保政策、法規(guī)、住院和門診報銷比例，要求各醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算窗口等醒目位置張貼標語、醫(yī)保相關(guān)政策宣傳畫、醫(yī)保報銷流程圖、懸掛橫幅，深入各醫(yī)療機構(gòu)、藥店、社區(qū)發(fā)放宣傳單等形式，提升廣大市民對醫(yī)保政策的知曉率，加強輿論引導(dǎo)和正面宣傳。引導(dǎo)公民依法依規(guī)享受國家醫(yī)保的惠民政策、引導(dǎo)各有關(guān)機構(gòu)和個人引以為戒，主動參與基金監(jiān)管工作，營造全社會重視、關(guān)心和支持醫(yī)保基金安全的良好氛圍。(完成時限：長期推進)

　　6.完善內(nèi)控機制。加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，堅決堵塞風險漏洞，開展經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控檢查，重點檢查經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。

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