更新時間：2020-04-24 來源：公共營養(yǎng)師 投訴建議
2021-02-22
2021-02-22
2021-02-13
2021-02-13
2021-02-10
【628568.com--公共營養(yǎng)師】
芻議加強臨床和公衛(wèi)對接機制建設(shè)
以提高傳染病疫情的早期應(yīng)對成效
邱建紅1 綜述 張德勇2審校
作者單位：1、麗水市蓮都區(qū)公共衛(wèi)生工作站 浙江麗水323000
2、麗水市疾病預(yù)防控制中心 浙江麗水323000
[摘要] 本文通過對鐘南山院士發(fā)現(xiàn)非典、劉曉琳醫(yī)師發(fā)現(xiàn)“手足口病”（EV71病毒）、張可醫(yī)師發(fā)現(xiàn)河南傳染病傳播背后的血漿經(jīng)濟利益鏈條等重大公共衛(wèi)生事件的過程回顧，分析了加強臨床和公衛(wèi)對接過程中值得深思的一些問題，提出了要切實解決臨床與公衛(wèi)之間的“裂痕”問題，提高傳染病疫情等重大公衛(wèi)事件的應(yīng)對成效，明確了在加強人員建設(shè)、制度建設(shè)、經(jīng)費保障和環(huán)境建設(shè)方面的建議舉措。
[關(guān)鍵詞] 臨床發(fā)現(xiàn) 公共衛(wèi)生事件 制度建設(shè)
[Abstract] This text passes to the academician Zhong nanshang discovers SARS、doctors Liu Xiao Lin discovering"foot-hand -and -mouth epidemic"(EV71 viruses) 、Zhang ke doctor discover infectious disease in Henan spreads back of blood plasma economic benefits chain the process review of the public hygiene affairs with important etc., analyzed to strengthen clinical with public health to connect process in worth think deeply of some problem, put forward to want practical solve clinical and"fracture" problem of of public health, raise an infectious disease epidemic situation to wait important public health affairs of should to the result, explicit again strengthen the suggestion that personnel"s construction, system construction and budget guarantee and environment constuct aspect to raise Cuo.
[Key words] Clinical detection Public hygiene affairs The system constucts
現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，疾病預(yù)防應(yīng)注重三個階段：一是感染、發(fā)病、就診階段；二是接診、檢出、現(xiàn)場控制階段；三是報告、反應(yīng)、綜合控制階段。而第二階段特別是其中的“檢出”環(huán)節(jié)是最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，據(jù)統(tǒng)計，我國90%以上的傳染病疫情等公共衛(wèi)生事件信息最初都來源于醫(yī)療機構(gòu)臨床檢出后的反饋報告[1]，醫(yī)療機構(gòu)能否及時發(fā)現(xiàn)和處置，很大程度上決定了公共衛(wèi)生事件的發(fā)生發(fā)展趨勢。但同時，許多學(xué)者也認(rèn)為，自SARS以后我國對于疾病預(yù)防的第二階段工作質(zhì)量改進不大，這仍然是預(yù)防工作中的一塊“短板”。究其主要原因，在于臨床和公衛(wèi)間存在著思想意識、體制機制、行為模式等方面的“裂痕”，亟需進行有效整合和無縫對接，達到融合共享，以切實提高傳染病疫情等公共衛(wèi)生事件的早期應(yīng)對效果，從源頭上把公共衛(wèi)生事件的發(fā)展控制在最小范圍，損失降到最低程度。本文試從幾個國內(nèi)知名的臨床發(fā)現(xiàn)案例來剖析當(dāng)前臨床和公衛(wèi)對接機制方面的現(xiàn)狀和存在問題，以期給我們?nèi)绾螐闹贫壬媳Ｕ虾屯晟七@種機制提供有益的借鑒。
一、幾起臨床發(fā)現(xiàn)重大公共衛(wèi)生事件個案的回顧
1、鐘南山院士發(fā)現(xiàn)SARS病毒。從2002年底在廣東佛山發(fā)現(xiàn)我國第一例非典病例后，時任廣州呼吸病研究所所長的鐘南山院士就投入了抗擊非典的戰(zhàn)斗。他參與會診了第一批非典病人，并將這種不明原因的肺炎命名為非典型肺炎。在非典肆虐的2003年初，鐘南山在臨床一線對病例進行了大量的研究和實踐，并取得了突破性的進展。2003年2月18日，北京有關(guān)權(quán)威部門發(fā)布消息:“引起廣東非典型肺炎的病因基本查清”，元兇是“衣原體”，并建議使用抗生素進行治療。但鐘南山并不認(rèn)可這一判斷。2003年4月12號，鐘南山主持的聯(lián)合攻關(guān)組宣布，從廣東非典型肺炎病人器官分泌物分離出2株新型冠狀病毒，顯示冠狀病毒的一個變種可能是非典型肺炎的主要原因，認(rèn)為正是這種全新冠狀病毒引發(fā)的疫情給人民健康和生命安全造成了嚴(yán)重威脅[2]。4天之后，這一結(jié)果得到世界衛(wèi)生組織的正式確認(rèn)。此后非典發(fā)展的事實多次證明，鐘南山的堅持是正確的，在此基礎(chǔ)上，鐘南山寫出了《傳染性非典型肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療》，為抗擊非典取得勝利奠定了堅實基礎(chǔ)。
2、劉曉琳醫(yī)師發(fā)現(xiàn)“手足口病”疫情。劉曉琳，安徽阜陽市人民醫(yī)院質(zhì)控辦主任、兒科主任醫(yī)師。2008年3月份起，阜陽市幾家醫(yī)院陸續(xù)收治了以發(fā)熱伴口腔、手、足、口、臀部皮疹為主的疾病患者。劉曉琳醫(yī)師在值領(lǐng)班過程中，重癥監(jiān)護室中相同癥狀兩個孩子的死亡激起了她的職業(yè)敏感性，死亡當(dāng)晚，劉曉琳初步判斷出疫情是腸道病毒引起手足口病，高度的責(zé)任心促使她凌晨向領(lǐng)導(dǎo)匯報，第二天又反饋到市疾控中心。后經(jīng)國家衛(wèi)生部、安徽省衛(wèi)生廳等專家診斷，確定為“手足口病”（EV71病毒）。作為一名普通的醫(yī)生，劉曉琳醫(yī)師的報告直接或間接地拯救了無數(shù)兒童的生命。衛(wèi)生部部長陳竺對劉曉琳的行動給予了高度贊揚：“一個好的臨床醫(yī)生，面對的應(yīng)當(dāng)不僅僅是個體病人的癥狀，還要想到癥狀后面的病因。要對臨床情況的特殊性產(chǎn)生警覺，意識到其中的不同尋常之處，并且有報告意識。劉主任對這次手足口病（EV71病毒）疫情的控制是有貢獻的”[3]。
3、張可醫(yī)生發(fā)現(xiàn)HIV大量傳播背后的血漿經(jīng)濟根源。張可，北京佑安醫(yī)院傳染病主治醫(yī)師，艾滋病防治專家。從1996年河南爆發(fā)大規(guī)模艾滋病疫情開始，張可在不被社會理解，不被政府支持的狀況下，心懷大愛、堅守醫(yī)道、義無反顧地投入到抗擊艾滋病的艱苦戰(zhàn)斗中。在五年多的巡診醫(yī)療服務(wù)過程中，張可走了100多個村莊，診治和調(diào)查艾滋病病例11057例，地域遍及河南省黃河以南的大部地區(qū)，收集了大量的一手資料，最終形成了《河南艾滋病五年調(diào)查報告》。報告中明確指出：單采血漿和紅血球回輸是河南大規(guī)模艾滋病感染傳播的主要原因，而農(nóng)村公共衛(wèi)生系統(tǒng)的不完善是造成這場災(zāi)難加深的重要原因。這個報告引起了中央和省里的高度重視，為以后河南乃至全國的防艾工作提供了有針對性的理論、事實依據(jù)和支撐。
二、立足幾起臨床發(fā)現(xiàn)重大公共衛(wèi)生事件個案的思考
從以上鐘南山、劉曉琳和張可的事例可看出，他們臨床發(fā)現(xiàn)重大公共衛(wèi)生事件，更多的是依靠個人及其團隊的探索及努力，在這個過程中還遭遇了方方面面的困難，而不是一種有效制度執(zhí)行的必然結(jié)果，臨床和公共衛(wèi)生之間的裂痕依然存在，這中間有許多值得我們深入思考的問題。
1、培養(yǎng)融合臨床和公衛(wèi)領(lǐng)域的復(fù)合型人才是做好臨床和公衛(wèi)對接工作的基礎(chǔ)。鐘南山院士、劉曉琳醫(yī)師和張可醫(yī)師，既是重點傳染病疫情方面的專家，也常年奮戰(zhàn)在臨床一線，他們無疑都是具有大衛(wèi)生觀念和宏觀思維能力的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，這使得他們比一般醫(yī)務(wù)人員更具有敏感性和發(fā)現(xiàn)公衛(wèi)事件的可能性，這種敏感性是內(nèi)在的理論積累和長期的一線實踐相互作用的結(jié)果，他們在遇到臨床方面的一些疑難病癥時，思維會自然延伸到公衛(wèi)領(lǐng)域。而目前大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員缺乏突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急意識和防護知識技能[4]，在繁重的診療過程中面對個體病人時，往往更多關(guān)注病人的個體疾病轉(zhuǎn)歸方面的問題，對其他相關(guān)問題缺乏敏感性，經(jīng)常會疏漏掉一些疫情癥狀或誤診。這說明了，醫(yī)務(wù)人員特別是一線臨床人員需要成為多面手，成為融合臨床和公衛(wèi)領(lǐng)域的復(fù)合型人才。必須要加強對既有臨床醫(yī)師資格又有公共衛(wèi)生背景、既熟悉業(yè)務(wù)又懂得科學(xué)管理的人才培養(yǎng)[5]。
2、臨床和公衛(wèi)有效對接的行政壁壘、制度壁壘依然存在。臨床和公衛(wèi)雖然都在大衛(wèi)生體制框架內(nèi)，事實上屬于兩個不同的運行體系，涇渭分明，統(tǒng)籌融合程度不高。在制度的頂層設(shè)計中，很多時候臨床檢出及處置并不必然服從于公共衛(wèi)生安全，而往往會受到行政利益所影響、所干涉，主要原因在于某些地方政府考量的地方形象、以及“快出政績”的執(zhí)政沖動等因素，往往會忽視甚至回避與此相悖的公共衛(wèi)生事件。這也是一種公共衛(wèi)生信息良性互動機制的缺失，地方政府忽視甚至屏蔽信息，公眾更不知道如何參與和處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件[6]。2003年的非典發(fā)生初期，對非典疫情進行低調(diào)和模糊化處理，而不是盡快公布事實真相；劉曉琳醫(yī)師和張可醫(yī)師也一樣，在調(diào)查手足口病和艾滋病過程中都受到了很大的壓力。另一方面，臨床和公衛(wèi)對接的制度設(shè)計，包括臨床檢出疫情必然過渡到公衛(wèi)程序方面的制度、對臨床科室的公衛(wèi)考核督查制度、重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生后對臨床的回溯問責(zé)制度、對臨床傳染病疫情病人的救濟制度等等，都需要不斷完善。從臨床的角度來說，醫(yī)療機構(gòu)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)突發(fā)公衛(wèi)事件的復(fù)雜性和多變性，必須加強和政府、疾控、公安、媒體等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合[7]。
3、加強臨床人員自身素質(zhì)建設(shè)至關(guān)重要。自身建設(shè)不僅僅是指能力建設(shè)，很多時候也是指醫(yī)務(wù)人員個體的道德良知、責(zé)任感等素質(zhì)。在面臨重大的公共衛(wèi)生事件、特別是面臨危及生命健康的重大傳染病時，將對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德水準(zhǔn)和行為規(guī)范提出更高的要求[8]。為此，臨床醫(yī)務(wù)人員不僅需要醫(yī)德高尚、宅心仁厚，還需要具有強烈的責(zé)任感。鐘南山在發(fā)現(xiàn)非典病毒的過程當(dāng)中，經(jīng)常連續(xù)工作幾天幾夜；劉曉琳醫(yī)師會緊抓住病例，回顧日志、深入分析、追查到底；而張可更是深入河南農(nóng)村，進行持之以恒的調(diào)查跟蹤；這些都是責(zé)任感的具體體現(xiàn)，也是最終能發(fā)現(xiàn)疫情進行有效防控的重要原因。
三、對加強臨床與公衛(wèi)對接機制建設(shè)的幾點建議
2009年，中華醫(yī)學(xué)會衛(wèi)生學(xué)分會舉辦了全國首屆公共衛(wèi)生學(xué)術(shù)會議，主題就是“臨床疾控攜手共同應(yīng)對公共衛(wèi)生事件”。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長姜慶教授等坦言，公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療之間確實存在裂痕，這種裂痕是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們不注意的時候發(fā)生的。會議提出了要彌補裂痕，致力在公衛(wèi)與臨床之間架起橋梁?！吨袊o理管理》2010年的一篇文章中也提到了要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的“無縫隙管理模式”，提出要在管理、預(yù)警、信息傳遞、專業(yè)技術(shù)和心理干預(yù)等方面達到“無縫融合”的程度[9]。結(jié)合當(dāng)前存在的一些問題，我們認(rèn)為，需要從以下若干方面加強臨床和公衛(wèi)之間“裂痕”的對接和彌合，實現(xiàn)“無縫融合”。
1、切實加強臨床和公衛(wèi)人員的互動交流和相關(guān)培訓(xùn)
姜慶教授在分析臨床和公衛(wèi)之間“裂痕”的原因時說到，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)科分工越來越細(xì)，臨床工作者的工作對象主要是個體患者。公共衛(wèi)生當(dāng)然也關(guān)注個體健康，但更關(guān)注的是群體健康。由于關(guān)注重點的不同，使它們之間存在一定程度的脫節(jié)。從目前的情況看，我國對這兩個學(xué)科的相關(guān)管理和實踐體系是不一樣的，臨床醫(yī)療有專門的醫(yī)院系統(tǒng)，而公共衛(wèi)生則是疾病預(yù)防控制中心（CDC）系統(tǒng)[10]。臨床醫(yī)務(wù)人員對于公共衛(wèi)生事件的報告程序、處置要求和相關(guān)法律規(guī)章的知曉仍然是很薄弱的；同時，公衛(wèi)工作者的臨床經(jīng)驗和技能方面的欠缺，使其很難成為疾病控制方面的專家，對于防控處理的發(fā)言權(quán)以及相關(guān)的細(xì)節(jié)方面，存在著短板，制約其發(fā)揮更大的作用。因此，建立和完善公衛(wèi)及臨床醫(yī)務(wù)人員對于彼此相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，開展雙向的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作非常重要。首先要從醫(yī)學(xué)院的教育抓起，在醫(yī)學(xué)院校基礎(chǔ)教育的過程中，就要注重不同學(xué)科的交叉融合、注重臨床專業(yè)實習(xí)和理論的結(jié)合[11]。其次，可以對醫(yī)療機構(gòu)防保人員采取委派制，人員由疾控機構(gòu)根據(jù)需要足額委派[12]，或安排業(yè)務(wù)技術(shù)骨干到醫(yī)院相關(guān)科室學(xué)習(xí)交流。醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)公衛(wèi)方面的工作人員定期接受疾控中心的理論知識培訓(xùn)等相互輪動的業(yè)務(wù)交流和培訓(xùn)，使在臨床一線的人員都能成為融合臨床和公衛(wèi)技能的復(fù)合型人才。此外，多加強對臨床、公衛(wèi)人員的醫(yī)德和事業(yè)心、責(zé)任心建設(shè)，使他們都能成為德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者。
2、切實加強有利臨床和公衛(wèi)對接的相關(guān)制度建設(shè)
一是醫(yī)療機構(gòu)要承擔(dān)臨床發(fā)現(xiàn)公衛(wèi)事件的剛性法定義務(wù)?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》第七條規(guī)定“各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)承擔(dān)傳染病監(jiān)測、預(yù)測、流行病學(xué)調(diào)查、疫情報告以及其他預(yù)防、控制工作。醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)與醫(yī)療救治有關(guān)的傳染病防治工作和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作…”。醫(yī)院作為公立的醫(yī)療機構(gòu)，是發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生事件的前沿陣地，其發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對能力的高低直接影響著整個突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的成敗[13]，但法律沒有賦予其承擔(dān)應(yīng)有的疾病“監(jiān)測、預(yù)測”職能，這也容易使醫(yī)務(wù)人員疏于警覺，認(rèn)為監(jiān)測傳染病僅是疾病控制部門的事，而本應(yīng)承擔(dān)“傳染病監(jiān)測、預(yù)測”的各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)又因其業(yè)務(wù)的局限性不能承擔(dān)起應(yīng)有的職責(zé)。傳染病防治法是1989年制定并實施的，受歷史條件制約，該法在當(dāng)前時期應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件已不能完全適應(yīng)[14]，因此有必要在立法上賦予醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)一定的“監(jiān)測、預(yù)測”傳染病或未知的群體性疾病的義務(wù)，同時建立現(xiàn)代醫(yī)防結(jié)合的應(yīng)急反應(yīng)體系，提高發(fā)現(xiàn)的及時性和應(yīng)急處置的協(xié)調(diào)性[15]。
二是建立健全疾控部門對于醫(yī)療機構(gòu)的考核機制。疾控部門作為履行政府疾病防控責(zé)任的部門，加強對于醫(yī)療機構(gòu)開展傳染病預(yù)防、公共衛(wèi)生監(jiān)測等各項工作完成情況的考核非常重要，這也是推進醫(yī)療機構(gòu)主動加強公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和防控的重要抓手。但是，當(dāng)前普遍存在著考核機制缺乏，或者考核力度不大等情況，而且醫(yī)療部門加強這方面工作的內(nèi)在動力不足，有必要全面梳理醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)相關(guān)疾病防控方面的職責(zé)業(yè)務(wù)，完善更有針對性、更具操作性和全面細(xì)致的考核機制，這也是在新醫(yī)改形勢下，政府加強公立醫(yī)院管理，強化醫(yī)療機構(gòu)公益性的一項重要工作。
三是建立健全公共衛(wèi)生事件信息的采集、共享和分析機制。當(dāng)前，我國的傳染病報告制度是建立在診斷基礎(chǔ)之上的。這種制度在新發(fā)傳染病快速出現(xiàn)的今天(近30年來,平均約每年出現(xiàn)一種新傳染病)，已顯得十分不適應(yīng)[16]。特別是公共衛(wèi)生危機應(yīng)急在信息機制上存在一定弊端，比如信息傳遞環(huán)節(jié)過多、渠道不暢等[17]。隨著經(jīng)濟社會的飛速發(fā)展和生活方式的多元化，對于群體不明原因的疾病處理問題更需要引起我們的高度重視，尤其是當(dāng)“群體不明原因”疾病的群體在醫(yī)務(wù)人員診療過程中是以散發(fā)形式存在的時候，這種潛伏的群體性疾病，更需要做出合理的制度安排，才能保證在第一時間發(fā)現(xiàn)可能存在公共衛(wèi)生方面的問題。隨著醫(yī)療機構(gòu)與疾控部門信息化程度的提高，各類疾病信息數(shù)據(jù)的采集和共享并非是很難做到的，當(dāng)前亟需的是制度保障這方面工作的落實。例如，把在網(wǎng)絡(luò)直報平臺上建立的“不明原因肺炎”監(jiān)測報告體系進行拓展和深化，使疾病控制的“關(guān)口前移”，以更快捷高效地應(yīng)對各種不明原因疾病。
四是完善監(jiān)測體系建設(shè)，加強監(jiān)測哨點布控。經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，尤其是邊遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)是公共衛(wèi)生事件發(fā)現(xiàn)的薄弱區(qū)域，一方面與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生水平相對落后有關(guān)系，另一方面經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)的一些疾病特別是食源性疾病引發(fā)的公共衛(wèi)生事件呈現(xiàn)出多發(fā)的現(xiàn)象。要強化醫(yī)療機構(gòu)作為發(fā)現(xiàn)重大公共衛(wèi)生事件橋頭堡作用，必須要有完善的監(jiān)測體系和監(jiān)測哨點。這些隸屬于醫(yī)療機構(gòu)、疾控、藥監(jiān)、衛(wèi)生監(jiān)督甚至是工商、質(zhì)監(jiān)部門的監(jiān)測哨點不應(yīng)是各自為戰(zhàn)的，各哨點、各部門之間應(yīng)該處理好關(guān)系，做到協(xié)調(diào)一致、長效聯(lián)動、通力協(xié)作[18]，完善監(jiān)測體系的建設(shè)，將它們納入一個有機的統(tǒng)一體。
3、切實加強經(jīng)費保障和環(huán)境優(yōu)化
當(dāng)前，我國對于疾病防控領(lǐng)域的硬件建設(shè)非常重視，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、檢測設(shè)備等方面都有了很大的保障。但總體上尚未建立科學(xué)、穩(wěn)定的應(yīng)急工作經(jīng)費的投入機制[19]，對于不明原因或可疑病例病因?qū)W調(diào)查方面的專項工作保障經(jīng)費投入不足，特別是對民間臨床發(fā)現(xiàn)的一些重大公衛(wèi)事件，包括對相關(guān)群眾的救濟途徑都是有欠缺的，這也是預(yù)警反應(yīng)措施不健全的一個隱性缺陷。常態(tài)化的經(jīng)費保障是避免公共衛(wèi)生事件防治走“亡羊補牢式”的危機應(yīng)對的重要保障，使公共衛(wèi)生事件防治關(guān)口前移，真正做到公共衛(wèi)生事件的早發(fā)現(xiàn)、早防控。此外，我們還應(yīng)加強對臨床和公衛(wèi)之間對接，以及各種傳染病疫情初期發(fā)病特征方面的宣傳，加強事前、事中和事后的健康教育，在醫(yī)療機構(gòu)及全社會普及和強化這種知識和意識[20]，使一般衛(wèi)生工作人員甚至普通群眾都能具備相關(guān)知識技能，及時迅速地發(fā)現(xiàn)臨床中的公衛(wèi)事件苗頭和征兆，在全社會營造一個有利臨床和公衛(wèi)對接的良好工作環(huán)境。
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