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　　醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　一、提高政治站位，充分認(rèn)清形勢

　　加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管是貫徹落實中央部署和習(xí)近平總書記重要指精神的重要舉措，醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，加強(qiáng)基金監(jiān)管是醫(yī)保工作的生命線，也是重大的民生問題、政治問題。管好、用好醫(yī)?；?，對保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，減輕人民群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)有著十分重要的現(xiàn)實意義。習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)指出：勿使醫(yī)保成為新的“唐僧肉”，任由騙取。當(dāng)前應(yīng)把打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩旁谑滓恢?。全國、省內(nèi)曝光的一系列騙取醫(yī)?；鸢讣?，給我們敲響了警鐘，市委市政府高度關(guān)注醫(yī)?；鸢踩?，市委楊書記專門聽取全市醫(yī)保基金工作匯報，市紀(jì)委潘書記對醫(yī)?；鸫嬖诘膯栴}專門作出安排，今天對大家的約談，就是落實市委主要領(lǐng)導(dǎo)指示的一個具體行動。市醫(yī)保局通報，全市醫(yī)?；甬?dāng)期收支平衡形勢十分嚴(yán)峻。各醫(yī)療單位要切實提高政治站位，健全管理制度，強(qiáng)化管理措施，增強(qiáng)基金的?；尽⒖沙掷m(xù)能力，確保基金運行安全。

　　二、堅持問題導(dǎo)向，狠抓整改落實

　　根據(jù)《省醫(yī)保局上半年全省醫(yī)保重點工作進(jìn)展情況的通報》，我市甘州區(qū)建檔立卡貧困人口上報數(shù)據(jù)與扶貧辦提取數(shù)據(jù)不一致；甘州區(qū)、民樂縣、山丹縣建檔立卡貧困人口住院率高，超過50%；入戶宣傳落實不到位。對此，市政府謝市長批示：“市醫(yī)保局及相關(guān)縣區(qū)高度重視通報的幾個問題，認(rèn)真研究提出改進(jìn)的針對性措施，近期將情況匯報一次”。市政府王向機(jī)副市長批示：“請市醫(yī)保局，市扶貧辦及各縣區(qū)政府對照通報問題，找差距、補(bǔ)短板，切實抓好整改落實”。各醫(yī)療單位要堅持問題導(dǎo)向，正視飛行檢查和專項檢查通報的對醫(yī)保病人管理松散、掛床住院現(xiàn)象突出、違反“三個目錄”價格違規(guī)收費、自擬項目惡意套用目錄代碼騙取醫(yī)保基金、虛假檢查、虛假治療、分解住院、收治低標(biāo)準(zhǔn)入院的病人、不合理檢查、不合理用藥、超限量用藥、中醫(yī)適宜技術(shù)不規(guī)范、過度理療;弄虛作假，收取質(zhì)押參保人員社會保障卡，編造虛假病歷、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，在常見病診治中隨意擴(kuò)大手術(shù)、治療指征，不合理治療等問題，制定整改方案，建立問題清單，明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任科室及責(zé)任人，對標(biāo)對表進(jìn)行整改，做到問題不整改不放過，責(zé)任不明確不放過，以強(qiáng)有力的措施促進(jìn)整改工作取得實效。

　　三、明確控費主體，規(guī)范醫(yī)療行為

　　各醫(yī)療單位和廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者病情，堅持因病施治，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療費用監(jiān)測和考核，嚴(yán)控醫(yī)療費用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。要嚴(yán)格執(zhí)行既定的醫(yī)療服務(wù)項目價格政策，將各項醫(yī)療費用增長情況納入醫(yī)院管理臺賬，落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，堅持科室“誰主管、誰負(fù)責(zé)”原則，促進(jìn)形成“三合理”(合理檢查、合理治療、合理用藥)和“三嚴(yán)禁”(嚴(yán)禁分解處方、嚴(yán)禁分解檢査、嚴(yán)禁分解住院)醫(yī)療服務(wù)行為。同時要認(rèn)真開展醫(yī)療服務(wù)綜合評價。各醫(yī)療單位要嚴(yán)格實施“負(fù)面清單”管理，落實處方點評病例分析制度，開展醫(yī)療服務(wù)綜合評價，做到“六個不得”:不得發(fā)生違反醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”行為，不得發(fā)生分解診療和過度醫(yī)療行為，不得發(fā)生分解收費、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等醫(yī)療收費違規(guī)行為，不得發(fā)生違規(guī)銷售輔具、耗材行為，不得發(fā)生違規(guī)合作、違規(guī)轉(zhuǎn)診行為，不得發(fā)生違規(guī)騙取醫(yī)療保障基金行為。

　　四、嚴(yán)格責(zé)任追究，杜絕醫(yī)療亂象

　　各醫(yī)療主管部門和醫(yī)療單位要建立健全內(nèi)部管控機(jī)制，通過群眾舉報、日常檢查、專項檢查、網(wǎng)上監(jiān)控等途徑，及時發(fā)現(xiàn)并依法查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不合理的診療住院、用藥、收費等行為，根據(jù)違規(guī)違紀(jì)情節(jié)，對相關(guān)人員進(jìn)行約談、誡勉談話、經(jīng)濟(jì)處罰、限制晉級晉職以及黑名單管理，對涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法查處。要按照《張掖市基金監(jiān)管專項治理工作方案》《張掖市醫(yī)療亂象專項整治行動方案》和《全市醫(yī)療綜合監(jiān)管“風(fēng)暴行動”》等要求，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費行為的監(jiān)督檢查，查處不規(guī)范收費、亂收費、誘導(dǎo)消費和過度診療行為。重點打擊定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛假宣傳、免費體檢、減免門檻費、免費住院、贈送禮品等方式誘導(dǎo)參保人員住院，進(jìn)而套取醫(yī)?；鸷屠脜⒈Ｈ诵畔⑻摌?gòu)診療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等套取醫(yī)?；鹦袨?。嚴(yán)厲打擊虛記，多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用和串換藥品、器械、診療項目等惡意騙取醫(yī)保基金的行為。特別要強(qiáng)調(diào)的是，隨著氣候變化，第四季度將面臨住院高峰，各醫(yī)療單位不得以任何理由拒收或變相推脫住院患者，不得轉(zhuǎn)移醫(yī)患矛盾，針對近期出現(xiàn)的違規(guī)合作、違規(guī)轉(zhuǎn)診等行為，將加大查處力度，并對發(fā)生違規(guī)違法行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和個人，嚴(yán)肅追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。形成“不敢騙”、“不能騙”“不想騙”的高壓態(tài)勢，確保全市醫(yī)?；甬?dāng)期收支平衡。

　　醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　截至12月底，我市1502家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查任務(wù)完成全覆蓋，違規(guī)處理1324家，違規(guī)處理率88%，其中違規(guī)扣款1274家，暫停服務(wù)協(xié)議15家，解除服務(wù)協(xié)議1家，約談50家，限期整改101家，通報批評1家。扣除違規(guī)本金1029.94萬元，違約金扣款272.9萬元，合計扣款1302.84萬元。

　　完成了市本級10家二級公立醫(yī)院飛行檢查。下半年，對我市15家二級公立醫(yī)院的10家進(jìn)行了飛行檢查，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行了處理，扣除違規(guī)醫(yī)?；?66.51萬元，扣除違約金97.74萬元，合計扣款364.25萬元。通過飛檢，鍛煉了各級基金監(jiān)管隊伍，鞏固了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

　　對自治區(qū)飛行檢查問題醫(yī)院通報整改。在自治區(qū)醫(yī)保局飛行檢查組對我市4家醫(yī)院飛檢反饋問題后，及時通報醫(yī)院限時整改，扣除醫(yī)院違規(guī)基金449.42萬元，扣除違約金48.5萬元，合計扣款497.92萬元。按照上級通報要求不打折扣落實到位。

　　完成自查自糾專項治理工作。我市共775家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過自查自糾主動退還違規(guī)費用270萬元，退還家數(shù)和費用位列自治區(qū)15個統(tǒng)籌地區(qū)第一位。

　　醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　根據(jù)州醫(yī)療保障局《X》的通知文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)保基金安全和參保人員權(quán)益。

　　結(jié)合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實際，縣醫(yī)保局研究制定了《X年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫(yī)保局局長為組長、相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為組員的縣醫(yī)保基金專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。開展X年醫(yī)療保障基金專項治理自查工作。現(xiàn)將我縣自查情況報告如下：

　　內(nèi)控建設(shè)：（X）、設(shè)置內(nèi)控機(jī)構(gòu)和人員。X年調(diào)整設(shè)置了內(nèi)控機(jī)構(gòu)，以X局長為組長的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，由同志具體負(fù)責(zé)內(nèi)控相關(guān)工作。

　?。╔）、建立基金運行分析制度。加強(qiáng)醫(yī)?；疬\行分析，及時掌握醫(yī)?；疬\行風(fēng)險，科學(xué)制定防范措施，確保醫(yī)?；鸢踩\行。

　?。╔）、建立健全內(nèi)部風(fēng)險管控制度。建立內(nèi)部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度，從醫(yī)療保險參保登記、繳費基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用審核結(jié)算、基金財務(wù)管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設(shè)置及職責(zé)分工符合業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制的基本要求。建立業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位制約機(jī)制，嚴(yán)格實行授權(quán)管理，設(shè)置初審與復(fù)核分離，業(yè)務(wù)與財務(wù)分離等崗位設(shè)置不相容。

　?。ǘ┗藱z查：（X）、建立稽核檢查流程。結(jié)合醫(yī)療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作方案》完善了定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查流程。在對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查工作。

　?。╔）、合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查流程。在X年X年醫(yī)療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣X家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、X家定點零售藥店進(jìn)行了合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查。確?；藱z查結(jié)果能經(jīng)得起查驗。

　?。╔）、違規(guī)本金、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行。在執(zhí)行協(xié)議的同時，對違規(guī)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下達(dá)扣款通知書，同時要求定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金。X年定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)上繳金額X.X萬元。X年定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)上繳金額X.X萬元，年度考核違約金繳納X.X萬元。

　　（X）、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結(jié)。按照《州定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)要求，對涉及違規(guī)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議管理要求進(jìn)行了相應(yīng)的處理處罰。并在規(guī)定時間內(nèi)在“省異地醫(yī)療保險智能監(jiān)控”平臺進(jìn)行登記，按照相關(guān)規(guī)定處理完結(jié)。

　?。ㄈ﹥?nèi)審監(jiān)督：（X）、定期開展內(nèi)部審計工作：醫(yī)保局設(shè)立內(nèi)部審計小組（即內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組）,對基金運行進(jìn)行審計監(jiān)督。內(nèi)審小組原則上每年開展一次內(nèi)部審計。

　?。╔）、建立健全內(nèi)部審計制度。為了做好醫(yī)療保障內(nèi)審工作，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險管理水平，確保醫(yī)療保險事業(yè)扎實推進(jìn)，健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國審計條例》、《審計關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》以及國家和省、州醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實際，制定內(nèi)審監(jiān)督制度。

　?。ㄋ模┽t(yī)保待遇：（X）、待遇認(rèn)定是否流程嚴(yán)謹(jǐn)、合理、便捷。本著相互制約和監(jiān)督的原則，嚴(yán)格醫(yī)療保險政策行使職權(quán)，遵守內(nèi)部工作流程。按照醫(yī)療費用支付業(yè)務(wù)管理權(quán)限，分項目審核支付的原則，分別設(shè)立門診特殊疾病、住院基本醫(yī)療、特殊人群醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療費用審核結(jié)算崗位。對產(chǎn)生的醫(yī)療費用嚴(yán)格按照支付范圍，支付標(biāo)準(zhǔn)，審核流程進(jìn)行初審、復(fù)核，送分管領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后，匯總交接財務(wù)室支付。

　?。╔）、待遇審核、復(fù)核的手續(xù)是否完備、資料齊全。醫(yī)療保險基金支付嚴(yán)格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用支付單，按照定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控協(xié)議及服務(wù)協(xié)議的要求，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的醫(yī)療費用資料按初審、復(fù)核等進(jìn)行逐個審核，再報領(lǐng)導(dǎo)審批后，交財務(wù)科進(jìn)行費用支付。審核人員對參保患者提供的醫(yī)療費用報銷憑證及其相關(guān)資料的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行仔細(xì)核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發(fā)票與處方不符、大處方、偽造發(fā)票等情況發(fā)生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴(yán)格按照審批標(biāo)準(zhǔn)審查，按程序?qū)彾ê炚潞蠹{入信息系統(tǒng)管理，相關(guān)資料存檔備查。

　?。ㄎ澹┞募s檢查：（X）、對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約情況是否進(jìn)行全面檢查。X年以來，對縣內(nèi)X家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“全覆蓋”方式進(jìn)行了檢查，履約檢查率X%。

　?。╔）、對定點零售藥店履約情況是否進(jìn)行全面檢查。X年以來，對縣內(nèi)X家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“全覆蓋”方式進(jìn)行了檢查（其中X家是X年新納入定點零售藥店），履約檢查率X%。

　?。﹨⒈５怯洠海╔）、參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備、材料齊全。按照人民政府關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知要求。

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