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【628568.com--工作總結】

　　2021年醫(yī)保工作總結

　　2021上半年，在縣委縣政府正確領導下，在上級部門大力支持和關心下，我中心全體干部職工深入貫徹落實十九大和二中、三中、四中、五中全會以及中央、省、市、縣經濟工作會議精神，以人民為中心發(fā)展理念，認真學習貫徹落實國家、省、市、縣醫(yī)療保障局的醫(yī)療保障工作會議精神和2021年重點工作任務及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項治理工作，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生，切實維護基金安全，實現(xiàn)了“政府得民心，群眾得實惠，衛(wèi)健得發(fā)展”的良好局勢，為我縣經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定做出了積極貢獻。現(xiàn)將今年上半年我中心工作開展情況總結如下：

　　一、 基金運行情況

　　（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩闆r：

　　2021年城鄉(xiāng)居民參保人數為70.35萬人，共籌集基金6.05億元，1-6月基金支出3.39億元，共有59.72萬人次享受了醫(yī)保待遇，當期收支結余2.66億元，累計基金結余4億元。

　　（二）城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩闆r：

　　2021年城鎮(zhèn)職工參保人數為3.34萬人，1-6月基金征繳0.82億元，基金支出0.64億元，統(tǒng)籌基金支付待遇1.56萬人次，個人賬戶支付待遇18.7萬人次，當期收支結余0.16億元，累計基金結余2.67億元。

　　二、 主要工作成效

　?。ㄒ唬┰鷮嵧七M黨史學習，永葆醫(yī)保者服務初心

　　為更好地落實省、市、縣委黨史學習教育工作部署要求，我中心將黨史學習與醫(yī)保服務工作緊密結合起來，深入開展“我為群眾辦實事”實踐活動，及時解決醫(yī)保服務領域事關參保群眾“急盼愁”問題。一是為方便在外返鄉(xiāng)人員能夠在節(jié)假日期間辦理好各項醫(yī)保業(yè)務，我中心在3天以上（含3天）的節(jié)假日安排工作人員開放8個窗口進行值班值守，切實做好節(jié)假日醫(yī)保經辦服務工作，得到參保群眾一致好評。二是進一步下沉醫(yī)保服務權限，將特門備案報銷、異地就醫(yī)備案、參保信息維護等權限下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經辦窗口，及時為參保群眾辦理醫(yī)保各項業(yè)務，同時在縣鄉(xiāng)醫(yī)保經辦窗口實行基本醫(yī)療保險+大病保險報銷的“一站式”結算服務。三是通過開展“一把手走流程”活動，以問題為導向，深入抓整改落實，進一步加大醫(yī)保服務流程宣傳，切實提高老百姓對醫(yī)保服務辦理流程的知曉力度；進一步拓寬了辦理渠道，方便老百姓足不出戶辦理醫(yī)保業(yè)務；進一步提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務能力，讓老百姓在家門口享受“一站式”醫(yī)保服務，促進了全縣醫(yī)保經辦服務高質量發(fā)展。

　?。ǘ┞鋵嵚浼毴駞⒈?，確保老百姓應保盡保

　　醫(yī)保繳費工作是實現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展的“基石”，也是全面建成小康社會一項重要指標，今年以來，我們重點采取以下措施：1、抓參保宣傳，做到家喻戶曉、人人皆知，營造踴躍參加基本醫(yī)療保險的氛圍。2、抓籌資聯(lián)動，及時解決參保群眾繳費期間出現(xiàn)難點和熱點問題，確保繳費工作有序開展。3、抓分類資助，確保建檔立卡脫貧戶、特困戶、重度殘疾人、農村低保、邊緣戶等特殊人群100%參保。4、抓匯報協(xié)調，落實保障措施，爭取了縣委縣政府大力支持，安排4元/人的城居籌資工作經費，為此縣財政共投入290萬余元。5、抓參保登記，確保應登盡登。6、抓參保督辦，確保應參盡參。7、抓進度督查，確保全面完成任務。2021年我縣超額完成省、市、縣民生工程和全面建成小康社會考核指標，籌資工作穩(wěn)居全市前三。參保人數穩(wěn)定在70萬左右，基本實現(xiàn)了全民參保計劃。

　　（三）鞏固拓展醫(yī)保扶貧，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略

　　根據國家醫(yī)保局民政部財政部國家稅務總局銀保監(jiān)會國家鄉(xiāng)村振興局聯(lián)合下發(fā)的《關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》文件精神，一是繼續(xù)對全縣低收入人群實行資助政策，縣財政全額（280元/人）資助建檔立卡脫貧戶、特困人員、重度殘疾人、優(yōu)撫對象等參保款，共計1393.88萬元；定額（140元/人）資助邊緣戶參?？?4.94萬元；定額（110元/人）資助農村低保戶參?？?4.02萬元；定額（110元/人）資助山區(qū)居民參?？?40.07萬元，確保了低收入人群100%參保。二是逐步引導建檔立卡脫貧戶醫(yī)保待遇向基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障平穩(wěn)過渡，基本醫(yī)保實施公平普惠保障政策。2021年1-6月，全縣建檔立卡脫貧戶有10581人次（住院和特殊門診）享受了“一站式”即時結算，住院5929人次，總費用3730.93萬元，總補償金額3131.55萬元，其中縣域內住院5223人次，總費用2868.48萬元，總補償金額2441.78萬元，綜合補償率達85.15%。三是積極配合縣鄉(xiāng)村振興局把2020年和2021年參保名單、報銷明細、建檔立卡脫貧戶參保資助明細、邊緣戶參保資助明細導入湖南省防返貧監(jiān)測和幫扶管理平臺，建立慢病、重病、大病臺賬，為下步鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略提供一定的依據。

　?。ㄋ模┏种院銖娮ケO(jiān)管，守好參保群眾看病救命錢

　　醫(yī)保基金關系到廣大群眾的切身利益，是參保群眾“看病救命錢”。為確保醫(yī)?；鸢踩?，我們不斷完善各項舉措，實現(xiàn)了對醫(yī)?；鹗虑笆轮惺潞笕瘫O(jiān)管，構建了醫(yī)保服務長效管理監(jiān)督機制。一是深入宣傳貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。2021年4月由縣醫(yī)保局牽頭，縣衛(wèi)健和縣公安等部門聯(lián)合召開了全縣協(xié)議醫(yī)藥機構負責人和全縣醫(yī)保經辦人員會議，深入學習了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，傳達了國家省市醫(yī)保部門打擊欺詐騙保工作安排部署，通報了打擊欺詐騙保典型案例，加強了警示教育。會后充分發(fā)動了全縣協(xié)議醫(yī)藥機構工作人員和醫(yī)保工作人員參與省局組織學習宣傳《條例》的視頻會與“云競答”活動。二是持續(xù)開展專項治理工作，嚴厲打擊欺詐騙保行為。按照市醫(yī)保局的工作部署，積極開展專項治理“回頭看”行動，2021年元月，在縣醫(yī)保局和縣衛(wèi)健局聯(lián)合行動下對我縣6個定點醫(yī)療機構開展專項治理“回頭看”現(xiàn)場督查，共核減基金10.37萬元入基金專戶，暫停1家定點衛(wèi)生室3個月醫(yī)保報賬，取消1家定點衛(wèi)生室醫(yī)保定點資格。三是全面開展定點協(xié)議醫(yī)藥機構自查自糾工作。根據郴州市醫(yī)保局《關于2021年開展打擊欺詐騙保專項整治工作方案的通知》文件要求，2021年4月1日-4月12日在全縣范圍內協(xié)議醫(yī)藥機構開展自查自糾工作，要求各協(xié)議醫(yī)藥機構建立自查自糾問題臺賬，并逐項抓整改銷號，積極主動退還違規(guī)資金。自查自糾期間共有72家定點醫(yī)藥機構主動退回39344.16元入基金專戶。四是持續(xù)加強對大額醫(yī)療費用的審核。一方面安排財務室工作人員對市外大額住院醫(yī)療費用或門診費用（5000元以上）進行電話回訪核實，2021年1-6月共回訪核實315份發(fā)票為真實的，其總醫(yī)療費為1674.68萬元。同時安排專人對一人多次同金額的補償信息進行篩選比對調查，今年共調查2名多次同金額補償的涉嫌騙?；颊?，現(xiàn)追回其中一名騙?；鸸?6256.7元入基金專戶，另一名還在調查取證追繳中。一方面繼續(xù)委托保險公司對市外大額住院醫(yī)療費用（2萬元以上）的真實性勘查服務。2021年1-6月共調查17起，已核實16起為真實的，1起在核實中。五是持續(xù)加強與商業(yè)保險對意外傷害責任方外調勘查合作。2021年1-6月共計辦理意外傷害補償服務4294人次，其中拒付有責任方意外傷害606人次，拒付醫(yī)保住院總費用457.88萬元。六是繼續(xù)加強實名查驗和補償公示。要求各協(xié)議醫(yī)藥機構嚴格實行住院門診實名查驗制度，我們將實名查驗和補償公示納入對協(xié)議管理醫(yī)療機構督查和考核的重要內容，有效杜絕了群眾冒名頂替騙取醫(yī)保基金的情況發(fā)生。七是加大對問題線索處理。根據《湖南省醫(yī)療保障局關于交辦2020年度飛行檢查問題線索的通知》文件精神，今年我們協(xié)助市醫(yī)療保障局組織專家對泰康醫(yī)院2020年省飛行檢查問題線索進行復議，經復議，對泰康醫(yī)院違規(guī)基金共核減了25.86萬元入基金專戶。八是利用大數據分析提升監(jiān)管能力。今年我們充分利用醫(yī)保系統(tǒng)進行大數據分析，開展有針對性的現(xiàn)場重點檢查，把以往事后監(jiān)審改為現(xiàn)場監(jiān)審，通過現(xiàn)場抽查、大數據分析、現(xiàn)場巡查相結合手段，切實提高監(jiān)審效率。2021年1-6月共查處違規(guī)協(xié)議醫(yī)藥機構108個，共核減違規(guī)基金76.74萬元入基金專戶，按照協(xié)議預留基金490.89萬元，超總控指標暫扣1367.02萬元。

　?。ㄎ澹┤媛鋵嶀t(yī)保待遇，確保參保群眾應享盡享

　　我們對照國家省市醫(yī)保政策清單，全面梳理各項醫(yī)保政策，確保各項醫(yī)保政策落實落地，基本實現(xiàn)了“保參保覆蓋面、?；鸢踩?、保群眾受益”，切實提高了我縣參保群眾的獲得感和幸福感。一是通過廣泛宣傳、優(yōu)化服務、強化管理、創(chuàng)新思路，切實解決參保群眾異地就醫(yī)跑腿墊資問題，方便群眾異地就醫(yī)。2021年1-6月城鄉(xiāng)居民省內異地就醫(yī)結算成功24670人次，總補償基金8808.321323萬元；跨省異地就醫(yī)結算成功344人次，總補償基金375.5644萬元。城職醫(yī)保省內異地就醫(yī)轉出結算225人次，統(tǒng)籌支付209.58萬元，大病支付5.19萬元；省內異地就醫(yī)轉入結算72人次，統(tǒng)籌支付37.26萬元，公務員補助支付   0.14萬元；跨省異地就醫(yī)轉出結算162人次，統(tǒng)籌支付198.08萬元，大病支付6.04萬元；跨省異地就醫(yī)轉入結算26人次，統(tǒng)籌支付13.01萬元，大病支付0.22萬元,公務員補助支付0.21萬元。二是根據郴州市醫(yī)保局下發(fā)的《“兩病”門診用藥保障百日攻堅戰(zhàn)實施方案》文件要求，我們及時制定了《桂陽縣“兩病”門診用藥保障百日攻堅行動方案》(桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕6號)，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院和衛(wèi)生室在“兩病”患者就診時，由簽約家庭醫(yī)生開具的符合用藥范圍規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用，確保參保群眾及時享受了“兩病”醫(yī)保待遇。截至今年6月底，全縣共完成40405人“高血壓”門診用藥保障（市醫(yī)保局下達目標任務為37439人），完成率達107.92%；全縣共完成13929人“糖尿病”門診用藥保障（市醫(yī)保局下達目標任務12938人），完成率達107.66%，超額完成了市局下達的百日攻堅“兩病”門診用藥保障目標任務數。三是根據省市醫(yī)保局有關藥品集中采購工作要求，今年我縣第一批和第二批帶量采購任務均已如期完成，數據上報、基金預付、在線結算、監(jiān)測監(jiān)督等工作順利進行，進一步降低虛假藥價，減輕了患者用藥負擔。四是積極配合上級部門推行DRG付費市級試點工作，組織相關人員自學或對接試點醫(yī)療機構進行學習培訓，為我縣即將啟動的DRG付費工作打下堅實基礎。五是按照省醫(yī)療保障信息平臺建設要求，對標對表，加快15項業(yè)務標準編碼的落地。同時充分利用各協(xié)議醫(yī)藥機構網點為參保群眾看病就醫(yī)報賬時和鄉(xiāng)村干部進村入戶宣傳引導老百姓激活醫(yī)保電子碼，確保到2021年11月底完成全縣總參保人數的90%任務數。六是嚴格按照省醫(yī)保局省財政廳省衛(wèi)建委下發(fā)的《關于做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕15號）文件精神，落實好新冠疫苗及接種費用保障工作。2021年3月和6月初，我中心向省級社?；饘舴謨纱紊辖饬?021年度新冠疫苗費用預算專項資金合計7423.2萬元，并每月及時向全縣接種新冠疫苗的醫(yī)療機構支付新冠疫苗的接種費用，2021年1-5月已支付接種費用238.81萬元，其中城職支付9.91萬元，城鄉(xiāng)居民支付228.9萬元。

　?。┤娜鈨?yōu)化服務，提升參保群眾幸福指數

　　一是全面梳理參保服務群眾的“痛點、難點、堵點”,通過“一件事一次辦”、“一窗口”辦理、“一站式”服務、“一單制”結算、一次性告知制,確保辦事群眾只跑一回路,只進一扇門,只排一次隊,切實提高醫(yī)保經辦能力和服務水平。同時協(xié)同縣衛(wèi)健部門全面推行好鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理和家庭醫(yī)生鑒別服務工作，不但解決醫(yī)保定點衛(wèi)生室數量多（376家）、分散廣、距離遠、難監(jiān)管等問題，也實現(xiàn)了醫(yī)保服務網點市、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋，給予了參保群眾自主選擇就醫(yī)的空間，引導門診病人門診處理，切實減輕了老百姓醫(yī)療負擔，使老百姓得到更多的實惠，基本實現(xiàn)了參保群眾“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”。二是持續(xù)抓“好差評”制度，縣醫(yī)保經辦服務窗口納入縣政務中心線上“好差評”考核系統(tǒng)，辦事群眾對各窗口進行面對面的點擊評價，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經辦窗口建立了“好差評”紙質臺賬，通過開展“好差評”服務管理，切實提高了老百姓對我縣醫(yī)保服務滿意度。三是加強隊伍建設，一方面切實加強干部作風建設?？h鄉(xiāng)醫(yī)保經辦機構切實轉變作風、優(yōu)化服務，切實做到了服務零距離、零投訴、零上訪。今年1-6月我縣醫(yī)保服務窗口共接待參保群眾住院補償結算、特殊門診備案、賬務網銀劃撥等業(yè)務6.48萬余人次（件），其公共服務業(yè)務量位居全縣前列。四是進一步下沉醫(yī)保服務權限，將特門備案報銷、異地就醫(yī)備案、參保信息維護等權限下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經辦窗口，及時為參保群眾辦理醫(yī)保各項業(yè)務，讓“醫(yī)保信息多跑路，辦事群眾少跑腿”，同時在縣鄉(xiāng)醫(yī)保經辦窗口實行基本醫(yī)療保險+大病保險報銷的“一站式”結算服務。

　　三、 存在問題及建議

　?。ㄒ唬┤松偈露?，點多面廣。我單位自2019年全縣機構改革以來，縣編辦核定編制61人，現(xiàn)有在編在崗45人，空編16人。多次提出招錄人員計劃，目前僅招錄1名信息員，22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）中有10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)由機關工作人員兼任，信息管理人員和財務人員非常緊缺，現(xiàn)僅有45名工作人員不但要承擔近73萬參保人員醫(yī)保服務工作，而且負責全縣約600個協(xié)議醫(yī)藥機構報賬審核、一站式結算、監(jiān)管、撥付等工作，工作任務非常繁重。建議縣醫(yī)保局協(xié)調縣編辦部門今年內將我中心空編分批次招考到位，進一步充實隊伍。

　?。ǘ┍O(jiān)管難度大，基金風險高。新形勢下，醫(yī)療情況復雜多變，醫(yī)?；鹗褂妹鎻V、鏈長、風險點多，容易滋生騙?，F(xiàn)象。一方面，少部分沒有參保群眾通過用親戚朋友的醫(yī)?？懊斕婵床?，甚至和醫(yī)藥機構雙方串通勾結騙保時有發(fā)生。另一方面，部分基層醫(yī)療機構在落實醫(yī)保政策上打折扣，在執(zhí)行上“打擦邊球”，如部分醫(yī)療機構在建檔立卡脫貧戶住院治療上仍然存在“小病大治、無病大養(yǎng)”，過度檢查、過度醫(yī)療等現(xiàn)象時有發(fā)生。加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)只有駐鄉(xiāng)審核員一個人，對基層醫(yī)療機構的監(jiān)管相對薄弱。建議縣醫(yī)保局向縣委縣政府匯報，由縣政府牽頭，建立健全由縣醫(yī)保局、縣紀檢監(jiān)察、縣公安局、縣審計局、縣市監(jiān)局、縣衛(wèi)健局等部門聯(lián)合執(zhí)法機制，加大欺詐騙保案件查處力度，切實維護參保群眾利益和基金安全。

　　（三）建立動態(tài)參保，確保應保盡保。因之前建檔立卡貧困戶參加醫(yī)保是隨著貧困戶動態(tài)調整而及時參保的，確保貧困戶應保盡保。建議縣醫(yī)保局向省市主管部門匯報，盡快出臺脫貧戶動態(tài)參保政策文件，建立脫貧戶動態(tài)參保機制，及時將漏參或新增脫貧戶、特困戶、低保戶、重度殘疾人員、邊緣戶等特殊人群納入醫(yī)保，確保特殊人群100%參保，鄉(xiāng)村振興路上一個都不能少。

　　四、下半年工作打算

　?。ㄒ唬┻M一步開展學史，提升醫(yī)保者擔當精神。一是把黨史學習與醫(yī)保服務工作緊密結合起來，同解決醫(yī)保服務實際問題結合起來，深入開展“我為群眾辦實事”實踐活動，積極解決一批醫(yī)保服務領域事關群眾切身利益的痛點、難點問題。二是進一步下沉醫(yī)保服務權限，讓“醫(yī)保信息多跑路，辦事群眾少跑腿”，及時為參保群眾辦理醫(yī)保各項業(yè)務，三是進一步加強意外傷害勘查管理，定期與意外傷害承辦方中國人壽保險公司桂陽分公司銜接，協(xié)同加強對經辦業(yè)務窗口服務人員、勘查人員的監(jiān)管，做好多方調查筆錄和錄音，及時給患者反饋勘查審批結果，特別是對拒付的案例，必須寫明拒付理由，并向群眾做好政策解釋，切實維護參保群眾切身利益和醫(yī)?；鸢踩Ｋ氖沁M一步落實參保群眾醫(yī)保待遇，通過對患大病、重病的患者進行大病保險追補、對患慢性病貧困戶進行特門備案、對患高血壓、糖尿病的患者進行“兩病”用藥保障等措施，確保參保群眾醫(yī)保待遇應享盡享。

　?。ǘ┻M一步穩(wěn)固參保，提升參保者幸福指數。一是在籌資期間，充分利用張貼海報、電視廣播、網絡微信、縣鄉(xiāng)村層層召開籌資動員會議等多種形式，多層次、全方位地宣傳基本醫(yī)療保險制度優(yōu)越性、新的籌資標準、補償政策、報銷辦法，做到家喻戶曉、人人皆知，營造踴躍參加基本醫(yī)療保險的氛圍。二是及時與鄉(xiāng)村振興局、民政局、殘聯(lián)、衛(wèi)健局、退役軍人事務局等部門進行數據比對和共享，避免重復參保。配合稅務部門加強基金征繳，進一步提高參保率，要求各駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員與當地派出所、村組干部銜接，核實好應參盡參人員名單，實現(xiàn)應保盡保，全面完成省市下達的2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資任務（95%的參保任務）和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保征繳任務。三是繼續(xù)爭取縣委縣政府大力支持，安排城居籌資工作經費，充分調動鄉(xiāng)村干部的發(fā)動、宣傳、代繳積極性。四是安排各駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員對本轄區(qū)內的參保信息進行比對，篩選出未參保人員名單（尤其是患重大疾病患者）、進行登記造冊，全面掌握未參保人員的情況，把未參保名單發(fā)放給鄉(xiāng)村干部，再次進村入戶動員參保，同時協(xié)調相關部門，采取可行措施做好參保工作。

　?。ㄈ┻M一步強抓監(jiān)管，提升醫(yī)保基金安全系數。一是以2021年全省醫(yī)保基金監(jiān)管年為契機，做好新頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的宣傳貫徹落實工作，積極配合縣醫(yī)保局做好行政處罰工作。二是進一步建立健全衛(wèi)健、審計、紀檢、公安、市監(jiān)等部門聯(lián)合執(zhí)法機制，加大欺詐騙保案件查處力度，創(chuàng)新監(jiān)管手段，增加夜間查房、交叉檢查、飛行檢查、大數據分析等手段，把日常監(jiān)審與專項行動相結合，嚴格協(xié)議醫(yī)藥機構次均費用、總額預付等考核，建立事前事中事后全程監(jiān)管體系。三是嚴格按照國家、省、市部門出臺的《醫(yī)藥機構監(jiān)督管理辦法》的要求，進一步加強對定點醫(yī)藥機構監(jiān)督考核工作。

　?。ㄋ模┻M一步鞏固成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。一是全面清理摸排貧困人員（建檔立卡貧困人員、城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、貧困殘疾人、兜底保障對象）和“邊緣戶”以及“精神病患者”參保情況，建立臺賬，爭取縣財政對脫貧人口、特困戶、重度殘疾、農村低保戶、邊緣戶等特殊人群進行分類資助參保，實現(xiàn)貧困人員等困難群體應保盡保。二是逐步引導貧困人口醫(yī)保待遇向基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障平穩(wěn)過渡。在逐步提高大病保障水平基礎上，大病保險繼續(xù)對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜支付，進一步夯實醫(yī)療救助托底保障，合理控制救助對象政策范圍內自付費用比例，切實減輕貧困群眾醫(yī)療負擔。三是積極配合縣鄉(xiāng)村振興局做好湖南省防返貧監(jiān)測和幫扶管理平臺錄入工作，建立慢病、重病、大病臺賬，為下步鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略提供一定的依據。

　?。ㄎ澹┻M一步優(yōu)化服務，提升醫(yī)保服務高質量發(fā)展。一是全面梳理國家省市醫(yī)保各項政策，對照醫(yī)保政策清單，扎實做好各項醫(yī)保政策落實落地。二是繼續(xù)抓實“兩病”門診工作，落實好藥品集采工作，進一步推進DRG付費改革和醫(yī)保電子碼工作，進一步做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作，全面落實好各項醫(yī)保工作，力爭各項工作走在全市前列。三是積極做好醫(yī)保信息平臺新系統(tǒng)上線工作，督促縣內各協(xié)議醫(yī)藥機構按照時間節(jié)點完成好五項編碼賦碼申報、三大目錄（藥品、耗材、服務項目）貫標、接口改造等各項工作，在7月30日前完成醫(yī)保信息平臺上線所有目標任務，確保新系統(tǒng)如期上線運行。四是以打造服務醫(yī)保、法治醫(yī)保、陽光醫(yī)保為契機，深入推進醫(yī)保系統(tǒng)黨風廉政建設和行風建設，進一步做好縣鄉(xiāng)醫(yī)保經辦窗口的“好差評”工作，不斷提升干部職工整體素質，為提高醫(yī)保服務水平提供紀律保障。

　　2021年醫(yī)保工作總結

　　2021年上半年以來，在縣委、縣政府的堅強領導下，在上級業(yè)務主管部門的精心指導下，我局堅持以xxx新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決貫徹落實縣委、縣政府工作要求，按照主動作為、走在前列的改革發(fā)展理念，堅定履行醫(yī)保部門的職責使命，實現(xiàn)了民生實事見實效、改革創(chuàng)新有亮點、各項工作齊發(fā)展、三醫(yī)聯(lián)動有成效的良好局面。

　　一、工作開展情況

　　（一）旗幟鮮明講政治，堅持以全面從嚴治黨統(tǒng)領全局工作，推動醫(yī)療保障改革發(fā)展破浪前行。始終把抓好黨建作為最大的政績，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，構建起系統(tǒng)完善的黨建責任體系，認真落實黨風廉政建設責任制，全力支持派駐紀檢監(jiān)察組工作，開展整治漠視侵害群眾利益專項行動，認真落實黨風廉政建設責任制，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉潔的籬笆，確保不發(fā)生問題。

　?。ǘ湎律碜幼ヂ鋵?，醫(yī)?；菝裾呗鋵嵉轿?，持續(xù)提高群眾醫(yī)療保障水平。

　　1、全面落實居民報銷政策，繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險保障水平。一是做好醫(yī)保征繳工作。2021年度居民醫(yī)保參保繳費工作由醫(yī)保部門和稅務部門聯(lián)合進行征繳，采用網上繳費與銀行繳費結合的形式，極大方便參保居民，上半年共完成參保繳費xxxxxx人，征收基金x億余元。職工醫(yī)療保險費共征收xxxxx萬元。二是做好報銷支付工作。2021年上半年基本醫(yī)療保險報銷x億余元。職工醫(yī)保基金合計支出xxxx萬元。三是繼續(xù)推進縣內定點醫(yī)療機構跨省異地聯(lián)網結算和實現(xiàn)省內一卡通工作。目前全縣有8家定點醫(yī)療機構實現(xiàn)跨省異地聯(lián)網結算，xxx家定點醫(yī)藥機構實現(xiàn)省內一卡通業(yè)務。四是完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制。已完成“兩病”門診辦理xxxxx人，其中辦理高血壓xxxxx人次，糖尿病xxxxx次，保證“兩病”藥物品種齊全，落實xxx%報銷政策。五是做好門診慢性病審批工作。2021年上半年門診慢性病審批xxxx例次，門診特殊病種審批xxx例次。

　　2、扎實抓好醫(yī)療救助等民生實事。2021年，通過醫(yī)療救助資金資助低保對象、特困供養(yǎng)人員、貧困人口、持證殘疾人共xxxxx人參加居民基本醫(yī)療保險，全額代繳個人繳費金額xxxx.x萬元。“四類人員”到市內定點醫(yī)療機構治療的實現(xiàn)“一站式”結算，2019年xx月至2021年x月，通過“一站式”結算平臺全縣共救助城鄉(xiāng)低保戶、特困供養(yǎng)人員、貧困人口門診xxxx人次、住院xxxx人次，共計醫(yī)療救助資金xxx.xx萬元，有效發(fā)揮了醫(yī)療救助的兜底保障作用。

　　3、積極推進長期護理保險制度及離退休老干部家庭病房工作。我縣第一人民醫(yī)院、婦幼保健院、郯城衛(wèi)生院和郯城仁康醫(yī)院為首批臨沂市長期護理報銷定點機構，加快完善實施細則，加快組織實施，使失能人員盡快享受到制度的優(yōu)越性，增進參保群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感和幸福感。

　　4、堅決打贏醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)。建立醫(yī)保扶貧臺賬，積極與扶貧、民政部門對接，實行貧困人口動態(tài)管理，及時更新參保數據，做好貧困人口的應保盡保工作。為確保貧困人口門診慢性病待遇，開通門診慢性病綠色通道，根據年度結算數據及幫扶干部入戶走訪反饋信息，為全縣符合門診慢性病貧困人口辦理門診慢性病xxxx人；加大醫(yī)保扶貧宣傳力度，上半年共印制醫(yī)保扶貧政策明白紙xxxxx余份，安排專人逐一張貼到貧困戶家中。

　　（三）重拳打擊欺詐騙保，全面加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，醫(yī)保基金使用效益進一步提高。一是規(guī)范和完善基金財務制度及內控管理制度和辦法。制定了業(yè)務經辦流程，確保了基金管理和各項操作流程的規(guī)范性，有效防范操作風險。二是深入開展以定點醫(yī)療機構自查自糾為重點的專項治理工作。多次組織定點醫(yī)療機構召開全縣醫(yī)?；鹗褂脝栴}自查自糾工作部署會議，要求并督促各定點醫(yī)療機構深刻認識基金監(jiān)管工作面臨的新形勢、新要求，及時開展自查自糾工作，全面排查梳理醫(yī)療行為、經辦服務行為和履約情況，規(guī)范醫(yī)保服務行為，主動自覺整改到位，守好群眾“救命錢”。三是深入開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動。2021年x月我縣正式啟動了為期x個月的“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳活動。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、定點醫(yī)藥機構高效聯(lián)動。出動宣傳車輛，“進定點醫(yī)藥機構”，“進鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）”，“進村居”，實現(xiàn)了宣傳全覆蓋，xx電視臺對《打擊欺詐騙保，維護基金安全》宣傳活動進行了專題報道。四是利用信息化，助力稽查審核。啟用“互聯(lián)網+醫(yī)保”的工作模式，學習費縣先進經驗，引進移動稽核系統(tǒng)智能審核，為監(jiān)督工作提供便利。五是高密度、多頻次監(jiān)督檢查。通過夜間巡查、縣區(qū)互查、聯(lián)合飛行檢查等多種措施，對費用增長過快涉嫌違規(guī)定點醫(yī)療機構重點檢查。截止目前，共檢查定點醫(yī)療機構xx家次，抽查定點藥店xx家，不予支付違規(guī)基金xx.xx萬元，查處違規(guī)報銷病歷x起，違規(guī)報銷基金x.x萬元，大病補償金額x.xx萬元。對x家藥店進行停網整頓，大大減少了各定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為的發(fā)生。

　?。ㄋ模┩七M醫(yī)保電子憑證推廣應用。全面推進職工定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保電子憑證的開通宣傳、推廣使用工作，讓廣大參保職工充分享受到醫(yī)保電子憑證帶來的便捷性、安全性。目前，xxx家定點藥店和x家定點醫(yī)療機構實現(xiàn)電子醫(yī)保憑證聯(lián)網即時報銷。對全縣xxx家職工定點零售藥店開展醫(yī)保電子憑證推廣使用專項檢查，共抽查xx家。

　?。ㄎ澹┤鎸嵤┝鞒淘僭?，推進醫(yī)保經辦服務水平進一步提升。認真落實“一窗受理·一次辦好”改革的要求，按照申辦材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優(yōu)“四個最”的目標，對醫(yī)保經辦服務事項全面實施流程再造、精簡優(yōu)化。

　　二、存在問題

　　1、醫(yī)保資金和醫(yī)療救助資金壓力逐年加大。隨著老齡化以及慢性病人逐年增加，住院費用明顯增加，尤其是退休人員住院人數增多，給醫(yī)?；鹪黾恿艘欢ǖ呢摀踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出逐年遞增，根據目前統(tǒng)計貧困人口就醫(yī)藥費用減免報銷情況，增幅較快，醫(yī)保費用支出也較去年明顯增大，醫(yī)保資金支付存在較大壓力。小病大醫(yī)、不合理檢查收費、亂用高價位藥物和抗生素等定點醫(yī)藥機構違規(guī)現(xiàn)象仍有發(fā)生。

　　2、醫(yī)保脫貧攻堅工作還需進一步加強，貧困人口慢性病排查辦理工作更加細致。

　　3、醫(yī)保經辦服務不到位。醫(yī)保經辦服務平臺向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）延伸不夠，還不能滿足群眾便捷的需求，還存在許多制約因素，需要不斷創(chuàng)造條件，改善設施，提升辦理服務能力。

　　三、下步工作打算

　　1、強化管控，嚴打欺詐騙行為保。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;救命錢”，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，對欺詐騙保行為出重拳、下狠手、嚴厲打擊，真正形成不敢騙、不能騙、不想騙的高壓態(tài)勢。醫(yī)?；疬\行鏈條長，涉及的層次、部門、環(huán)節(jié)較多，基金管理存在潛在風險，需要進一步明確政府相關部門職責，下一步，我局將加強部門溝通、協(xié)作，構建內部監(jiān)管和外部監(jiān)管相結合的監(jiān)管機制。成立由醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門組成的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議，及時協(xié)調解決醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的重大問題，實行聯(lián)合懲戒。加大個案查處和信訪辦理工作力度。做好調查研究，加強醫(yī)?；饘徲嫽?，搞好風險防范，嚴查違規(guī)行為，進一步提高醫(yī)?；疬\行效率和安全系數。

　　2、及時研判，做好醫(yī)療保障扶貧。緊扣基本醫(yī)療保障政策，堅持現(xiàn)行脫貧攻堅工作標準，逐條梳理、逐項評估、逐戶逐人進行摸排，做到村不漏組、組不漏戶、戶不漏人，切實保證貧困人口參保率xxx%。按照國家和省有關部署要求，在政策、服務與隊伍上挖潛增效，發(fā)揮好醫(yī)療保障扶貧關鍵作用，解決好“因病致貧、因病返貧”突出問題，確保貧困群眾患病有人治、治病能報銷、大病有救助。

　　3、優(yōu)化服務，做好做實便民服務工作。抓好異地就醫(yī)直接結算，推進基礎制度整合和完善，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，提高經辦服務效率，加快標準化和信息化建設。加快推進醫(yī)保經辦服務下沉工作，深刻把握醫(yī)療保障工作的新形勢、新定位、新要求，充分釋放醫(yī)保職責整合紅利。

　　2021年醫(yī)保工作總結

　　醫(yī)保辦2021年上半年主要完成的工作如下：

　　一、日常工作

　　1、醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保信息查詢、康復備案、規(guī)定病種審批備案等工作。

　　2、智能審核扣款反饋：整理2020年10月至2021年4月份扣款反饋資料，完成2020年9月至2021年4月份扣款反饋。

　　3、整理2020年4月至2021年3月智能審核終審扣款數據，扣款清單由各主管醫(yī)師簽字確認，扣款明細上報財務科。

　　4、住院醫(yī)囑審核。

　　5、完成2021年1至6月份門診次均費用的對比統(tǒng)計，并匯報分管領導。

　　二、重點工作及存在問題

　　1、整理2020年智能審核新規(guī)則以及各類限定適應癥的扣款原因，并將相關學習材料發(fā)送在院內醫(yī)保交流群，指導解釋相關問題，提醒每個醫(yī)生認真學習，盡量避免發(fā)生扣款。

　　2、針對冒卡就診問題：門診巡查工作常態(tài)化開展，主要發(fā)現(xiàn)冒卡情況有不同性別的冒卡就診，有年齡差距很大的冒卡就診，有農保病人冒用職工醫(yī)?？ň驮\等。冒卡就診除了違反相關醫(yī)保基金管理規(guī)定以外，主要存在的問題是安全醫(yī)療問題，通過一段時間的巡查以及多次組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保相關政策規(guī)定，冒卡現(xiàn)象明顯減少。要徹底杜絕冒卡騙?，F(xiàn)象，還需要加強日常監(jiān)管，同時需要各個科室的全面配合，以及對患者做好醫(yī)保政策宣傳。

　　3、總額預算清算工作：整理并提交2020年度總額增長的因素分析材料，包括數據的采集、文字材料的整理與提交等，與醫(yī)保中心交流溝通總額預算的申訴要點。

　　4、對門診次均費用做好整理、統(tǒng)計、對比工作，每月對比數據及時向分管領導匯報，次均費用明顯超出去年同比的及時提醒，告知注意調整費用結構及控費。

　　5、DRGs相關工作：

　　5.1組織全院醫(yī)生參加浙江省DRG遠程視頻培訓學習，根據會議安排，組織臨床各科室和病歷質控員提供病例反饋材料，整理匯總反饋資料并上傳提交，順利完成省市DRG項目病例信息反饋工作。

　　5.2完成2021年1至4月份DRGS病例按點數付費和按床日付費分析，對存在的問題提出整改措施。

　　5.3在各個臨床科室的配合協(xié)作下，完成DRG病例反饋工作。

　　6、根據浙江省醫(yī)療保障局、浙江省衛(wèi)生健康委關于開展全省定點醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知，組織開展自查自糾工作，并對存在的問題認真梳理，分析存在問題的深層次原因，分類施策，完善制度，補齊短板，整改到位。

　　7、根據杭州市醫(yī)療保障管理服務中心關于做好國家醫(yī)保信息業(yè)務貫標工作的要求，在各個臨床科室的配合協(xié)作下，完成醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士代碼數據庫信息維護工作，根據醫(yī)保中心反饋情況完善醫(yī)保醫(yī)師、護士數據核對、更新后提交，并完成醫(yī)療機構信息系統(tǒng)國家編碼的映射，三目錄匹配及貫標工作驗收等相關工作。

　　三、其他工作

　　1、積極參加院內組織的各類會議；積極配合完成領導分配的各項工作任務。

　　2、智能審核反饋過程中發(fā)現(xiàn)材料、藥品對應錯誤的及時與相關科室溝通并重新對應。

　　3、配合完成醫(yī)療服務價格改革的相關工作。

　　下半年工作計劃：

　　一、完成日常工作。

　　二、重點工作：

　　1、總額預算清算進一步反饋申訴工作。

　　2、冒卡騙保行為的監(jiān)督管理。

　　3、智能審核扣款整理、反饋、整改、規(guī)范。

　　4、進一步理解DRGs的政策解讀，普及全院醫(yī)保政策的知曉率，加強醫(yī)保政策的執(zhí)行情況監(jiān)督及指導。

　　5、配合做好醫(yī)療服務價格改革工作。

　　三、完成領導分配的其他工作。

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