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　　消毒隔離的存在問題及分析

　　根據(jù)市衛(wèi)計局下發(fā)的《關(guān)于開展全市醫(yī)療單位消毒隔離專項監(jiān)督檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容，我院組織醫(yī)院感染管理委員會人員對上述各項工作進行了認(rèn)真的自查，現(xiàn)將自查工作總結(jié)報告如下：

　　一、主要做法及成效

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)，進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。我院成立了以分管副院長為組長的醫(yī)院感染管理委員會，完善了醫(yī)院感染管理體系，制訂了各層級院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)，責(zé)任明確。院感科負(fù)責(zé)全院的消毒隔離督導(dǎo)工作，并及時對科室相關(guān)工作予以指導(dǎo)，認(rèn)真抓好日常消毒工作。定期或不定期組織對各科室的消毒工作進行督促檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計、分析。強調(diào)各科室消毒隔離小組的職責(zé)，加強對消毒隔離小組成員的培訓(xùn)，定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實情況，使各科室對消毒隔離工作重要性的認(rèn)識逐步增強。

　　（二）根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好消毒隔離監(jiān)控工作。

　　1、加強手術(shù)室、產(chǎn)房、人流室、供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、注射室、發(fā)熱門診和腸道門診等重點部門對消毒隔離制

　　度及無菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。手術(shù)室采用空氣層流消毒、各室間能按各項消毒規(guī)定執(zhí)行，每月做空氣、手術(shù)室人員手及物體表面微生物污染監(jiān)測。各重點科室每季度進行消毒液、空氣、醫(yī)務(wù)人員手及物體表面微生物污染監(jiān)測。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準(zhǔn)確登記消毒時數(shù)、更換時間、每周酒精擦拭時間，每季度測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細(xì)記錄。

　　2、加強供應(yīng)室的消毒管理工作

　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視供應(yīng)室的建設(shè)，保證醫(yī)院消毒工作的落實。供應(yīng)室堅持做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”。

　　在脈動真空壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡、每天進行工藝監(jiān)測、每周進行生物監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

　　3、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴(yán)格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全，包裝及質(zhì)量是否過關(guān)，把好關(guān)口，購進后對相關(guān)物品按照要求進行貯存管理。嚴(yán)格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療安全。

　　4、加強醫(yī)院消毒隔離知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識，從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到消毒隔離管理工作中。對臨床醫(yī)生、護士進行不同層次、不同內(nèi)容的培訓(xùn)，使每個人了解自己必須掌握的重點內(nèi)容。

　　5、醫(yī)院洗衣房工作人員能執(zhí)行洗衣房衛(wèi)生消毒制度，保持洗衣房環(huán)境清潔，工作人員上班著裝整潔做好自身防護。每天對于定點收集污被物做到分檢、浸泡、洗滌、縫補、折

　　疊、存放按照流程進行。被血液、體液污染的衣物單獨消毒清洗，消毒采用消毒劑有效氯含量≥500mg/L,時間不少于30分鐘。

　　6、內(nèi)鏡室認(rèn)真對照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求，做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診的病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗的時間、消毒時間及操作者姓名。完善清洗內(nèi)鏡時使用防滲透圍裙等防護設(shè)施，以及在內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時間使用計時器控制。內(nèi)鏡室使用多酶清洗消毒劑。同時加強科室間溝通聯(lián)系，協(xié)同做好內(nèi)鏡診療前的檢查，進行疾病的初篩，嚴(yán)把診療適應(yīng)癥。

　　7、口腔科加強診療器械的消毒滅菌管理，對口腔鉗等消毒滅菌要求高的器械增加了數(shù)量，并采用高溫高壓的方式進行滅菌，達到了安全、確切、有效的消毒要求。此外，對科內(nèi)的無菌物品擺設(shè)進行了整理，并作了相應(yīng)的規(guī)定，使其存放井然有序及符合規(guī)范。

　　8、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全，強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓(xùn)，規(guī)范銳器的處置流程。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

　　9、認(rèn)真落實《醫(yī)療廢物管理條例》，明確各類人員職責(zé)，加強醫(yī)療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運送至?xí)捍纥c，避免造成泄漏、流失等不良情況。

　　二、存在的問題

　　醫(yī)院感染管理制度不全面，醫(yī)院感染管理工作細(xì)節(jié)做得

　　不夠，部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院消毒隔離意識有待加強，相關(guān)知識有所欠缺，消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強，制度執(zhí)行力需進一步提升；重點部門（產(chǎn)房、內(nèi)鏡室）的布局與流程有待進一步規(guī)范。部分科室消毒硬件配備不全，醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強等。

　　三、改進措施及努力方向

　　1、進一步完善醫(yī)院感染管理制度并貫徹落實，對醫(yī)務(wù)人員要加強相關(guān)知識學(xué)習(xí)。健全完善醫(yī)院各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、醫(yī)療廢物處理等制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率和保障患者及醫(yī)護人員健康極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

　　2、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

　?。?）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

　?。?）治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。

　　（3）治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監(jiān)測有記錄。

　　3、已計劃好產(chǎn)房重新規(guī)范建設(shè)和調(diào)整內(nèi)鏡的室間配套，將按相關(guān)設(shè)置要求配置內(nèi)鏡的候診室、診療室，清洗消毒室等。

　　4、一次性物品管理

　　（1）醫(yī)院感染管理小組對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。

　　（2）凡購入我院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。

　?。?）藥庫建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)

　　良好的物架處。

　　5、醫(yī)療廢物管理

　　（1）制定了醫(yī)療廢物處理流程，消毒登記本，制定與處置單位人員交接、雙簽名制度。

　?。?）臨床科設(shè)立醫(yī)療垃圾統(tǒng)計本，醫(yī)院專管人員與醫(yī)療垃圾專收人員交接雙簽名。

　?。?）完善醫(yī)院污水處理制度、流程，符合醫(yī)院感染管理要求。

　　由于我院領(lǐng)導(dǎo)重視，我院消毒隔離工作在自查中不斷地自糾、整改、完善，對控制醫(yī)院感染發(fā)生起到了良好的作用。但由于還存在很多不足的地方，有待今后不斷完善和提高，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，我們將把醫(yī)院消毒隔離工作、感染管理工作做得更好。

　　消毒隔離的存在問題及分析

　　一、醫(yī)院感染管理消毒隔離質(zhì)量檢查情況

　　1、內(nèi)鏡中心：胃鏡儀器臺面清潔消毒不到位，儀器設(shè)備無消毒登記，腸鏡室、支氣管鏡室快速手消不能常規(guī)化，有間斷現(xiàn)象，清洗消毒內(nèi)鏡時未戴帽子和防護面罩

　　2、新生兒室：暖箱水槽口和暖箱內(nèi)臺面微生物監(jiān)測細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)。

　　3、發(fā)放間傳遞窗損壞一個需及時更換玻璃，有3個窗未關(guān)閉，實習(xí)同學(xué)未換鞋進入打包間，回收間布類不能按要求放入籃筐堆在地面上；各室物品擺放不整齊

　　4、手術(shù)室：布局流程不合要求，醫(yī)護人員入口管理不嚴(yán)，有不換鞋入室現(xiàn)象，手術(shù)室外走廊物品擺放亂，拖把未懸掛；腳踏凳為木制器不便消毒，無菌室的門未關(guān)；腔鏡器械未用超聲洗滌。

　　二、第一季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測情況

　　1、2012年第一季度我科對院內(nèi)主要科室、主要區(qū)域和部分科室消毒滅菌效果進行微生物學(xué)監(jiān)測。共采取樣本為692例、合格685例，合格率99%。其中空氣采樣79例合格73例，合格率為92.4%.物表采樣180例合格178例，合格率98.9%醫(yī)務(wù)人員手采樣64例，合格64例采樣率100%。無菌物品采樣298例合格298例。合格率100%。殘余消毒液采樣為48例合格率100%滅郡內(nèi)鏡采樣41例合格41例合格356例合格率100%。已對不合格的科室發(fā)出通知，經(jīng)過整改后復(fù)查不合格、采樣不合格的科室有：空氣：6例、物表2例。不合格的科室有手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透室、血庫。經(jīng)整改追蹤現(xiàn)已合格。

　　三、護理部檢查消毒隔離情況反饋

　　個別科室對抗菌物品交接查對不嚴(yán)、對有效期不明確導(dǎo)致存在過期物品。

　　一次性無菌物品打開未寫日期、時間，夜查房時存在較多。如棉簽、

　　輸液貼。

　　一次性無菌物品未按規(guī)范放置，無菌物品與非無菌物品混放。聽診器、血壓計消毒方法不統(tǒng)一。

　　部分科室對消毒知識掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正確。一次性濕化瓶未寫開始時間日期。

　　個別科室一次性輸液器針頭等用后不能規(guī)范放置、垃圾存放箱不衛(wèi)生并且不及時蓋蓋、銳器盒已滿未及時更換，針頭未放入利器盒內(nèi)。

　　四、醫(yī)教部消毒隔離情況反饋

　　多重耐藥菌感染病人診療后不能做到及時洗手

　　聽診器搭在雙肩上污染聽孔

　　醫(yī)生換藥有不帶口罩、帽子現(xiàn)象。

　　五、科室意見反饋

　　1、手術(shù)室：15臺空氣消機需更換

　　2、呼吸科：缺少5間病房未使用空氣消毒機。

　　3、人工腎室:“B”液的配置人員無資職，配置設(shè)備不能滿足要求。

　　4、口腔科：小型壓力蒸氣消毒鍋超過使用年限，建議統(tǒng)一回消毒供應(yīng)中心消毒。

　　六、原因分析：

　　以上科室存在問題均已反饋到科室，要求限期整改，手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透室、血庫，空氣監(jiān)測不合格，經(jīng)整改追蹤現(xiàn)已合格。主要原因是舊病房大樓，布局流程改造后仍不能完全符合要求，天氣冷開窗通風(fēng)不夠，空氣不通。布局流程改造后仍不能完全符合要求，天氣冷開窗通風(fēng)不夠，空氣不通。手衛(wèi)生依從性低，多重耐藥菌消毒觀念不強，出現(xiàn)以上問題主要是醫(yī)護人員消毒隔離觀念不強，沒有對病人的生命放在第一的觀念，護士長在科室中沒有嚴(yán)格要求醫(yī)護人員，導(dǎo)致工作松散，管理科管理力度不強獎懲未進行認(rèn)真兌現(xiàn)。

　　七、整改措施：

　　1、對檢查不合格科室已發(fā)送整改通知單，經(jīng)追蹤整改已達標(biāo)。

　　2、新建內(nèi)科大樓，解決重點科室布局流程不合理現(xiàn)狀。

　　3、人工腎室:“B”液的配置人員無資職，要求立即更換人員。

　　4、手術(shù)室、呼吸科、口腔科需要增加設(shè)備申請報告交計劃科。醫(yī)院統(tǒng)一采供。

　　5、加強手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生意識和正確率。

　　6、增強對醫(yī)務(wù)人員無菌觀念和消毒知識的再培訓(xùn)、提高消毒意識。

　　7、加強院科兩級監(jiān)督檢查力度、獎懲兌現(xiàn)。

　　8、加強醫(yī)護人員考核力度與獎金績效掛鉤。

　　消毒隔離的存在問題及分析

　　為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染、提高醫(yī)療質(zhì)量，我們于20XX年3～8月份先后對所屬感染質(zhì)控片兒內(nèi)和我區(qū)的一、二級醫(yī)院、婦幼保健院、衛(wèi)生院等10家醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染質(zhì)控檢查。現(xiàn)將檢查中發(fā)現(xiàn)的消毒隔離與滅菌工作方面存在的問題介紹如下。

　　1存在問題

　　1.1 消毒滅菌效果監(jiān)測不完善（1）壓力蒸汽滅菌器工藝監(jiān)測記錄不全面，化學(xué)監(jiān)測未能做到每包監(jiān)測，生物監(jiān)測只有3家單位是每月1次，6家單位為半年1次，1家單位為1年1次。（2）紫外線消毒監(jiān)測記錄不全，消毒時間過長。（3）對于戊二醛的監(jiān)測，有4家單位沒有進行化學(xué)監(jiān)測，亦沒有監(jiān)測戊二醛的專用化學(xué)指示卡。

　　1.2 無菌物品管理有缺陷（1）無菌包包皮不合格，3家單位有焦包現(xiàn)象，有的包皮有破損，甚至有的手術(shù)器械包雙層包皮出現(xiàn)貫通傷，完全失去了屏障保護作用，卻未引起工作人員足夠的重視而仍被使用，埋下了醫(yī)療安全隱患。（2）個別的無菌物品無滅菌標(biāo)識。（3）有的塑封滅菌物品無滅菌日期。（4）無菌容器使用后無打開日期與時間。（5）有2家單位滅菌有效期為7天的物品天數(shù)算錯，實際變成了8天。

　　1.3 醫(yī)療器械清洗不徹底多數(shù)醫(yī)院都是人工清洗手術(shù)器械，且未使用多酶洗液，由于清洗人員不固定、不專業(yè)，時有器械清洗不徹底的情況出現(xiàn)，器械上出現(xiàn)血漬或銹漬，從而影響了消毒滅菌效果。

　　1.4 有的醫(yī)院口腔科牙鉆數(shù)量不足不能保證一人一鉆一滅菌的要求。

　　1.5 環(huán)境衛(wèi)生差個別醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房內(nèi)的空調(diào)扇葉、墻壁上有塵土，一次性無菌物品的存放柜內(nèi)有塵土，這

　　些均不符合醫(yī)院感染控制規(guī)定的要求。

　　1.6 醫(yī)療垃圾與生活垃圾有混放現(xiàn)象銳器盒的使用尚未普及。

　　1.7 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識相對薄弱洗手依從性較低。

　　2對策

　　2.1 加大醫(yī)院感染控制知識的培訓(xùn)力度一方面，加強全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員的感染控制意識，加強責(zé)任心。另一方面，更要使醫(yī)院感染管理人員跟上衛(wèi)生工作發(fā)展的步伐，不斷地學(xué)習(xí)，更新觀念，提高自身的專業(yè)素質(zhì)和管理水平，要有對臨床科室的消毒、隔離、滅菌等醫(yī)院感染控制工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督的能力，加大監(jiān)督檢查力度，使基層醫(yī)院的感染控制工作在不斷的培訓(xùn)和監(jiān)測中得到全面提高。

　　2.2 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無菌技術(shù)操作規(guī)程等各項規(guī)章制度，是預(yù)防醫(yī)院感染的最重要措施之一，貫穿在各項診療護理工作過程中。每一個醫(yī)護人員都應(yīng)從預(yù)防醫(yī)院感染、保證病人健康出發(fā)，嚴(yán)格執(zhí)行各項制度。同時加強管理，加大監(jiān)督檢查力度，對于發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，分析原因，提出整改措施，將質(zhì)量與績效掛鉤，利用經(jīng)濟手段協(xié)同管理。

　　2.3 加快醫(yī)院消毒中心—供應(yīng)室的建設(shè)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提高對醫(yī)院感染控制工作的重視，從人力、物力、設(shè)備等方面給予必要的投入。加快中心供應(yīng)室的建設(shè)，為供應(yīng)室配備必要的清洗、消毒設(shè)備，最好將各科室所有的污物、器械集中到中心供應(yīng)室由專業(yè)人員進行清洗-消毒-滅菌，既提高了功效、保證了工作質(zhì)量，又加強了醫(yī)院的物質(zhì)管理，可有效提高醫(yī)院感染管理水平［1］。

　　2.4 開展醫(yī)院感染的監(jiān)測工作醫(yī)院感染監(jiān)測的目的是通過監(jiān)測取得第一手資料，分析醫(yī)院感染的原因，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，為采取有效措施提供依據(jù)，并通過監(jiān)測來評價各種措施的效果。監(jiān)測的主要內(nèi)容包括：環(huán)境污染監(jiān)測、滅菌效果監(jiān)測、消毒污染檢測、重點部門的監(jiān)測、清潔衛(wèi)生工作監(jiān)測、規(guī)章制度執(zhí)行監(jiān)測等等。應(yīng)把監(jiān)測工作作為常規(guī)工作，定期、定點、定

　　項目的進行。

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