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【628568.com--衛(wèi)生資格考試】

關(guān)于推薦《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案（2004版）》的通知?

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為進(jìn)一步科學(xué)、規(guī)范地做好今后非典救治工作，根據(jù)2004年非典疫情的特點(diǎn)，在認(rèn)真總結(jié)國(guó)內(nèi)以及其他國(guó)家和地區(qū)非典防治經(jīng)驗(yàn)并綜合最新研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織相關(guān)專家對(duì)2003修訂的《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案》進(jìn)行了再次修訂，形成了《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案（2004版）》?，F(xiàn)推薦給你們使用，以指導(dǎo)各地非典救治工作。

???????????????????????? 二○○五年二月二十五日

《傳染性非典型肺炎(SARS)診療方案》2004版

　　病原學(xué)［1-12］

一、概述

2002年11月在我國(guó)廣東省部分地區(qū)出現(xiàn)的SARS，在經(jīng)歷了兩個(gè)多月的始發(fā)期后,擴(kuò)散到我國(guó)內(nèi)地24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市。在全球共波及亞洲、歐洲、美洲等29個(gè)國(guó)家和地區(qū)。自2003年1月以來，SARS疫情引起了眾多中外科學(xué)家的關(guān)注。作為疫情的首發(fā)地，中國(guó)科學(xué)家在排除了大量常見病因后，將目光集中到“新病原”的尋找上。2003年3月17日，世界衛(wèi)生組織（WHO）建立了全球網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，開始了SARS病原的聯(lián)合攻關(guān)。經(jīng)過全球9個(gè)國(guó)家13個(gè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室的科學(xué)家從病毒形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、血清學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等多方面研究，4月16日WHO在日內(nèi)瓦宣布，一種新的冠狀病毒是SARS的病原，并將其命名為SARS冠狀病毒（SARS-CoV）。

經(jīng)典冠狀病毒感染主要發(fā)生在冬春季節(jié)，廣泛分布于世界各地。該病毒包括三個(gè)群，第一、二群主要為哺乳動(dòng)物冠狀病毒，第三群主要為禽類冠狀病毒。人冠狀病毒有兩個(gè)血清型（HCoV-229E, HCoV-OC43）, 是人呼吸道感染的重要病原，人類20%的普通感冒由冠狀病毒引起。冠狀病毒也是成人慢性氣管炎急性加重的重要病因之一?；蚪M學(xué)研究結(jié)果表明，SARS-CoV的基因與已知三個(gè)群經(jīng)典冠狀病毒均不相同，第一群病毒血清可與SARS-CoV反應(yīng)，而SARS病人血清卻不能與已知的冠狀病毒反應(yīng)。作為一種新的冠狀病毒，根據(jù)無根進(jìn)化樹分析，有人建議將SARS-CoV歸為第四群（圖1）。最近，有人對(duì)SARS－CoV和已知的三個(gè)群經(jīng)典冠狀病毒通過有根進(jìn)化樹分析，認(rèn)為雖然SARS－CoV與已知的三個(gè)群經(jīng)典冠狀病毒都有區(qū)別，但與第二群的關(guān)系最近，不能將其列為獨(dú)立的一群，而應(yīng)該列為第二群里的一個(gè)亞群（圖2），原來的第二群冠狀病毒可稱為2a亞群，SARS-CoV稱為2b亞群。

圖1冠狀病毒無根進(jìn)化樹分析 圖2冠狀病毒有根進(jìn)化樹分析

二、形態(tài)結(jié)構(gòu)

SARS-CoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜病毒，直徑多為60～120 nm，包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起，長(zhǎng)約20 nm或更長(zhǎng)，基底窄，形似王冠，與經(jīng)典冠狀病毒相似。病毒的形態(tài)發(fā)生過程較長(zhǎng)而復(fù)雜，成熟病毒呈圓球形、橢圓形，成熟的和未成熟的病毒體在大小和形態(tài)上都有很大差異，可以出現(xiàn)很多古怪的形態(tài)，如腎形、鼓槌形、馬蹄形、鈴鐺形等（圖3），很容易與細(xì)胞器混淆。在大小上，病毒顆粒從開始的400 nm減小到成熟后期的60～120 nm。在病人尸體解剖標(biāo)本切片中也可見到形態(tài)多樣的病毒顆粒。

圖3 SARS-Cov的多形性（A、B為負(fù)染電鏡觀察結(jié)果，C、D為超薄切片電鏡觀察結(jié)果，B、D示病毒的多形性）

三、生物學(xué)特性

病毒在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)增殖，由RNA基因編碼的多聚酶利用細(xì)胞材料進(jìn)行RNA復(fù)制和蛋白合成，組裝成新病毒并出芽分泌到細(xì)胞外。與以往發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒不同，利用Vero-E6或Vero（綠猴腎細(xì)胞）細(xì)胞很容易對(duì)SARS-CoV進(jìn)行分離培養(yǎng), 病毒在37℃條件下生長(zhǎng)良好，細(xì)胞感染24小時(shí)即可出現(xiàn)病變，可用空斑進(jìn)行病毒滴定，早期分離株的培養(yǎng)滴度一般可達(dá)1×106 pfu/ml左右。在RD（人橫紋肌腫瘤細(xì)胞）、MDCK（狗腎細(xì)胞）、293（人胚腎細(xì)胞）、2BS（人胚肺細(xì)胞）等細(xì)胞系上也可以培養(yǎng)，但滴度較低。

室溫24℃條件下，病毒在尿液里至少可存活10天，在腹瀉病人的痰液和糞便里能存活5天以上，在血液中可存活約15天，在塑料、玻璃、馬賽克、金屬、布料、復(fù)印紙等多種物體表面均可存活2~3天。

病毒對(duì)溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加熱90分鐘、75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。

病毒對(duì)有機(jī)溶劑敏感，乙醚4℃ 條件下作用24小時(shí)可完全滅活病毒，75%乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒。

四、分子生物學(xué)特點(diǎn)

SARS-Cov基因組為單股正鏈RNA，由大約3萬個(gè)核苷酸組成，與經(jīng)典冠狀病毒僅有約60%的同源性，但基因組的組織形式與其他冠狀病毒相似。基因組從5′端到3′端依次為：5′-多聚酶-S-E-M-N-3′。5′端有甲基化帽子結(jié)構(gòu)，其后是72個(gè)核苷酸的引導(dǎo)序列?；蚪MRNA約2/3為開放閱讀框架（ORF）1a/1b，編碼RNA多聚酶（Rep），該蛋白直接從基因組RNA翻譯，形成多蛋白前體，后者進(jìn)一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割，主要負(fù)責(zé)病毒的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。Rep的下游有4個(gè)ORF，分別編碼S、E、M、N四種結(jié)構(gòu)蛋白，它們從亞基因組mRNA中翻譯，亞基因組mRNA以不連續(xù)轉(zhuǎn)錄的機(jī)制合成，其轉(zhuǎn)錄由轉(zhuǎn)錄調(diào)控序列（TRS）啟始，后者的保守序列為AAACGAAC?；蚪M3′端有polyA尾（圖4）。

圖4 SARS-Cov的基因組結(jié)構(gòu)示意圖

病毒包膜為雙層脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣殼E蛋白。M糖蛋白與其他冠狀病毒糖蛋白不同，僅有短的氨基末端結(jié)構(gòu)域暴露于病毒包膜的外面。長(zhǎng)而彎曲的螺旋狀核衣殼結(jié)構(gòu)由單一分子的基因組RNA、多分子的堿性N蛋白以及M蛋白的羧基末端組成。病毒的模擬結(jié)構(gòu)如圖5所示。S蛋白負(fù)責(zé)細(xì)胞的黏附、膜融合及誘導(dǎo)中和抗體，相對(duì)分子質(zhì)量大約150 000～180 000，包括胞外域、跨膜結(jié)構(gòu)域以及短羧基末端的胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域。在經(jīng)典冠狀病毒中，E蛋白和M蛋白可能組成最小的裝配單位，E蛋白對(duì)病毒的組裝發(fā)揮關(guān)鍵作用，M蛋白對(duì)于病毒核心的穩(wěn)定發(fā)揮重要作用。與其他冠狀病毒不同的是，SARS-CoV在S和E之間以及M和N之間有多于50個(gè)氨基酸的多肽潛在編碼序列(S和E之間的X1為274個(gè)氨基酸，X2為154個(gè)氨基酸；M和N之間的X3為63個(gè)氨基酸，X4為122個(gè)氨基酸，X5為84個(gè)氨基酸)，M和N之間還有少于50個(gè)氨基酸的多肽潛在編碼序列。同源性搜索結(jié)果表明，這些潛在多肽與任何其他蛋白都沒有序列的相似性。

圖5 SARS-Cov的結(jié)構(gòu)示意圖

國(guó)內(nèi)外科學(xué)家已經(jīng)報(bào)道了多株SARS-CoV的全基因組序列，發(fā)現(xiàn)其變異程度不高，從來自新加坡4株、加拿大1株、美國(guó)1株、我國(guó)香港2株、北京4株和廣東1株共13個(gè)毒株中發(fā)現(xiàn)了129處變異。根據(jù)其進(jìn)化樹，可以將目前的流行株分為兩個(gè)基因組：一組包括我國(guó)北京4個(gè)毒株（BJ01～BJ04）、廣州1株(GZ01)和香港中文大學(xué)測(cè)定的1個(gè)毒株(CUHK)，其他毒株屬于另外一組。中國(guó)SARS分子流行病學(xué)協(xié)作組結(jié)合流行病學(xué)與病毒遺傳進(jìn)化分析，對(duì)2003年流行早、中、晚期分離的63株毒株進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)各期SARS-CoV基因型各具特征。其中早期的SARS-CoV基因型與動(dòng)物的類SARS-Cov相似，同時(shí)發(fā)現(xiàn)SARS-CoV的基因組變異率比較恒定（8.26×10-6），與其他已知的RNA病毒類似，大約相當(dāng)于人類免疫缺陷病毒（HIV）的三分之一。在SARS-CoV基因組的Orf8區(qū)觀察到兩類主要缺失，一是流行中、晚期分離的毒株缺失了在早期及動(dòng)物來源的毒株中存在的一段29個(gè)核苷酸的序列，另一個(gè)是在某些毒株中缺失了一段82個(gè)核苷酸的序列。分析病毒的變異特征，有可能為追蹤病毒來源提供線索。對(duì)63株SARS-CoV的遺傳進(jìn)化分析，支持人SARS-CoV來源于動(dòng)物的假說。

五、免疫學(xué)特征

大多數(shù)情況下，SARS-CoV感染時(shí)，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)并逐漸控制感染、清除病毒。有許多證據(jù)表明，SARS-CoV感染可導(dǎo)致病人淋巴細(xì)胞明顯減少和外周淋巴組織的病理?yè)p傷。多數(shù)SARS 病人外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停鳦D3+、CD4+、CD8+ T淋巴細(xì)胞明顯低于正常人，病情越重，T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降越明顯。SARS病人恢復(fù)后，T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能逐漸恢復(fù)正常。SARS-CoV感染早期（1-10天）出現(xiàn)病毒血癥時(shí)，從病人血清中可以檢測(cè)到病毒N蛋白和核酸。臨床癥狀出現(xiàn)后5天可以從病人鼻咽分泌物中檢測(cè)到病毒核酸，第10天左右達(dá)到高峰，然后開始降低。有文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)病后21天時(shí)，約47％的病人鼻咽分泌物檢測(cè)SARS-CoV核酸為陽(yáng)性，約67％糞便標(biāo)本為陽(yáng)性， 約21％尿液標(biāo)本為陽(yáng)性。病人體內(nèi)出現(xiàn)的病毒N蛋白和核酸可以作為SARS-CoV 早期感染的標(biāo)志。N蛋白能誘發(fā)較強(qiáng)的免疫反應(yīng)，因此可用于抗體檢測(cè)。對(duì)于抗體的檢測(cè)表明，一般發(fā)病后1周，病人體內(nèi)的IgM開始產(chǎn)生，最多可持續(xù)3個(gè)月；7~10天IgG開始產(chǎn)生，隨后逐漸升高，1個(gè)月左右抗體滴度達(dá)到高峰并全部陽(yáng)轉(zhuǎn)，至病人恢復(fù)后1年仍可呈陽(yáng)性。

流行病學(xué)[13-23]

一、 傳染源

現(xiàn)有資料表明，SARS病人是最主要的傳染源。極少數(shù)病人在剛出現(xiàn)癥狀時(shí)即具有傳染性。一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng)，在發(fā)病的第2周最具傳染力。通常認(rèn)為癥狀明顯的病人傳染性較強(qiáng)，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)傳染性較強(qiáng)，退熱后傳染性迅速下降。尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期內(nèi)病人以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。

并非所有病人都有同等傳染力，有的病人可造成多人甚至幾十人感染（即超級(jí)傳播現(xiàn)象），但有的病人卻未傳播他人。老年人以及具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管、肝臟、腎臟疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)性疾病的病人，不但較其他人容易感染SARS-CoV，而且感染后更容易成為超級(jí)傳播者。造成超級(jí)傳播的機(jī)制還不清楚，但與所接觸的人群對(duì)該病缺乏起碼的認(rèn)識(shí)以及防護(hù)不當(dāng)有關(guān)。其中有一些超級(jí)傳播者由于癥狀不典型而難以識(shí)別，當(dāng)二代病例發(fā)生后才被回顧診斷。影響超級(jí)傳播的因素還包括病人同易感者的接觸方式和頻次、個(gè)人免疫功能以及個(gè)人防護(hù)情況等，尚沒有證據(jù)表明超級(jí)傳播者的病原具有特殊的生物學(xué)特征。

已有研究表明，SARS-CoV感染以顯性感染為主，存在癥狀不典型的輕型病人，并存在隱性感染者。據(jù)在我國(guó)南方開展的一項(xiàng)回顧性流行病學(xué)調(diào)查顯示，在SARS流行的早期，既發(fā)現(xiàn)了未傳代的癥狀不典型的輕型病人，也發(fā)現(xiàn)了一些隱性感染者。在一些特殊人群中，如廣東省飼養(yǎng)、銷售野生動(dòng)物的人員中，有相當(dāng)比例的SARS-CoV抗體陽(yáng)性者。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)隱性感染者的傳染性。

SARS作為一種新發(fā)傳染病，其傳染來源尚未明確。但已有越來越多的流行病學(xué)和分子生物學(xué)的證據(jù)支持SARS-CoV由某種動(dòng)物宿主傳播給人類的觀點(diǎn)。

2003年廣東SARS暴發(fā)早期約有1/3的病例發(fā)病前從事宰殺、售賣、制作動(dòng)物性食品的職業(yè)以及13個(gè)地市SARS首發(fā)病例不存在相互傳播的流行病學(xué)線索；2003年12月至2004年初廣州市4例散發(fā)SARS病例間無流行病學(xué)聯(lián)系，未發(fā)生人與人之間的傳播，其中3例可能與果子貍及其污染的環(huán)境有直接或間接的接觸，這些流行病學(xué)證據(jù)提示2003年廣東各地SARS早期病例和2004年的廣州SARS病例存在本地感染的可能。2003年中國(guó)流行早、中、晚期分離出的SARS-CoV毒株的分子流行病學(xué)與病毒遺傳進(jìn)化分析結(jié)果，也進(jìn)一步支持人類SARS-CoV來源于動(dòng)物的假說。

目前已從蝙蝠、猴、果子貍、蛇等動(dòng)物體內(nèi)檢測(cè)到冠狀病毒基因，基因序列與SARS-CoV的基因序列高度同源，說明SARS-CoV廣泛存在于野生動(dòng)物體內(nèi)。血清學(xué)、病原學(xué)、分子生物學(xué)和果子貍SARS-CoV的感染模型等諸多方面的研究結(jié)果證明果子貍等野生動(dòng)物是SARS-CoV的主要載體之一。人類SARS－CoV可能來源于果子貍等野生動(dòng)物，但仍需要更多的證據(jù)加以證實(shí)。

二、傳播途徑

近距離呼吸道飛沫傳播，即通過與病人近距離接觸，吸入病人咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是SARS經(jīng)呼吸道傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播，即通過空氣污染物氣溶膠顆粒這一載體在空氣中作中距離傳播，是經(jīng)空氣傳播的另一種方式，被高度懷疑為嚴(yán)重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個(gè)別社區(qū)暴發(fā)的傳播途徑之一。其流行病學(xué)意義在于，易感者可以在未與SARS病人見面的情況下，有可能因?yàn)槲肓藨腋≡诳諝庵泻蠸ARS-CoV的氣溶膠而感染。通過手接觸傳播是另一種重要的傳播途徑，是因易感者的手直接或間接接觸了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再經(jīng)手接觸口、鼻、眼黏膜致病毒侵入機(jī)體而實(shí)現(xiàn)的傳播。目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性，已有從病人淚液、汗液等體液中分離出SARS-CoV的報(bào)道,但其流行病學(xué)意義尚不確定。尚無經(jīng)過血液途徑、性途徑傳播和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)。尚無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲可以傳播SARS-CoV。

影響傳播的因素很多，其中密切接觸是最主要的因素，包括治療或護(hù)理、探視病人；與病人共同生活；直接接觸病人的呼吸道分泌物或體液等。在醫(yī)院搶救、護(hù)理危重病人和進(jìn)行吸痰、氣管插管、咽拭子取樣等操作，是醫(yī)護(hù)人員感染的重要途徑，應(yīng)格外警惕。醫(yī)院病房環(huán)境通風(fēng)不良、病人病情危重、醫(yī)護(hù)或探訪人員個(gè)人防護(hù)不當(dāng)使感染危險(xiǎn)性增加。另外如飛機(jī)、電梯等相對(duì)密閉、不通風(fēng)的環(huán)境都是可能發(fā)生傳播的場(chǎng)所。

三、人群易感性

一般認(rèn)為人群普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚。SARS癥狀期病人的密切接觸者是SARS的高危險(xiǎn)人群之一。醫(yī)護(hù)人員和病人家屬與親友在治療、護(hù)理、陪護(hù)、探望病人時(shí)，同病人近距離接觸次數(shù)多，接觸時(shí)間長(zhǎng)，如果防護(hù)措施不力，很容易感染SARS。從事SARS-CoV相關(guān)實(shí)驗(yàn)室操作的工作人員和果子貍等野生動(dòng)物飼養(yǎng)銷售的人員，在一定條件下，也是可能被感染的高危人群。

四、流行特征

1.地區(qū)分布：根據(jù)WHO 2004年4月21日公布的疫情，在2002年11月至2003年7月全球首次SARS流行中，全球共報(bào)告SARS臨床診斷病例8096例，死亡774例，發(fā)病波及29個(gè)國(guó)家和地區(qū)。病例主要分布于亞洲、歐洲、美洲等地區(qū)。亞洲發(fā)病的國(guó)家主要為中國(guó)（包括內(nèi)地和香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）、新加坡等。中國(guó)（內(nèi)地、香港、澳門、臺(tái)灣）共發(fā)病7429例、死亡685例（分別占全球總數(shù)的91.8%和88.5%）,病死率為9.2%；其余國(guó)家發(fā)病667例，死亡89例，病死率為13.3%。中國(guó)內(nèi)地總發(fā)病數(shù)達(dá)5327例，死亡349例，病死率為6.6%。病例主要集中在北京、廣東、山西、內(nèi)蒙古、河北、天津等地，其中北京與廣東共報(bào)告發(fā)病4033例，占內(nèi)地總病例數(shù)的75.7%。

在此次流行中，經(jīng)回顧性調(diào)查，首例病人發(fā)生在中國(guó)廣東省佛山市，發(fā)病日期為2002年11月16日，最后一例病人在中國(guó)臺(tái)灣，發(fā)病日期為2003年6月15日。內(nèi)地疫情首先在廣東發(fā)生流行，其后遠(yuǎn)程傳播到山西、四川、北京等地，再向全國(guó)其他地區(qū)擴(kuò)散。共有24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市先后報(bào)告發(fā)生SARS臨床診斷病例。根據(jù)疫情發(fā)生和傳播情況，可將我國(guó)內(nèi)地分為四類地區(qū)：（1）本地流行區(qū)（廣東、廣西）；（2）輸入病例，并引起當(dāng)?shù)貍鞑サ貐^(qū)（北京、內(nèi)蒙、山西、河北、天津等地）；（3）輸入病例，未引起當(dāng)?shù)貍鞑サ貐^(qū)（上海、山東、湖南、遼寧、寧夏等地）；（4）無報(bào)告病例地區(qū)（海南、云南、貴州、青海、西藏、新疆、黑龍江等地）。

2.時(shí)間分布：從2002年11月起到2003年2月，在中國(guó)（包括香港地區(qū)）、越南、加拿大和新加坡等多個(gè)國(guó)家有病例發(fā)現(xiàn)，SARS呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢(shì)。發(fā)病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。

中國(guó)內(nèi)地于2003年1－2月，在廣東省內(nèi)發(fā)生局部暴發(fā)，至3月上旬迅速蔓延到全國(guó)各地。最后病例發(fā)病時(shí)間為6月11日。廣東省的SARS發(fā)病高峰為2月份，其他地區(qū)主要流行時(shí)間在4月初到5月中旬左右，主要與傳染源輸入的時(shí)間有關(guān)。現(xiàn)有資料表明，廣東省佛山、河源等市和廣西省河池市，均在早期出現(xiàn)了原發(fā)性病例，在這些城市的首發(fā)病例之間未發(fā)現(xiàn)有相互傳播的證據(jù)。

3.人群分布：根據(jù)中國(guó)內(nèi)地5 327例SARS病人的資料統(tǒng)計(jì)，主要發(fā)病年齡在20～60歲之間，占總發(fā)病數(shù)的85％，其中20～29歲病例所占比例最高，達(dá)30％；15歲以下青少年病例所占比例較低，9歲以下兒童病例所占比例更低。男女性別間發(fā)病無顯著差異。人群職業(yè)分布有醫(yī)務(wù)人員明顯高發(fā)的特點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員病例占總病例的比例高達(dá)20%左右（個(gè)別省份可高達(dá)50%左右）。在流行后期，由于醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施得力，醫(yī)護(hù)人員發(fā)病數(shù)以及所占比例逐漸減少。有8.6%的病例為學(xué)生，均為散發(fā)，未發(fā)現(xiàn)學(xué)校學(xué)生集中發(fā)病的情況。早期廣東省病例調(diào)查顯示，部分無同類病人接觸史的病例為與野生動(dòng)物接觸的人員，如廚師、采購(gòu)員等。

4.死亡病例分布特點(diǎn)：2002至2003年流行中，WHO按年齡階段進(jìn)行分析，SARS病死率范圍在0~50％之間。24歲及以下病例病死率小于1％；25~44歲的病死率為6％；45~64歲的病死率為15％；65歲及以上年齡組的病死率可超過50％。我國(guó)內(nèi)地SARS的死亡率為0.024/10萬，病死率為6.6%。死亡病例中老年人所占比例較大（60歲以上病人的病死率為11%～14%，其死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)的44%）。隨著年齡增加，病死率也增加。合并其他疾病如腦卒中、糖尿病、心臟病、肺氣腫、腫瘤等疾病的病人病死率高。

2003年7月5日WHO宣布全球首次SARS流行結(jié)束后，全球又陸續(xù)發(fā)生幾起SARS感染發(fā)病事件。

2003年9月8日，新加坡確診1例SARS病例，認(rèn)為是SARS-CoV實(shí)驗(yàn)室感染。

2003年12月17日，臺(tái)灣發(fā)生另1例實(shí)驗(yàn)室感染病例。

2003年12月25日至2004年2月2日，廣東省廣州市報(bào)告了4例SARS病例，4例病人的癥狀輕微、均沒有發(fā)現(xiàn)明確的傳染來源、沒有傳染給別人，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診。4例病人均無外出史和野外活動(dòng)史，其中有1例病人可能有、2例病人可疑有野生動(dòng)物接觸史。

2004年3月25日至4月17日，我國(guó)內(nèi)地也發(fā)生一起因?qū)嶒?yàn)室感染引起的SARS暴發(fā)疫情。疫情涉及安徽、北京兩地，共發(fā)現(xiàn)9例病人，死亡1例。首發(fā)病例因?qū)嶒?yàn)室感染發(fā)病，并造成2例接觸者感染發(fā)病。這2例二代病例中1例死亡，另1例又造成5例接觸者感染發(fā)病。在此傳播鏈之外，還有1例實(shí)驗(yàn)室感染病例，但未造成繼發(fā)感染。

五、自然與社會(huì)因素的影響

1.自然因素：從目前的資料看，不利于空氣流通以及迫使人們室內(nèi)集聚的環(huán)境條件，有利于病原體傳播。SARS作為一種呼吸道傳染病，其季節(jié)、氣候影響因素和季節(jié)規(guī)律的觀察時(shí)間尚短，季節(jié)、氣候因素對(duì)SARS在人與人之間傳播的影響尚待進(jìn)一步研究，但我國(guó)2003和2004年非實(shí)驗(yàn)室感染的首發(fā)SARS病例的發(fā)病時(shí)間提示，冬春季（11月至次年3月）可能有利于動(dòng)物帶毒以及病毒從動(dòng)物傳播到人。至于地理?xiàng)l件、生態(tài)環(huán)境等與SARS發(fā)病的關(guān)系，尚需進(jìn)一步觀察。

2.社會(huì)因素：人口密度高、流動(dòng)性大、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習(xí)慣，均有利于疾病的傳播。人口集中、交通便利的大城市，常因病人就診相對(duì)集中，容易造成SARS的暴發(fā)和流行。醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制措施不力、醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和防護(hù)措施不當(dāng)?shù)龋欣诎l(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播。對(duì)野生動(dòng)物（尤其是食肉目靈貓科動(dòng)物）經(jīng)營(yíng)、販賣的管理不嚴(yán)格，可能成為動(dòng)物攜帶病原體向人類擴(kuò)散的重要途徑。實(shí)驗(yàn)室生物安全管理不嚴(yán)格，也是病毒可能再次侵襲人類的渠道之一。病人通過現(xiàn)代化交通工具的流動(dòng)和遷移，成為SARS遠(yuǎn)距離傳播的原因。

發(fā)病機(jī)制［24-34］

SARS是一種新近發(fā)現(xiàn)的，由SARS-CoV引起的傳染病，人們對(duì)其發(fā)病機(jī)制的了解還很膚淺，所得到的一些線索主要來自SARS死亡病例的尸體解剖資料、超微結(jié)構(gòu)研究、核酸水平的SARS-CoV檢測(cè)和SARS病人的臨床資料，對(duì)SARS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)的許多方面仍屬推測(cè)，而且不可避免地還會(huì)受到治療措施的影響。

體外實(shí)驗(yàn)表明，SARS-CoV進(jìn)入人體細(xì)胞是通過與細(xì)胞膜融合而不是通過入胞作用實(shí)現(xiàn)的。至少血管緊張素轉(zhuǎn)換酶II（ACE2）作為SARS-CoV的受體之一介導(dǎo)著SARS-CoV進(jìn)入細(xì)胞。但是，并不是所有表達(dá)ACE2的細(xì)胞,例如血管內(nèi)皮細(xì)胞，都是SARS-CoV的靶細(xì)胞。SARS-CoV在呼吸道黏膜上皮內(nèi)復(fù)制，進(jìn)一步引起病毒血癥。不同的人類白細(xì)胞抗原基因型可能對(duì)SARS-CoV的敏感性不同。被病毒侵染的細(xì)胞包括氣管和支氣管上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腸道上皮細(xì)胞、腎臟遠(yuǎn)端曲管上皮細(xì)胞等。

肺組織是SARS-CoV作用的主要靶器官之一，它對(duì)SARS-CoV感染的反應(yīng)可表現(xiàn)為肺間質(zhì)內(nèi)有巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞滲出，激活的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞可釋放細(xì)胞因子和自由基，進(jìn)一步增加肺泡毛細(xì)血管的通透性和誘發(fā)成纖維細(xì)胞增生。肺泡上皮細(xì)胞（特別是I型肺泡上皮細(xì)胞）受累可損傷呼吸膜氣血屏障的完整性，同時(shí)伴有炎癥性充血，引起漿液和纖維蛋白原的大量滲出，滲出的纖維蛋白原凝集成纖維素，進(jìn)而與壞死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜。受損的肺泡上皮細(xì)胞脫落到肺泡腔內(nèi)可形成脫屑性肺泡炎，且肺泡腔內(nèi)含有多量巨噬細(xì)胞，增生脫落的肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可形成巨細(xì)胞。就巨細(xì)胞表型來說，主要為肺泡上皮細(xì)胞源（AE1/AE3陽(yáng)性），少數(shù)為巨噬細(xì)胞源（CD68陽(yáng)性）。巨細(xì)胞的形成可能與SARS-CoV侵染有關(guān)。因?yàn)轶w外實(shí)驗(yàn)證明，SARS-CoV感染可使Vero細(xì)胞融合形成合體細(xì)胞。肺臟的以上改變符合彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage，DAD）的滲出期變化。病變嚴(yán)重或恢復(fù)不良的病人隨后出現(xiàn)DAD的增殖期和纖維化期的變化，增生的細(xì)胞包括肌纖維母細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，并產(chǎn)生Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維。由于DAD和彌漫性肺實(shí)變致血氧飽和度下降，以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等因素所引起的彌漫性血管內(nèi)凝血，常常造成多器官功能衰竭而導(dǎo)致病人死亡。

腸道也是SARS-CoV攻擊的靶器官之一。研究表明ACE2存在于腸黏膜上皮，在SARS病人的小腸黏膜上皮也發(fā)現(xiàn)有SARS-CoV的存在。腸道上皮細(xì)胞被SARS-CoV侵染可解釋部分臨床病人的消化道癥狀。另一方面，腸道和腎臟遠(yuǎn)段曲管上皮細(xì)胞被病毒侵染，在疾病的傳播方面有一定流行病學(xué)意義。

SARS-CoV作用的另一類靶器官為免疫系統(tǒng)（淋巴結(jié)、脾臟等），病人末梢血淋巴細(xì)胞減少，特別是CD4+細(xì)胞數(shù)減少。末梢血淋巴細(xì)胞減少可能與SARS-CoV的細(xì)胞毒性作用以及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡作用有關(guān)。SARS病人末梢血自然殺傷細(xì)胞減少也在SARS的發(fā)病中起一定作用。雖然SARS病人的體液免疫反應(yīng)似乎正常，但從SARS病人恢復(fù)期血清有明顯的治療作用的角度看，SARS-CoV感染也會(huì)不同程度地影響病人的體液免疫反應(yīng)。SARS-CoV影響細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)在SARS發(fā)生發(fā)展過程中起一定作用，至少意味著細(xì)胞免疫和體液免疫損傷的病人預(yù)后較差。

病理改變［24-39］

有關(guān)SARS活檢和尸檢的材料有限，故對(duì)其病理改變的認(rèn)識(shí)還很有限?；谀壳暗氖瑱z和少量支氣管活檢材料，SARS主要累及肺，其他臟器如脾、淋巴結(jié)、心、肝、腎、腎上腺、腦等也可出現(xiàn)不同程度的損害。

肺：一般均明顯膨隆、腫大，重量增加(圖6)。除繼發(fā)感染者外，胸膜一般尚較光滑，暗紅色或暗灰褐色。胸腔可無或有少量積液。肺組織切面以均勻?qū)嵶冋呔佣?，可累及全肺各葉，似大葉性肺炎的肝樣變期，色紅褐或暗紫。繼發(fā)感染者可有大小不等的膿腫形成。肺血管內(nèi)可見血栓，部分病例可出現(xiàn)局部區(qū)域的肺梗死。在部分病例中可見肺門淋巴結(jié)腫大。

光鏡觀察：肺的病變通常比較彌漫，幾乎累及所有肺葉。主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷的改變。依據(jù)病變時(shí)期的不同可有如下表現(xiàn)：病程10天左右的病例主要為急性彌漫性肺泡損傷的改變，如肺水腫（圖7）、纖維素滲出、透明膜形成（圖8），肺泡腔內(nèi)可見巨噬細(xì)胞積聚和脫落增生的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞。這不僅在尸檢標(biāo)本可見，而且在經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢材料中也可見到（圖9）。部分增生的肺泡上皮相互融合，呈合體狀多核巨細(xì)胞。灶性肺出血很常見。在增生的肺泡上皮及滲出的單核細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見病毒包涵體。隨著病變的進(jìn)展，在病程超過2~3周的病例則以彌漫性肺泡損傷的機(jī)化期病變?yōu)橹?，如肺泡?nèi)滲出物的機(jī)化、透明膜的機(jī)化（圖10）和肺泡間隔的纖維母細(xì)胞增生。二者不斷融合，最終形成肺泡的閉塞和萎縮（圖11），導(dǎo)致全肺實(shí)變。僅部分病例出現(xiàn)明顯的纖維組織增生，導(dǎo)致肺纖維化。肺內(nèi)小血管?？梢姷嚼w維素性微血栓。以上病變?cè)诓煌牟∪丝捎泻艽蟮牟町?，即使在同一病人的肺?nèi)也可見到不同時(shí)期的病變。部分病例,尤其是長(zhǎng)期治療的病人，?？梢姷缴⒃诘男∪~性肺炎甚至大面積真菌感染，其中以曲霉菌感染最為常見。繼發(fā)性感染可累及到胸膜，造成胸腔積液、胸膜粘連甚至發(fā)生胸膜腔閉塞。

圖6 SARS病人的肺標(biāo)本，示全肺明顯膨脹、實(shí)變 圖7 SARS病人早期肺改變：肺泡腔內(nèi)充滿富含纖維素的水腫液 HE 圖8 SARS病人肺改變：肺泡內(nèi)大量透明膜形成 HE

圖9 SARS病人（男性，41歲，發(fā)熱3天，2002年12月23日入院，25日發(fā)展為呼吸困難，行纖維支氣管鏡肺活檢，1周后確診）肺活檢標(biāo)本觀察見肺泡上皮細(xì)胞脫落，少量出血(A)，肺泡透明膜形成(B)，纖維母細(xì)胞增生(C) HE

電鏡觀察：肺泡上皮明顯腫脹，線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)明顯空泡變性。肺泡上皮細(xì)胞增生，尤以Ⅱ型上皮增生明顯。增生的Ⅱ型上皮細(xì)胞胞質(zhì)板層小體減少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)均大量增生、擴(kuò)張，擴(kuò)張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)有電子密度增高的蛋白分泌物，部分?jǐn)U張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)可見群集的、大小一致的病毒顆粒，表面有細(xì)小的花冠狀微粒，顆粒大小約60~120 nm。間質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、空泡變性。

目前研究表明，肺泡上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞存在著SARS-CoV的受體（ACE2）。這些有助于解釋為什么SARS-CoV的主要的靶器官為下呼吸道，尤其是肺，病變?yōu)槭裁粗饕诜闻?、末端支氣管而且主要為纖維素性、出血性炎。

脾：部分SARS病例的脾可腫大，而部分病例可見脾臟縮小。部分病例標(biāo)本切面可見脾泥。顯微鏡下脾小體不清，脾白髓萎縮，淋巴細(xì)胞稀疏，數(shù)量減少;紅髓充血，出血、壞死明顯（圖12），組織細(xì)胞增多。

淋巴結(jié)（腹腔淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)）：部分病例可見到淋巴結(jié)腫大。鏡下所見淋巴結(jié)淋巴濾泡幾乎均有不同程度的萎縮或消失，淋巴細(xì)胞分布稀疏，數(shù)量減少（圖13）。血管及淋巴竇明顯擴(kuò)張充血，竇組織細(xì)胞明顯增生。部分病例可見出血及壞死。

圖10 SARS病人肺改變：肺泡內(nèi)透明膜出現(xiàn)機(jī)化 HE 圖11 SARS病人肺改變：肺泡內(nèi)滲出物機(jī)化及肺泡間隔內(nèi)纖維母細(xì)胞增生致肺泡閉塞 HE 圖12 SARS病人脾改變：白髓萎縮，淋巴細(xì)胞稀疏，紅髓充血、出血 HE

圖13 SARS病人淋巴結(jié)改變：淋巴濾泡萎縮，淋巴竇及血管擴(kuò)張 HE

心：SARS病人心臟肥大比較常見，一般表現(xiàn)為左右心均勻性增厚。心肌間質(zhì)水腫較明顯，間質(zhì)可有散在淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。部分病例可見到心肌細(xì)胞空泡變性、灶性心肌炎改變或心肌小灶性壞死。嚴(yán)重的繼發(fā)感染如真菌感染也可累及到心臟。

肝：多數(shù)病例可見到肝細(xì)胞輕度水樣變性、灶性脂肪變性和肝細(xì)胞索解離。部分病例可見氣球樣變。小葉內(nèi)Kupffer細(xì)胞明顯增生。匯管區(qū)有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。部分病例可見到明顯的中央靜脈周圍肝細(xì)胞壞死。

腎：大部分病例可見腎小球明顯充血，腎小管上皮細(xì)胞變性。部分病例腎小球毛細(xì)血管內(nèi)可見廣泛的纖維素性血栓，部分病例可見髓質(zhì)內(nèi)小灶狀壞死及淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。腎間質(zhì)血管擴(kuò)張充血。部分病例可見到因繼發(fā)感染所致的小化膿灶，偶見血管炎。

腎上腺：部分病例可見腎上腺皮髓質(zhì)灶性出血、壞死、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞空泡變性和/或類脂含量減少。

腦：腦組織可見不同程度的水腫，部分病例腦內(nèi)可見到散在的神經(jīng)元缺血性改變，嚴(yán)重者甚至可見腦組織壞死。部分神經(jīng)纖維可出現(xiàn)脫髓鞘改變。

骨髓：多數(shù)病人造血組織中粒系及巨核細(xì)胞系細(xì)胞數(shù)量相對(duì)減少，部分病例紅系細(xì)胞呈小灶狀增生。

胃腸道：胃、小腸和結(jié)腸各段黏膜下淋巴組織減少，淋巴細(xì)胞稀疏，間質(zhì)水腫。部分病例胃可見表淺的糜爛或潰瘍。

胰腺：間質(zhì)血管充血，部分病例間質(zhì)有輕度纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。外分泌腺泡萎縮，酶原顆粒減少，部分胰島細(xì)胞變性。

膽囊：未見明顯病變。

睪丸：部分病例生精細(xì)胞變性，生精現(xiàn)象減少。可見間質(zhì)血管擴(kuò)張、出血。

前列腺、子宮、卵巢及輸卵管：未見明顯病變。

除此之外，部分病例在肺、心、肝、腎、腦、腎上腺、橫紋肌等可見到以小靜脈為主的小血管炎病變。表現(xiàn)為血管壁及血管周圍水腫、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和凋亡、血管壁纖維素樣壞死、血管壁內(nèi)及血管周圍單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

這些病變的發(fā)生與相關(guān)臟器的動(dòng)、靜脈血管內(nèi)皮和平滑肌均存在SARS-CoV的受體（ACE2）相吻合。個(gè)別報(bào)道稱汗腺分泌物中亦有病毒的存在，這種可能尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

實(shí)驗(yàn)室檢查［40-49］

一、SARS-CoV RNA

1.SARS-CoV RNA陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法，符合下列三項(xiàng)之一者可判斷為檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。

⑴ 至少需要兩個(gè)不同部位的臨床標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性（例如鼻咽分泌物和糞便）。

⑵ 收集至少間隔2天的同一種臨床標(biāo)本送檢檢測(cè)陽(yáng)性（例如2份或多份鼻咽分泌物）。

⑶ 在每一個(gè)特定檢測(cè)中對(duì)原臨床標(biāo)本使用兩種不同的方法，或從原標(biāo)本新提取RNA開始重復(fù)PCR檢測(cè)陽(yáng)性。

2.PCR檢測(cè)結(jié)果的確認(rèn)：

⑴ 使用原始標(biāo)本重復(fù)PCR試驗(yàn)；

⑵ 在第二個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)同一份標(biāo)本。

3.技術(shù)說明：

⑴ 使用PCR方法進(jìn)行SARS-CoV檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該有PCR 工作經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)采用質(zhì)控程序并確認(rèn)一個(gè)合作實(shí)驗(yàn)室，以便于對(duì)陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)。

⑵ 對(duì)SARS-CoV特異性PCR試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的確認(rèn)應(yīng)采用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，特別是在低流行區(qū)。

⑶ SARS-CoV檢測(cè)用試劑盒應(yīng)具有國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的許可證，應(yīng)包括已公布的對(duì)照、PCR引物及工作流程，應(yīng)使用權(quán)威機(jī)構(gòu)提供的RNA樣本作為陽(yáng)性RNA 對(duì)照。

⑷ SARS-CoV試驗(yàn)的敏感性取決于標(biāo)本的收集和對(duì)病人檢測(cè)的時(shí)間。采用PCR方法檢測(cè)可能會(huì)得到假陰性的結(jié)果，而多個(gè)標(biāo)本和多部位取材可增加試驗(yàn)敏感性。

⑸ 嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程，避免假陽(yáng)性結(jié)果。

⑹ 在每次PCR操作過程中，應(yīng)包括合適的陰性、陽(yáng)性對(duì)照。在提取中應(yīng)有1份陰性對(duì)照，在PCR運(yùn)行中應(yīng)有1份水對(duì)照，在核酸提取及PCR運(yùn)行中應(yīng)有1份陽(yáng)性對(duì)照；病人標(biāo)本檢測(cè)必須要有陽(yáng)性對(duì)照，以便測(cè)出PCR抑制物（即設(shè)抑制對(duì)照）。

⑺ 擴(kuò)增第二組基因區(qū)可進(jìn)一步增加試驗(yàn)的特異性。

⑻ 病人出現(xiàn)癥狀后5~7天內(nèi)采集標(biāo)本陽(yáng)性率最高。

二、 SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測(cè)

1.定性檢測(cè)血清或血漿標(biāo)本中SARS-CoV核衣殼(N)抗原，用于SARS-CoV感染的早期輔助診斷。

2.技術(shù)說明：

⑴ 以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbant assay, ELISA）作為血清或血漿SARS-CoV N蛋白檢測(cè)方法。

⑵ 在臨床使用過程中，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行有關(guān)血樣本中SARS-CoV N 蛋白檢測(cè)臨床意義及穩(wěn)定性研究。

⑶ 試劑盒應(yīng)有國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的應(yīng)用許可證。

3.結(jié)果解釋：

⑴ 檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，要密切結(jié)合臨床指征及其他測(cè)定結(jié)果進(jìn)行綜合分析，包括SARS-CoV RNA 的測(cè)定和SARS-CoV特異性抗體的檢測(cè)。

⑵ 可疑及陽(yáng)性血清標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行第2次試驗(yàn)來復(fù)核，并進(jìn)行雙孔測(cè)定。另外，可疑樣本應(yīng)進(jìn)行連續(xù)采樣檢測(cè)。

⑶ 檢測(cè)結(jié)果為陰性的標(biāo)本，不能完全排除SARS-CoV 感染。

⑷ SARS病人病程早期（3~10天）的標(biāo)本，SARS-CoV N蛋白有相對(duì)較高的陽(yáng)性檢出率；發(fā)病10天以上病人標(biāo)本，陽(yáng)性率逐漸下降，此時(shí)應(yīng)當(dāng)同時(shí)進(jìn)行抗體檢測(cè)。

三、SARS-CoV特異性抗體

1．特異性抗體檢測(cè)診斷SARS標(biāo)準(zhǔn)：符合以下兩者之一即可診斷為SARS。

（1） 平行檢測(cè)急性期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)。

（2） 平行檢測(cè)急性期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體滴度升高≥4倍。

2. 技術(shù)說明：

⑴ 方法：WHO推薦ELISA和免疫熒光試驗(yàn)（immunofluorescence assay, IFA）作為血清SARS-CoV抗體檢測(cè)方法，SARS-CoV抗體中和試驗(yàn)（neutralization test）作為SARS血清學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

⑵ 雙份血清標(biāo)本：SARS感染血清學(xué)診斷以檢測(cè)雙份血清標(biāo)本最為可靠。急性期血清標(biāo)本是指發(fā)病后7天內(nèi)采集的標(biāo)本，應(yīng)盡可能早地采集；恢復(fù)期血清標(biāo)本是指發(fā)病后3 4周采集的標(biāo)本。

⑶ 檢測(cè)抗體的種類：SARS-CoV抗體檢測(cè)包括IgG、IgM、IgA或總抗體檢測(cè)，其中任何一種發(fā)生抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或抗體滴度升高≥4倍，均可診斷為SARS，但血清SARS-CoV IgG抗體或總抗體更為可靠。SARS-CoV中和抗體試驗(yàn)檢測(cè)的是抗SARS-CoV總抗體。

⑷ 平行檢測(cè)：急性期和恢復(fù)期血清標(biāo)本平行檢測(cè)是非常特異的，也是至關(guān)重要的。用ELISA法檢測(cè)時(shí)應(yīng)將雙份血清標(biāo)本置于同一塊酶免疫反應(yīng)板內(nèi)，用IFA法檢測(cè)時(shí)應(yīng)將雙份血清標(biāo)本置于同一張玻片，這樣檢測(cè)的抗體滴度才具有可比性。

⑸ 試劑盒：應(yīng)有國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的應(yīng)用許可證。

3. 結(jié)果解釋：急性期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或抗體滴度升高≥4倍，即可診斷SARS-CoV近期感染。單份血清抗體陽(yáng)性，尤其是在抗體滴度較低的情況下，其解釋應(yīng)當(dāng)慎重，因?yàn)榭赡艽嬖诮徊婵贵w和/或非特異性反應(yīng)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室方法檢測(cè)結(jié)果綜合考慮。

根據(jù)WHO的資料，用ELISA法檢測(cè)SARS病人血清SARS-CoV抗體時(shí)，使用發(fā)病21天后的血清標(biāo)本所得結(jié)果比較可靠；而用IFA方法檢測(cè)時(shí)，使用發(fā)病10天后的血清標(biāo)本所得結(jié)果比較可靠。絕大多數(shù)SARS病人在癥狀出現(xiàn)后的1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)可檢出IgG抗體。

需要注意的是：①有些SARS病人急性期血清標(biāo)本采集較晚，此時(shí)抗體（IgG和/或IgM抗體）滴度已達(dá)到高峰，恢復(fù)期血清抗體滴度升高不足4倍，但這些病人雙份血清存在高滴度的SARS-CoV抗體（IgG和/或IgM抗體），可結(jié)合臨床進(jìn)行診斷。②應(yīng)以滴度表示血清SARS-CoV抗體的濃度，如IFA和ELISA的檢測(cè)結(jié)果均應(yīng)以滴度表示，而不應(yīng)以IFA的熒光強(qiáng)度(幾個(gè)“+”等)或ELISA的吸光度值高低表示。③未檢測(cè)到SARS-CoV抗體不能排除SARS-CoV感染。④血清學(xué)抗體檢測(cè)不能用于SARS的早期診斷。⑤檢測(cè)及分析結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮試劑盒的質(zhì)量，因?yàn)槟壳癢HO還無法推薦一種特異性和敏感性均滿意的血清學(xué)試劑盒，建議對(duì)只有血清特異性抗體滴度4倍或以上升高，而無PCR或病毒分離結(jié)果的病人，以及低流行區(qū)或暴發(fā)區(qū)每一個(gè)SARS傳播鏈的首發(fā)病人進(jìn)行抗體中和試驗(yàn)確認(rèn)?？贵w中和試驗(yàn)應(yīng)在生物安全3級(jí)實(shí)驗(yàn)室（BSL3）中完成。

四、外周血象

1.外周血細(xì)胞分析輔助診斷SARS參考值：

⑴ 多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，部分病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值范圍為(4~10)×109/L。

⑵ 大多數(shù)SARS病人淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值減少，呈逐步減低趨勢(shì)，并有細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。

2.結(jié)果解釋：

⑴ SARS-CoV主要作用于淋巴細(xì)胞（特別是T淋巴細(xì)胞），使外周血淋巴細(xì)胞數(shù)減低，而淋巴細(xì)胞在白細(xì)胞總數(shù)中占的比例較低[參考值范圍為（0.20~0.40）×109/L]，當(dāng)淋巴細(xì)胞明顯減少時(shí)，SARS病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)不會(huì)受到明顯的影響，但此時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值會(huì)有明顯變化。另外，白細(xì)胞計(jì)數(shù)還受其他因素影響，如SARS病人合并感染時(shí)，中性粒細(xì)胞（占白細(xì)胞的50%以上）增多可使白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。因此，對(duì)初診SARS病人觀察淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值的變化更有診斷意義。由于大多數(shù)SARS病人血細(xì)胞均有形態(tài)的變化，可影響自動(dòng)化儀器對(duì)白細(xì)胞的分類結(jié)果，因此在進(jìn)行血細(xì)胞分析時(shí)應(yīng)重視血細(xì)胞的顯微鏡檢查，須注意做好防護(hù)。

⑵ 文獻(xiàn)報(bào)道，判斷淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低的臨界值（cut off值）為1.2×109/L。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值<0.9×109/L可作為診斷SARS的輔助診斷指標(biāo)。

五、T淋巴細(xì)胞亞群

1.外周血T淋巴細(xì)胞亞群參考值范圍：CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+參考值范圍見表1。CD3+CD4+/CD3+CD8+比值參考值范圍為1.52±1.06（x±2s）。

表1 健康人外周血T淋巴細(xì)胞亞群參考值范圍 （x±2s）

項(xiàng) 目 百分比（%） 絕對(duì)值(×109/L)

CD3+ 69.1±18.6 1.36±0.73

CD3+CD4+ 36.3±14.6 0.72±0.42

CD3+CD8+ 24.9±13.4 0.51±0.36

2.檢測(cè)方法：應(yīng)用流式細(xì)胞儀（Flow Cytometer ，F(xiàn)CM）對(duì)相應(yīng)熒光抗體標(biāo)記的樣本進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算CD3+、CD3+ CD4+、CD3+ CD8+細(xì)胞的百分比和絕對(duì)值。

3.結(jié)果解釋：

⑴ 百分比：SARS病人的CD3+、CD4+、CD8+亞群的百分比可減低或正常。

⑵ 絕對(duì)值：絕大多數(shù)SARS病人的CD3+、CD4+、CD8+亞群明顯減低，其中以CD4+亞群減低尤為顯著。

⑶ CD4+/CD8+：正?；蚪档?。

T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性細(xì)胞免疫功能低下是SARS病人的主要免疫病理改變之一，主要表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞及其亞群明顯受損，其中以CD3+、CD4+、CD8+尤為明顯。因此，SARS病人外周血T淋巴細(xì)胞亞群（主要為CD3+、CD4+、CD8+）的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，有助于SARS-CoV致病機(jī)制的研究和診斷，并且對(duì)預(yù)后的判斷具有重要價(jià)值。T淋巴細(xì)胞的受損程度與病情嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性，即重型SARS病人較普通型明顯，死亡病例T淋巴細(xì)胞亞群下降更為顯著。SARS病人T淋巴細(xì)胞的減低為可逆性改變，恢復(fù)期病例的T淋巴細(xì)胞及其亞群可逐漸接近或達(dá)到正常水平。

應(yīng)用T淋巴細(xì)胞亞群變化診斷SARS時(shí),需注意不同SARS病人之間存在著較大的個(gè)體差異，如年齡、病情、病程、有無基礎(chǔ)疾病(HIV和乙型肝炎病毒感染、腫瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、糖尿病以及器官移植)等,應(yīng)排除這些情況導(dǎo)致的CD3+、CD4+、CD8+的變化。另外，SARS病人在使用糖皮質(zhì)激素治療過程中,也會(huì)使T淋巴細(xì)胞及亞群發(fā)生不同程度減低。

六、鑒別診斷

SARS-CoV感染人體后可引起嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀，但這些癥狀并非SARS所特有。因?yàn)槠渌鸷粑兰膊〉脑S多病原體，如禽流感病毒、流感病毒（甲型、乙型）、副流感病毒（1、2、3型）、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等，感染人體后也可產(chǎn)生同樣的癥狀。目前SARS在實(shí)驗(yàn)室早期診斷方面還缺乏穩(wěn)定有效的特異性指標(biāo)，因此實(shí)驗(yàn)室檢查中增加一些排除實(shí)驗(yàn)對(duì)鑒別診斷具有一定協(xié)助作用,但在分析結(jié)果時(shí)，須考慮到SARS病人合并上述病原體感染的可能。

影像學(xué)檢查[50-60]

影像檢查是SARS臨床綜合診斷的主要組成部分，也是指導(dǎo)治療的重要依據(jù)。

影像檢查的目的在于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷，監(jiān)視動(dòng)態(tài)變化和檢出并發(fā)癥。放射科醫(yī)師要在各級(jí)診療機(jī)構(gòu)中充分發(fā)揮影像診斷的作用。

一、 影像檢查方法

1.影像檢查技術(shù)：X線平片和CT是SARS的主要檢查方法。普通X線檢查一般采用立位后前位胸片。病情嚴(yán)重的病人往往需要拍攝床旁臥位前后位胸片，若病人病情允許，采用坐位拍攝。數(shù)字化影像技術(shù)如計(jì)算機(jī)X線攝影術(shù)（computed radiography，CR）和數(shù)字X線攝影術(shù)（digital radiography， DR）有助于提高胸部X線檢查的診斷質(zhì)量。CT可檢出X線胸片難以發(fā)現(xiàn)的病變，一般應(yīng)采用高分辨CT（high resolution CT，HRCT）檢查。在圖像的存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system, PACS）基礎(chǔ)上建立的影像工作流程可提高工作效率，減少交叉感染。

放射科醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守SARS的消毒防護(hù)規(guī)定，同時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行X線的防護(hù)措施。

2.影像檢查程序：

⑴ 初次檢查：對(duì)于臨床懷疑為SARS的病人應(yīng)當(dāng)首先選用X線平片檢查。若X線平片未見異常，則應(yīng)及時(shí)復(fù)查。如有條件可采用CT檢查。

⑵ 治療復(fù)查：在SARS治療過程中，需要復(fù)查X線胸片了解疾病的病情變化和治療效果。一般1~3天復(fù)查X線胸片1次，根據(jù)病人的病情發(fā)展及治療情況縮短或延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間。如果X線胸片懷疑出現(xiàn)合并癥，例如空洞或肺纖維化等，有條件者可進(jìn)行CT檢查。

⑶ 出院檢查：出院時(shí)需要拍攝X線胸片。出院后應(yīng)定期復(fù)查，直至肺部陰影完全消失。CT可以顯示X線胸片不能發(fā)現(xiàn)的病變。根據(jù)病人的具體情況選擇CT復(fù)查。

二、基本影像表現(xiàn)

SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影和肺實(shí)變影。

1.磨玻璃密度影： 磨玻璃密度影在X線和CT上的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度比血管密度低，其內(nèi)可見血管影像（圖14，15）。在X線胸片上磨玻璃密度影也可采用低于肺門的密度作為識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。磨玻璃密度影的形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀，或在肺內(nèi)彌漫分布。在CT上有的磨玻璃影內(nèi)可見細(xì)線和網(wǎng)狀影，為肺血管分支、增厚的小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)的影像。磨玻璃密度影內(nèi)若合并較為廣泛、密集的網(wǎng)狀影，稱為“碎石路”（crazy paving）征。有的磨玻璃影內(nèi)可見含有氣體密度的支氣管分支影像，稱為“空氣支氣管”（air bronchogram）征。

2.肺實(shí)變影：在X線和CT上肺實(shí)變影的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度接近或高于血管密度，其內(nèi)不能見到血管影像，但有時(shí)可見空氣支氣管征（圖16，17）。在X線胸片上肺實(shí)變影又可以以等于或高于肺門陰影的密度作為識(shí)別的依據(jù)。病變可為小片狀或大片狀，單發(fā)或多發(fā)。

圖14 SARS病人發(fā)病后10天X線胸片，右肺上葉有大片磨玻璃密度影，陰影內(nèi)可見血管影像，左肺上葉內(nèi)帶有小片狀磨玻璃密度影 圖15 圖14病例發(fā)病后2周胸部CT片，兩肺上葉多發(fā)磨玻璃密度影，病變內(nèi)可見血管影像 圖16 SARS病人發(fā)病后10天X線胸片，兩肺多發(fā)大片狀肺實(shí)變陰影，病變密度比血管密度高 圖17 SARS病人發(fā)病后2周胸部CT片，兩肺多發(fā)肺實(shí)變影，病變密度比血管密度高，可見空氣支氣管征

三、不同發(fā)病時(shí)期的影像表現(xiàn)

在影像表現(xiàn)上，SARS的病程分為早期、進(jìn)展期和恢復(fù)期。

1.早期：從臨床癥狀出現(xiàn)到肺部出現(xiàn)異常影像時(shí)間一般為2~3天。X線及CT表現(xiàn)為肺內(nèi)小片狀影，一般為磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實(shí)變影（圖18，19）。病變以單發(fā)多見，少數(shù)為多發(fā)。較大的病灶可達(dá)肺段范圍，但較少見。有的病例病變處肺血管影增多。X線對(duì)于較小的、密度較低的病灶顯示率較低，與心影或橫膈重疊的病變?cè)诤笄拔籜線胸片上有時(shí)難以顯示。病變以兩肺下野及肺周圍部位較多見。

2.進(jìn)展期：肺部影像改變多在發(fā)病3~7天后進(jìn)行性加重，多數(shù)病人在2~3周進(jìn)入最為嚴(yán)重的階段。X線和CT顯示發(fā)病初期的小片狀影發(fā)展為大片狀影，單發(fā)病變進(jìn)展為多發(fā)或彌漫性病變（圖20~24）。病變可由一個(gè)肺野擴(kuò)散到多個(gè)肺野，由一側(cè)肺發(fā)展到雙側(cè)肺。病變以磨玻璃密度影多見，或可合并實(shí)變影。病變部位以兩肺下葉明顯多見。大部分病人病變?cè)诜我暗膬?nèi)、中、外帶混合分布。有的重癥病人X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影（圖25），此為嚴(yán)重的ARDS表現(xiàn)。

圖18 SARS病人發(fā)病后3天X線胸片，肺內(nèi)有小片狀磨玻璃密度影（箭頭） 圖19 圖18病例發(fā)病后3天胸部CT片，肺內(nèi)有小片狀磨玻璃密度影 圖20 圖18病例發(fā)病后9天X線胸片，兩肺有多發(fā)片狀磨玻璃密度影 圖21 圖18病例發(fā)病后9天胸部CT片，兩肺有多發(fā)片狀磨玻璃密度影，有“碎石路”征 圖22 圖18病例發(fā)病后20天X線胸片，兩肺彌漫磨玻璃密度影 圖23 圖18病例發(fā)病后20天胸部CT片，兩肺有多發(fā)大片狀磨玻璃密度影 圖24 圖18病例發(fā)病后25天胸部CT片，兩肺病變密度增高，左肺為肺實(shí)變影像 圖25 SARS病人發(fā)病后14天X線胸片，兩肺病變密度明顯增高，僅在肺尖和肋膈角處有少許透光陰影

動(dòng)態(tài)觀察表明，影像改變的形態(tài)和范圍變化較快。有的病人在1~2天內(nèi)病變大小即可有改變；有的病例當(dāng)某一部位病灶吸收后，又在其他部位出現(xiàn)新的病灶；有的病例病變影像明顯吸收后，短期內(nèi)再次出現(xiàn)或加重；也有的病人病變影像延續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可比一般病人增加 1倍，甚至持續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間。

3.恢復(fù)期：病變吸收一般出現(xiàn)在發(fā)病2～3周后，影像表現(xiàn)為病變范圍逐漸減小，密度減低，以至消失。肺部病變影像的吸收過程約2周左右。在炎癥吸收過程中，隨著片狀影像的減少， X線胸片上可能出現(xiàn)肺紋理增重和條狀陰影，在HRCT上可出現(xiàn)支氣管血管束增粗、小葉間隔和小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、胸膜下弧線影等。在疾病的康復(fù)過程中這些改變多數(shù)可以逐漸吸收。有的病人雖然臨床癥狀明顯減輕或消失，X線胸片已恢復(fù)正常，但CT檢查仍可見肺內(nèi)有斑片或索條狀病灶影像。肺內(nèi)病變影像的完全消失需要較長(zhǎng)的時(shí)間。

四、并發(fā)癥

SARS的并發(fā)癥一般發(fā)生在疾病高峰期之后。

1.繼發(fā)感染：肺部繼發(fā)細(xì)菌感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可使病變影像的范圍增大及病程延長(zhǎng)。在疾病恢復(fù)過程中，繼發(fā)感染可使肺內(nèi)片狀影像再次增多。少數(shù)病人的肺部繼發(fā)感染也可引起空洞及胸腔積液，這種情況一般發(fā)生在病變后期?？斩纯蔀閱伟l(fā)及多發(fā)，病原診斷需要經(jīng)相應(yīng)的病原學(xué)檢查。據(jù)報(bào)道也有并發(fā)腦內(nèi)感染的病例。當(dāng)病人出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征時(shí)，建議作顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查。

2.肺間質(zhì)改變：少數(shù)病人在肺內(nèi)炎癥吸收后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)殘存肺間質(zhì)增生，表現(xiàn)為不規(guī)則的斑片和索條狀影。肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)為密度高的條索和蜂窩狀影像，可引起牽拉性支氣管擴(kuò)張。肺間質(zhì)纖維化的影像是不可逆的。

3.縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸：縱隔氣腫表現(xiàn)為縱隔間隙內(nèi)有氣體影，呈條狀或片狀，氣體量較多時(shí)可位于食管、氣管、大血管等結(jié)構(gòu)周圍。皮下氣腫較為明顯。氣胸的量一般較少。相當(dāng)一部分病例的縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸發(fā)生在使用呼吸機(jī)之后。

4.胸膜病變：肺內(nèi)病變可引起鄰近胸膜的局限性增厚，或輕度幕狀粘連。胸膜改變可隨肺內(nèi)病變的吸收而消退。明顯的胸腔積液較少見。

5.心影增大：可能為心肌病變所致。判斷心影大小要根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的立位后前位X線胸片。在床旁X線胸片上判斷心影大小要注意心臟橫位及心影放大的影響。

6.骨缺血性壞死：病人在使用糖皮質(zhì)激素治療后若出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限等癥狀，需要作影像檢查。MRI診斷骨質(zhì)缺血性壞死的敏感性和特異性明顯優(yōu)于CT和X線平片檢查。骨缺血性壞死多發(fā)生在髖關(guān)節(jié)，也可發(fā)生在膝、肩、踝、腕等關(guān)節(jié)。長(zhǎng)骨干骺端和骨干缺血?jiǎng)t發(fā)生骨梗死。

五、鑒別診斷

多種肺間質(zhì)性和肺泡性病變?cè)赬線和CT上均可以出現(xiàn)磨玻璃密度影和肺實(shí)變影，包括普通肺炎、免疫功能損害病人肺炎及一些非感染性疾病，需要同SARS鑒別。SARS的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，但是有些征象在SARS較為常見，如發(fā)病初期出現(xiàn)小片狀磨玻璃密度影，病變?cè)诙唐趦?nèi)發(fā)展成為多發(fā)或彌漫性片狀影。SARS的鑒別診斷需要將影像表現(xiàn)與流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合。對(duì)于與一般肺炎的鑒別，要重視疾病的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像特點(diǎn)。在與免疫功能損害病人肺炎的鑒別上，要重視相關(guān)的病史及影像表現(xiàn)。在與非感染性疾病的鑒別方面，有無急性感染的臨床表現(xiàn)是鑒別診斷的關(guān)鍵。

臨床特征［61-73］

一、 流行病學(xué)史

SARS是一種傳染病，大部分病人可以追蹤到流行病學(xué)接觸史，即有被傳染和/或傳染他人的可能性或證據(jù)。

若病人在近2周內(nèi)有與SARS病人接觸，尤其是密切接觸（指與SARS病人共同生活，照顧SARS病人，或曾經(jīng)接觸SARS病人的排泌物，特別是氣道分泌物）的歷史；或病人為與某SARS病人接觸后的群體發(fā)病者之一；或病人有明確的造成他人尤其是多人感染SARS的證據(jù)，可以認(rèn)為該病人具有SARS的流行病學(xué)依據(jù)。

對(duì)于2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行區(qū)域的就診病人，應(yīng)警惕其患SARS的可能性。

病人就診時(shí)已有的流行病學(xué)證據(jù)為前向性的流行病學(xué)依據(jù)，而就診以后進(jìn)一步出現(xiàn)的為后向性的流行病學(xué)依據(jù)。當(dāng)病人就診時(shí)尚無流行病學(xué)依據(jù)或依據(jù)不充分時(shí)，必須動(dòng)態(tài)追蹤后向性的流行病學(xué)依據(jù)。

二、臨床表現(xiàn)

1.潛伏期：SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2～10天。

2.臨床癥狀：急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類癥狀。

⑴ 發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對(duì)熱型造成干擾。

⑵ 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽不多見，表現(xiàn)為干咳，少痰，少數(shù)病人出現(xiàn)咽痛。可有胸悶，嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。

⑶ 其他方面癥狀：部分病人出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

3.體征：SARS病人的肺部體征常不明顯，部分病人可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。

臨床分期

一、 早期

一般為病初的1～7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般高于38℃，半數(shù)以上的病人伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分病人可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀，但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分病人可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時(shí)出現(xiàn)，95%以上的病人在病程7天內(nèi)出現(xiàn)肺部影像改變。

二、 進(jìn)展期

多發(fā)生在病程的8～14天，個(gè)別病人可更長(zhǎng)。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動(dòng)后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)病人（10%～15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命。

三、恢復(fù)期

進(jìn)展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)病人經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收則需要較長(zhǎng)的時(shí)間。少數(shù)重癥病人可能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2～3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。

診斷及鑒別診斷［61-73］

一、診斷

結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部X線影像變化，配合SARS病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。

具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。

流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)。對(duì)于就診時(shí)未能追及明確流行病學(xué)依據(jù)者，就診后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行嚴(yán)密的流行病學(xué)追訪。

動(dòng)態(tài)觀察病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部X線影像）、抗菌藥物治療效果和SARS特異性病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)于診斷具有重要意義。

臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)盡快對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行甄別分類，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處置。

1.醫(yī)學(xué)隔離觀察者：無SARS臨床表現(xiàn)但近2周內(nèi)曾與SARS病人或SARS疑似病人接觸者，列為醫(yī)學(xué)隔離觀察者。應(yīng)接受醫(yī)學(xué)隔離觀察。

2.疑似病例：對(duì)于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。對(duì)于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對(duì)此類病例，需動(dòng)態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。

3.臨床診斷和確定診斷：對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)、相應(yīng)臨床表現(xiàn)和肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoV RNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清（或血漿）SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測(cè)陽(yáng)性，或血清SARS-CoV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度升高≥4倍，則可作出確定診斷。

二、 鑒別診斷

SARS的診斷目前主要為臨床診斷，在相當(dāng)程度上屬于排除性診斷。在作出SARS診斷前，需要排除能夠引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。

普通感冒、流行性感冒(流感)、人禽流感、普通細(xì)菌性肺炎、肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、真菌性肺炎、普通病毒性肺炎、肺結(jié)核是需要與SARS進(jìn)行鑒別的重點(diǎn)疾病。其他需要鑒別的疾病還包括艾滋病或其他免疫抑制劑（如器官移植術(shù)后等）病人合并的肺部感染、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥等。

1.感冒：普通感冒病人可有發(fā)熱、咳嗽、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常等表現(xiàn)，需與SARS早期相鑒別。與SARS的鑒別要點(diǎn)包括：普通感冒發(fā)病時(shí)多伴有明顯的上呼吸道卡他癥狀如鼻塞、流涕、打噴嚏等；胸部X線動(dòng)態(tài)檢查無異常發(fā)現(xiàn)；病程自限，預(yù)后良好，經(jīng)對(duì)癥治療后臨床癥狀可逐漸消失。

2.流感：流感于冬春季節(jié)高發(fā)，發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力等全身癥狀突出，外周血白細(xì)胞總數(shù)可正?；蚪档停匕Y病人可發(fā)生肺炎和呼吸困難，有傳染性，可引起暴發(fā)流行，抗生素治療無效，因此需與SARS鑒別。與SARS的鑒別要點(diǎn)包括：在全身癥狀之外常有明顯的上呼吸道卡他癥狀；體格檢查可有眼球結(jié)膜充血、眼球壓痛、口腔黏膜皰疹等體征；外周血淋巴細(xì)胞比例常增加；發(fā)病48小時(shí)內(nèi)投以?shī)W司他韋（oseltamivir）可減輕癥狀、縮短病程；采用IFA法可從鼻咽洗液的黏膜上皮細(xì)胞涂片中檢出流感病毒抗原；采用血凝抑制試驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期血清，可發(fā)現(xiàn)流感病毒特異性抗體滴度呈4倍或以上升高。

3.人禽流感：禽流感具有傳染性，重癥病例（主要由H5N1亞型引起）可出現(xiàn)肺炎和ARDS，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也可減少，病死率高，應(yīng)注意與SARS鑒別。與SARS的鑒別要點(diǎn)包括：人禽流感的傳染源主要為已患禽流感或攜帶禽流感病毒的禽類（特別是家禽），詳細(xì)詢問病史可了解到相關(guān)的流行病學(xué)依據(jù)，包括發(fā)病前1周內(nèi)曾到過禽流感暴發(fā)的疫區(qū)，或曾接觸過被感染的禽類，或曾與被感染禽類的羽毛、排泄物、分泌物等有密切接觸，或曾接觸過不明原因病死禽類等；常有明顯的流涕、鼻塞等上呼吸道卡他癥狀；發(fā)病 48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物奧司他韋或扎那米韋（zanamivir）可減輕病情、縮短病程、改善預(yù)后；采用IFA法或ELISA法可從呼吸道分泌物中檢出禽流感病毒核蛋白抗原（NP）和H亞型抗原；發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度呈4倍或以上升高。

4.細(xì)菌性肺炎：細(xì)菌性肺炎多以發(fā)熱、咳嗽起病，胸部X線檢查有炎癥浸潤(rùn)影（可為大片實(shí)變影或小的斑片影），可伴頭痛、肌肉酸痛、乏力等全身癥狀，部分重癥病例可有氣急、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)中毒性休克，因此需與SARS鑒別。與SARS的鑒別要點(diǎn)包括：細(xì)菌性肺炎無傳染性，通常為散發(fā)病例，一般不會(huì)出現(xiàn)群體性發(fā)??；咳嗽時(shí)常有膿性痰，某些細(xì)菌性肺炎還常常有特征性的膿性痰，如鐵銹色痰提示肺炎鏈球菌感染，果醬樣痰提示肺炎克雷伯桿菌感染，黃色膿痰提示金黃色葡萄球菌感染，黃綠色膿痰提示銅綠假單胞菌感染；常有明顯肺部體征，以局部濕啰音多見，部分病例可有肺實(shí)變體征；大多數(shù)病例往往同時(shí)有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和中性粒細(xì)胞比例增加，老年體弱者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，但一般均有中性粒細(xì)胞比例增加；胸部X線檢查顯示肺段或肺葉的大片實(shí)變影而不合并磨玻璃密度影；痰涂片革蘭染色和痰細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌；合理選擇抗菌藥物進(jìn)行治療可迅速控制體溫，并促使肺部陰影迅速吸收。

5.肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：多呈散發(fā)，也可在學(xué)校或社區(qū)中發(fā)生小規(guī)模流行。常見的臨床癥狀包括發(fā)熱、干咳、咽痛、聲嘶、頭痛、肌痛、乏力等，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例大多正常，肺部病變的X線影像常為斑片狀浸潤(rùn)，而且往往吸收較慢。因此，單純依據(jù)臨床癥狀、血常規(guī)及胸部X線檢查常較難與SARS鑒別。與SARS鑒別診斷的關(guān)鍵是特異性血清抗體檢測(cè)和抗菌藥物的治療效果。血清肺炎支原體特異性IgM陽(yáng)性，或雙份血清肺炎支原體特異性IgG滴度升高≥4倍，可診斷為近期肺炎支原體感染。微量免疫熒光試驗(yàn)血清肺炎衣原體特異性IgG≥1∶512或特異性IgM≥1∶32，或雙份血清抗體滴度升高≥4倍，可診斷為近期肺炎衣原體感染。大環(huán)內(nèi)酯類藥物或新氟喹諾酮類藥物治療有效，有助于明確肺炎支原體肺炎或肺炎衣原體肺炎的診斷。

6.軍團(tuán)菌性肺炎：好發(fā)于夏秋季，多見于中老年人，可在中老年人比較集中的單位如養(yǎng)老院中發(fā)生暴發(fā)流行。以高熱起病，頭痛、乏力、肌痛等全身中毒癥狀較重，呼吸道癥狀相對(duì)較輕，但重癥病例可出現(xiàn)呼吸困難，可伴有相對(duì)緩脈、精神癥狀、水樣腹瀉等消化道癥狀，部分病例繼發(fā)腎功能損害，胸部X線檢查早期為外周性斑片狀浸潤(rùn)影，病變進(jìn)展可累及雙肺，胸腔積液并不少見。大環(huán)內(nèi)酯類藥物、新氟喹諾酮類藥物、利福平、多西環(huán)素等抗菌藥物治療有效。確診有賴于血清學(xué)檢查，IFA法血清特異性抗體陽(yáng)性且雙份血清抗體滴度升高≥4倍，可明確診斷。

7.真菌性肺炎：為散發(fā)病例，不會(huì)出現(xiàn)群體性發(fā)病。常見于體質(zhì)較差或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，真菌感染前往往有較長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的病史，起病相對(duì)緩慢，雖有發(fā)熱，但體溫多呈漸進(jìn)性升高。痰多而黏稠、不易咯出是其重要的臨床特征。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)斑片狀浸潤(rùn)影，重者可累及雙肺。痰培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)、痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲是診斷真菌性肺炎的重要依據(jù)?？拐婢幬镏委熡行в兄谄渑cSARS的鑒別。

8.普通病毒性肺炎：常見的致病病毒包括腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等，多發(fā)生于冬春季，散發(fā)病例居多，但也可在嬰幼兒或老人比較集中的單位發(fā)生暴發(fā)流行。常以發(fā)熱起病，出現(xiàn)肺炎前往往有咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀，咳嗽通常為干咳，可有氣急、胸痛和咯血絲痰等癥狀，重癥病例可有顯著呼吸困難。肺部病變主要為間質(zhì)性肺炎，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的網(wǎng)結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)往往相對(duì)增多，與SARS有所區(qū)別。血清特異性病毒抗體檢測(cè)有助于明確診斷和與SARS鑒別。

9.肺結(jié)核：多為散發(fā)病例。起病大多較為隱匿，病情進(jìn)展較SARS慢，發(fā)熱往往有一定規(guī)律，多為午后低熱，持續(xù)高熱相對(duì)較為少見，常有體重減輕、乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。血白細(xì)胞一般正常。胸部X線影像有一定特征，病灶多位于雙上肺，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，可有空洞和鈣化。皮膚結(jié)核桿菌純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體檢測(cè)、痰集菌找抗酸桿菌有助于鑒別診斷，必要時(shí)可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。

三、重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥SARS。

1.呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一。

⑴ X線胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上。

⑵ 病情進(jìn)展，48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。

2.出現(xiàn)低氧血癥，氧合指數(shù)低于300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

3.出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。

甄別出SARS病人中危重者并及時(shí)加以干預(yù)治療，對(duì)控制病情是至關(guān)重要的。

四、SARS致死的高危因素

1.年齡超過50歲。

2.存在心臟、腎臟、肝臟或呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腦血管疾病等其他嚴(yán)重疾病。

3.近期外科大手術(shù)史。

4.外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降。

5.經(jīng)積極治療，血糖仍持續(xù)居高不下。

治療原則［61-73］

雖然SARS的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前尚缺少針對(duì)病因的治療?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，臨床上應(yīng)以對(duì)癥支持治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。應(yīng)避免盲目應(yīng)用藥物治療，尤其應(yīng)避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。

一、一般治療與病情監(jiān)測(cè)

臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（不少病人在發(fā)病后的2～3周內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期）。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（吸氧濃度一般為1 3 L/min）。

根據(jù)病情需要，每天定時(shí)或持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏容積血氧飽和度（SpO2）。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群（有條件時(shí)）和X線胸片等。

二、對(duì)癥治療

1.體溫高于38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。

2.咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。

3.有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。

4.腹瀉病人應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。

三、糖皮質(zhì)激素的使用

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，防止或減輕后期的肺纖維化。具備以下指征之一時(shí)可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：(1)有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療5天以上最高體溫仍超過39℃；(2)X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；(3)達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍2 4 mg·kg-1·d-1，具體劑量可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整。開始使用糖皮質(zhì)激素時(shí)宜靜脈給藥，當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或X線胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時(shí)，應(yīng)及時(shí)減量停用。一般每3 5天減量1/3，通常靜脈給藥1 2周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍，一般不超過4周，不宜過大劑量或過長(zhǎng)療程。應(yīng)同時(shí)應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕骨缺血性改變和繼發(fā)感染，包括細(xì)菌或/和真菌感染，以及原已穩(wěn)定的結(jié)核病灶的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散。

四、抗病毒治療

目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對(duì)SARS無效。蛋白酶抑制劑類藥物Kaletra［咯匹那韋（Lopinavir）及利托那韋（Ritonavir）］的療效尚待驗(yàn)證。

五、免疫治療

胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對(duì)SARS的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實(shí)，對(duì)診斷明確的高危病人，可在嚴(yán)密觀察下試用。

六、抗菌藥物的使用

抗菌藥物的應(yīng)用目的主要有兩個(gè)，一是用于對(duì)疑似病人的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。

鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時(shí)可選用新喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗(yàn)治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽(yáng)性球菌、真菌及結(jié)核桿菌，應(yīng)有針對(duì)性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩?/p>

七、心理治療

對(duì)疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少病人擔(dān)心院內(nèi)交叉感染的壓力；對(duì)確診病例，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)心與解釋，引導(dǎo)病人加深對(duì)本病的自限性和可治愈性的認(rèn)識(shí)。

八、重癥SARS的治療原則

盡管多數(shù)SARS病人的病情可以自然緩解，但大約有30％的病例屬于重癥病例，其中部分可能進(jìn)展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對(duì)重癥病人必須嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和器官功能保護(hù)，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，及時(shí)處理合并癥。

1. 監(jiān)護(hù)與一般治療：一般治療及病情監(jiān)測(cè)與非重癥病人基本相同，但重癥病人還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測(cè)。當(dāng)血糖高于正常水平時(shí)，可應(yīng)用胰島素將其控制在正常范圍，可能有助于減少并發(fā)癥。

2. 呼吸支持治療：對(duì)重癥SARS病人應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測(cè)SpO2的變化?；顒?dòng)后SpO2下降是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)該給予及時(shí)的處理。

⑴ 氧療：對(duì)于重癥病例，即使在休息狀態(tài)下無缺氧的表現(xiàn)，也應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。有低氧血癥者，通常需要較高的吸入氧流量，應(yīng)使SpO2維持在93％或以上，必要時(shí)可選用面罩吸氧。應(yīng)盡量避免脫離氧療的活動(dòng)（如：上洗手間、醫(yī)療檢查等）。若吸氧流量≥5 L/min（或吸入氧濃度≥40%）條件下，SpO2＜93%，或經(jīng)充分氧療后，SpO2雖能維持在93%或以上，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負(fù)荷仍保持在較高的水平，均應(yīng)及時(shí)考慮無創(chuàng)人工通氣。

⑵ 無創(chuàng)正壓人工通氣（NIPPV）：NIPPV可以改善呼吸困難的癥狀，改善肺的氧合功能，有利于病人度過危險(xiǎn)期，有可能減少有創(chuàng)通氣的應(yīng)用。應(yīng)用指征為： ① 呼吸頻率>30次/min；② 吸氧5 L/min條件下，SpO2<93%。禁忌證為：① 有危及生命的情況，需要緊急氣管插管；② 意識(shí)障礙； ③ 嘔吐、上消化道出血； ④ 氣道分泌物多和排痰能力障礙；⑤ 不能配合NIPPV治療；⑥ 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。

NIPPV常用的模式和相應(yīng)參數(shù)如下：① 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），常用壓力水平一般為4 10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)； ② 壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓通氣（PEEP），PEEP水平一般4 10 cm H2O，吸氣壓力水平一般10 18 cm H2O。 吸入氣氧濃度（FiO2）＜0.6時(shí)，應(yīng)維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≥70 mm Hg, 或SpO2≥93%。

應(yīng)用NIPPV時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩；全天持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時(shí)間），間歇應(yīng)短于30分鐘。開始應(yīng)用時(shí)，壓力水平從低壓（如4 cm H2O）開始，逐漸增加到預(yù)定的壓力水平；咳嗽劇烈時(shí)應(yīng)考慮暫時(shí)斷開呼吸機(jī)管道，以避免氣壓傷的發(fā)生；若應(yīng)用NIPPV 2小時(shí)仍沒達(dá)到預(yù)期效果（SpO2≥93%，氣促改善），可考慮改為有創(chuàng)通氣。

⑶ 有創(chuàng)正壓人工通氣：對(duì)SARS病人實(shí)施有創(chuàng)正壓人工通氣的指征為：① 使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合功能改善不滿意，PaO2＜70 mm Hg,并顯示病情惡化趨勢(shì)；② 有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進(jìn)行氣管插管搶救。

人工氣道建立的途徑和方法應(yīng)該根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)和病人的具體情況來選擇。為了縮短操作時(shí)間，減少有關(guān)醫(yī)務(wù)人員交叉感染的機(jī)會(huì)，在嚴(yán)格防護(hù)情況下可采用經(jīng)口氣管插管或纖維支氣管鏡誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管。氣管切開只有在已經(jīng)先行建立其他人工氣道后方可進(jìn)行，以策安全。

實(shí)施有創(chuàng)正壓人工通氣的具體通氣模式可根據(jù)醫(yī)院設(shè)備及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來選擇。一般可選用壓力限制的通氣模式。比如，早期可選擇壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC)+PEEP、壓力控制(PC)或容量控制(VC)+PEEP，好轉(zhuǎn)后可改為同步間歇指令通氣（SIMV）+PSV+PEEP，脫機(jī)前可用PSV+PEEP。

通氣參數(shù)應(yīng)根據(jù)“肺保護(hù)性通氣策略” 的原則來設(shè)置：① 應(yīng)用小潮氣量（6 8 ml/kg），適當(dāng)增加通氣頻率，限制吸氣平臺(tái)壓<35 cm H2O；② 加用適當(dāng)?shù)腜EEP，保持肺泡的開放，讓萎陷的肺泡復(fù)張，避免肺泡在潮氣呼吸時(shí)反復(fù)關(guān)閉和開放引起的牽拉損傷。治療性PEEP的范圍是5 20 cm H2O，平均為10 cm H2O左右。同時(shí)應(yīng)注意PEEP升高對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。

在通氣的過程中，對(duì)呼吸不協(xié)調(diào)及焦慮的病人應(yīng)予充分鎮(zhèn)靜，必要時(shí)予肌松藥，以防止氧合功能下降。下列鎮(zhèn)靜藥可供選用：① 馬來酸咪達(dá)唑侖（Midazolam Maleate），先予3 5 mg靜脈注射，再予0.05 0.20 mg·kg-1·h-1維持；② 丙泊酚（Propofol)，先予1 mg·kg-1靜脈注射, 再予1～4 mg·kg-1·h-1維持。在此基礎(chǔ)上可根據(jù)需要間歇使用嗎啡類藥物，必要時(shí)加用肌松藥。肌松藥可選維庫(kù)溴銨(Vecuronium Bromide)4 mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)使用。

3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)于重癥且達(dá)到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)該及時(shí)規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺的滲出、損傷和后期的肺纖維化，并改善肺的氧合功能。目前多數(shù)醫(yī)院使用的成人劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80 320 mg/d，具體可根據(jù)病情及個(gè)體差異來調(diào)整。少數(shù)危重病人可考慮短期（3 5天）甲潑尼龍沖擊療法（500 mg/d）。待病情緩解或X線胸片顯示病變有吸收后逐漸減量停用，一般可選擇每3 5天減量1/3。

4.臨床營(yíng)養(yǎng)支持：由于大部分重癥病人存在營(yíng)養(yǎng)不良，因此早期應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食易消化的食物。當(dāng)病情惡化不能正常進(jìn)食時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予臨床營(yíng)養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方法，非蛋白熱量105～126 kJ（25～30 kcal）·kg-1·d－１，適當(dāng)增加脂肪的比例，以減輕肺的負(fù)荷。中/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑對(duì)肝功能及免疫功能的影響小。蛋白質(zhì)的入量為1.0～1.5 g·kg-1·d－１，過多對(duì)肝腎功能可能有不利影響。要補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平。

5.預(yù)防和治療繼發(fā)感染：重癥病人通常免疫功能低下，需要密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理繼發(fā)感染，必要時(shí)可慎重地進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。

九、中醫(yī)藥治療

本病符合《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫(yī)學(xué)瘟疫、熱病的范疇。其病因?yàn)橐叨局?，由口鼻而入，主要病位在肺，亦可累及其他臟腑。其基本病機(jī)為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療的原則是早預(yù)防、早治療、重祛邪、早扶正、防傳變。

1.辨證論治：

⑴ 疫毒犯肺證：多見于早期。

癥狀：初起發(fā)熱，或有惡寒，頭痛，身痛，肢困，干咳，少痰，或有咽痛，乏力，氣短，口干，舌苔白膩，脈滑數(shù)。部分病人在發(fā)熱前可有前驅(qū)癥狀，如疲乏，納差，周身不適等。

治法：清肺解毒，化濕透邪。

基本方及參考劑量：

銀 花15 g 連 翹15 g 黃 芩 10 g 柴 胡 10 g

青 蒿15 g 白 蔻 6 g（打） （炒）杏 仁9 g 薏苡仁15 g

沙 參15 g 蘆 根15 g

加減：無汗者加薄荷、荊芥；熱甚者加生石膏、知母、滑石、寒水石；苔膩甚者加藿香、佩蘭、草果、蒼術(shù)；腹瀉者加黃連、炮姜；惡心嘔吐者加制半夏、竹茹；此外，惡心嘔吐嚴(yán)重者可用灶心土150 g煎水，取上清夜煎蘇葉、黃連各3 g，頻頻呷服。

⑵ 疫毒壅肺證：多見于早期、進(jìn)展初期。

癥狀：高熱，汗出熱不解，咳嗽，少痰，胸悶，氣促或腹瀉，或惡心嘔吐，或脘腹脹滿，或便秘，或便溏不爽，口干不欲飲，氣短，乏力，甚則煩躁不安，舌紅或絳苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱解毒，宣肺化濕。

基本方及參考劑量：

生石膏45 g（先煎） 知 母10 g 炙麻黃6 g

銀 花20 g 炒杏仁10 g 薏苡仁15 g

浙貝母10 g 太子參10 g 生甘草10 g

加減：煩躁、舌絳口干有熱入心營(yíng)之勢(shì)者，加生地、赤芍、丹皮；氣短、乏力、口干重者去太子參，加西洋參；脘腹脹滿、便溏不爽者加焦檳榔、木香；便秘者加全瓜蔞、大黃；若伴有不能進(jìn)食者，可將口服湯藥改成直腸滴注式灌腸給藥。

此外，部分女性病人因熱擾血室、月經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈者，可加紫草、仙鶴草。

⑶ 肺閉喘憋證：多見于進(jìn)展期及重癥SARS。

癥狀：高熱不退或開始減退，呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促，或有干咳，少痰，痰中帶血，氣短，疲乏無力，口唇紫暗，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑。

治法：清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正。

基本方及參考劑量：

葶藶子15 g 桑白皮15 g 黃 芩10 g 全瓜蔞30 g

郁 金10 g 萆 薢12 g 魚腥草25 g 丹 參15 g

敗醬草30 g 西洋參15 g

加減：氣短疲乏喘重者加山萸肉；脘腹脹滿、納差者加厚樸、麥芽；口唇紫暗加三七、益母草、澤蘭；氣短、脈緩者加黃芪。

⑷ 內(nèi)閉外脫證：見于重癥SARS。

癥狀：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少，語(yǔ)聲低微，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)，汗出肢冷，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)欲絕。

治法：益氣斂陰，回陽(yáng)固脫，化濁開閉。

基本方及參考劑量：

紅 參10～30 g（另煎兌服） 炮附子（先煎）10 g

山萸肉30 g 麥 冬15 g 郁 金10 g 三 七6 g

加減：高熱、神昏恍惚，甚則神昏譫語(yǔ)者上方送服安宮牛黃丸（或膠囊）；痰多、喉間痰鳴者加用猴棗散；汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥；肢冷甚者加桂枝、干姜。

⑸ 氣陰虧虛、痰瘀阻絡(luò)證：多見于恢復(fù)期。

癥狀：胸悶，氣短，神疲乏力，動(dòng)則氣喘，或見咳嗽，自覺發(fā)熱或低熱，自汗，焦慮不安，失眠，納呆，口干咽燥，舌紅少津，舌苔黃或膩，脈象多見沉細(xì)無力。

治法：益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)。

基本方及參考劑量：

黨 參15 g 沙 參15 g 麥 冬15 g 生 地15 g

赤 芍12 g 紫 菀15 g 浙貝母10 g 麥 芽15 g

加減：氣短氣喘較重、舌暗者加黃芪、三七、五味子、山萸肉；自覺發(fā)熱或心中煩熱加青蒿、山梔、丹皮；大便溏者加茯苓、炒白術(shù)；焦慮不安者加醋柴胡、香附；失眠者加炒棗仁、遠(yuǎn)志；肝功能損傷轉(zhuǎn)氨酶升高者加五味子；骨質(zhì)損害者加龜板、鱉甲、生龍骨、生牡蠣、骨碎補(bǔ)。

2.中成藥的應(yīng)用：應(yīng)當(dāng)辨證使用中成藥，可與中藥湯劑配合應(yīng)用。

⑴ 退熱類：適用于早期、進(jìn)展期發(fā)熱?？蛇x用瓜霜退熱靈膠囊、新雪顆粒、柴胡注射液等。

⑵ 清熱解毒類：適用于早期、進(jìn)展期的疫毒犯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證。可選用清開靈注射液、雙黃連粉針、魚腥草注射液、清開靈口服液、雙黃連口服液、梅花點(diǎn)舌丹、紫金錠等。

⑶ 清熱、化痰、開竅類：適用于重癥的高熱、煩躁、譫語(yǔ)等?？蛇x用安宮牛黃丸（或膠囊），每次1丸，每日2～3次，口服或化水鼻飼；也可選用紫血丹、至寶丹。痰多痰黏稠者可選用猴棗散。

⑷ 活血化瘀祛濕類：適用于進(jìn)展期肺閉喘憋證?？蛇x用復(fù)方丹參注射液、血府逐瘀口服液（或顆粒、膠囊）、藿香正氣軟膠囊（或丸、水）等。

⑸ 扶正類：適用于各期有正氣虧虛者?？蛇x用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液、生脈飲、百令膠囊等。

SARS病人恢復(fù)期的轉(zhuǎn)歸和處理［61-73］

就SARS病人個(gè)體而言，恢復(fù)期隨診可以了解病人生理功能障礙和心理障礙的發(fā)生情況與嚴(yán)重程度，有助于制訂針對(duì)性強(qiáng)的處理和干預(yù)措施，最大程度地減輕疾病對(duì)病人生理和心理的不利影響。更為重要的是，開展SARS病人恢復(fù)期的隨診工作，有助于更加全面地認(rèn)識(shí)SARS，其結(jié)果對(duì)于預(yù)測(cè)今后SARS的流行規(guī)模、制訂合理的防治措施、了解SARS-CoV感染后機(jī)體的自我修復(fù)規(guī)律具有重要的意義。在前一段我國(guó)內(nèi)地SARS的治療過程中，普遍大量應(yīng)用了多種藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等，因此，隨診過程中應(yīng)注意區(qū)分某些異常是來自于SARS本身，還是來自于治療藥物。

一、SARS病人恢復(fù)期的病情轉(zhuǎn)歸

1.肺功能和肺纖維化樣病變的轉(zhuǎn)歸：廣州和北京兩組大樣本的隨診結(jié)果表明，在出院后初期，相當(dāng)數(shù)量的SARS病人仍遺留有胸悶、氣短和活動(dòng)后呼吸困難等癥狀，X線胸片、HRCT可發(fā)現(xiàn)不同程度的肺纖維化樣改變和肺容積縮小，血?dú)夥治隹捎蠵aO2下降，肺功能檢查顯示限制性通氣功能（包括肺總量和殘氣量）障礙和彌散功能減退。但是，隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，多數(shù)病人遺留的癥狀可逐漸減輕直至消失，肺功能可逐漸恢復(fù)，肺纖維化樣病變也可逐漸吸收，這與其他原因引起的肺纖維化有顯著區(qū)別。

2.肝腎功能損害的轉(zhuǎn)歸：部分SARS病人在出院后遺留有肝腎功能損害，但原因尚不完全清楚，不排除藥物性損害的可能。其中，以肝功能異常較為常見，主要表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）的異常，大多程度較輕，無須處理，少數(shù)需要護(hù)肝治療。隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，一般均可恢復(fù)正常，很少遺留持久性肝功能損害。SARS病人出院后應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，直至正?；蛎鞔_有其他原因?yàn)橹埂?/p>

3.骨質(zhì)缺血性壞死：骨質(zhì)缺血性壞死在SARS病人恢復(fù)期并非罕見，尚未證實(shí)此種異常表現(xiàn)與SARS病變波及骨骼有關(guān)。多因素回顧性分析的結(jié)果表明，骨質(zhì)缺血性改變與激素使用量有明顯相關(guān)性。主要發(fā)生于長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的病人，防治的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的使用指征、控制糖皮質(zhì)激素的劑量和療程。對(duì)于長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的病人，出院后應(yīng)定期復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)行骨關(guān)節(jié)MRI檢查，以早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)缺血性壞死。

4. SARS病人恢復(fù)期血清特異性IgG抗體的變化規(guī)律：SARS病人出院早期，血清特異性IgG抗體仍然保持著較高的滴度，平均出院后1個(gè)月左右達(dá)到高峰，此后1年內(nèi)定性檢測(cè)仍呈陽(yáng)性，但抗體滴度開始出現(xiàn)下降趨勢(shì)，其長(zhǎng)期變化規(guī)律仍有待于進(jìn)一步研究。

二、SARS恢復(fù)期病人的心理障礙及干預(yù)措施

1.心理障礙特征：根據(jù)現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果，相當(dāng)一部分SARS病人在出院后仍然存在著心理障礙，值得關(guān)注。其心理障礙主要具有以下特征。

⑴ 行為層面：SARS病人康復(fù)后不敢像以前一樣隨便探親訪友，擔(dān)心受到別人的拒絕；外出時(shí)不敢靠近人群，害怕可能再被傳染上什么疾?。换丶液筮^分注意清潔，仔細(xì)洗衣洗手，惟恐將外界的細(xì)菌、病毒帶回家來；對(duì)自己的健康狀況十分敏感，害怕SARS后遺癥的出現(xiàn)。

⑵ 情緒層面：SARS病人因?yàn)檫€沒有完全被周圍的朋友和鄰居所接納而感到自卑、苦惱和難過；對(duì)曾經(jīng)感染SARS的可怕經(jīng)歷不能忘卻，時(shí)時(shí)浮現(xiàn)在腦海中的情景令他們感到痛苦不堪；對(duì)自身健康的過分敏感使他們對(duì)外界一直保持較高的警惕，害怕再次發(fā)生類似的可怕經(jīng)歷，因而時(shí)常感到焦慮，也對(duì)自己目前生活中出現(xiàn)的許多不適應(yīng)的行為感到苦惱。

⑶ 認(rèn)知層面：部分病人認(rèn)為患上SARS的原因是自己沒有采取較好的防護(hù)措施，患病是對(duì)自己的一種懲罰；認(rèn)為朋友和同事以前對(duì)自己那么好，可現(xiàn)在都不理不睬，周圍的人也不接納自己，社會(huì)變得不那么美好；認(rèn)為SARS不會(huì)就這樣消失了，隨時(shí)還有可能再來，一定要采取更好的防護(hù)措施以避免它的發(fā)生；認(rèn)為自己身上一定還有后遺癥，因此總是感到軀體不適等等。

⑷ 常見的心理疾?。篠ARS恢復(fù)期病人常見的心理疾病主要包括抑郁癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、恐怖癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等。

產(chǎn)生以上這些心理障礙，既有因疾病本身造成的生理乃至心理異常，也有因使用藥物造成的不良反應(yīng)。特別是大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在停用藥物后可產(chǎn)生一系列癥狀，如乏力、情緒低落等。

2.心理障礙的干預(yù)方案：

⑴ 門診隨訪：對(duì)于已出院的SARS病人，采用跟蹤隨訪的方式讓他們定期到心理門診復(fù)查，填寫癥狀自評(píng)量表（SCL-90）、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙調(diào)查量表、焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）等量表，動(dòng)態(tài)了解其心理狀況，同時(shí)采用面談方式簡(jiǎn)要了解其是否需要心理幫助，對(duì)每一例隨訪個(gè)體建立一套相對(duì)完整的心理健康檔案，對(duì)于需要幫助的個(gè)體預(yù)約到門診進(jìn)行咨詢和治療。

⑵ 門診心理咨詢與治療：可采用個(gè)體咨詢治療與小組咨詢治療相結(jié)合的方式，有針對(duì)性地解決病人存在的心理問題，例如解釋恢復(fù)期病人不具有傳染性等。必要時(shí)可采用改善癥狀的藥物以配合心理治療。對(duì)于受一些因素影響不能來門診進(jìn)行咨詢的病人，可以通過電話咨詢的方式對(duì)他們進(jìn)行個(gè)體心理咨詢和治療。

⑶ 集體心理教育：經(jīng)過較多人次的門診心理咨詢與治療后，根據(jù)SARS恢復(fù)期病人在不同時(shí)期存在的心理問題開設(shè)有針對(duì)性的集體心理健康教育，幫助他們了解自己并學(xué)會(huì)一定的自我調(diào)適方法。

附：SARS恢復(fù)期病人隨診建議

SARS病人出院后應(yīng)在有條件的單位集中進(jìn)行隨診。病人出院2個(gè)月內(nèi)每2周至少應(yīng)隨診1次，出院2個(gè)月后可視個(gè)體情況適當(dāng)延長(zhǎng)隨診時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)堅(jiān)持隨診至出院后1年。隨診項(xiàng)目應(yīng)包括：① 臨床癥狀及體格檢查；② 一般實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、T淋巴細(xì)胞亞群（有條件時(shí)）等，連續(xù)2次檢查均正常的項(xiàng)目在下一次隨診時(shí)可不再?gòu)?fù)查；③ 肺功能（包括肺容積、通氣功能和彌散功能）；④ X線胸片和HRCT（必要時(shí)）；⑤ 骨關(guān)節(jié)MRI（必要時(shí)）；⑥ 血清SARS-CoV特異性抗體IgG；⑦ 心理狀態(tài)評(píng)價(jià)。

兒童SARS的特點(diǎn)及診療注意事項(xiàng)

一、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)

根據(jù)2003年北京地區(qū)SARS流行時(shí)的有限經(jīng)驗(yàn)，兒童SARS病例較少（占全部病例的2%～5%），臨床表現(xiàn)較輕。一般沒有嚴(yán)重的呼吸衰竭，不必進(jìn)行機(jī)械通氣治療，沒有死亡病例，沒有后遺肺纖維化樣改變；較少有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力癥狀；肺部陰影的吸收較成人病例更為迅速；CD+4、CD+8細(xì)胞降低沒有成人病例嚴(yán)重；可以有輕度心肌和肝臟損害，但很快恢復(fù)。目前還沒有發(fā)現(xiàn)患兒傳播給其家庭成員和其他密切接觸者的依據(jù)。

二、診治注意事項(xiàng)

兒童SARS的診斷原則與成人相同，但SARS以外的病毒性肺炎以及肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎在小兒多發(fā)，應(yīng)注意排除。

兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機(jī)械通氣，禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥退熱，也不宜使用胸腺肽，對(duì)于兒童應(yīng)該更加嚴(yán)格地掌握使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證、劑量和療程。

預(yù)防與控制[13-23]

一、防治總則

新修訂的《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》已將SARS列為法定乙類傳染病并參照甲類傳染病進(jìn)行管理。要針對(duì)傳染源、傳播途徑、易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)，采取以管理和控制傳染源、預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)傳播為主的綜合性防治措施，努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”。特別是在SARS流行的情況下，要采取措施，確?！八脑纭贝胧┞鋵?shí)到位。強(qiáng)調(diào)就地隔離、就地治療，避免遠(yuǎn)距離傳播。

二、防治措施

㈠ 減少或避免人從動(dòng)物等外環(huán)境感染病毒

1.預(yù)防控制動(dòng)物感染SARS-CoV：動(dòng)物感染SARS-CoV的情況、感染環(huán)節(jié)、影響等尚不清楚。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)動(dòng)物宿主的監(jiān)測(cè)研究，采取措施，減少或避免動(dòng)物感染或擴(kuò)散SARS-CoV。

2.預(yù)防SARS-CoV從動(dòng)物到人：根據(jù)可能帶毒的動(dòng)物分布范圍等情況，分類因地制宜采取殺滅、隔離野生動(dòng)物等管理動(dòng)物傳染源的措施，減少人類與其接觸機(jī)會(huì)。

3.加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全：全面加強(qiáng)從事SARS科研、檢測(cè)、試劑和疫苗生產(chǎn)機(jī)構(gòu)的生物安全管理。嚴(yán)格限定有資質(zhì)開展研究的實(shí)驗(yàn)室和研究者。建立健全烈性傳染病病原管理組織；制訂和完善烈性傳染病實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)安全的技術(shù)操作規(guī)范；加強(qiáng)可能暴露于SARS-CoV或潛在感染性材料的相關(guān)業(yè)務(wù)人員生物安全知識(shí)培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育；切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)管理制度，預(yù)防和控制實(shí)驗(yàn)室等渠道造成SARS感染和傳播；建立實(shí)驗(yàn)室工作人員可疑癥狀報(bào)告的制度，并保證他們能及時(shí)被定點(diǎn)?？漆t(yī)院收治。

㈡ 預(yù)防控制人－人的傳播

1.傳染源管理：

⑴ 病人的管理：

① 早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告：2002至2003年SARS流行中，因診斷不明確、未采取有效防護(hù)措施而引起大規(guī)模醫(yī)院內(nèi)傳播是早期暴發(fā)的主要原因?？刂芐ARS流行，病例的早期預(yù)警和防護(hù)尤其重要。當(dāng)有發(fā)熱的病人就診時(shí)，特別是當(dāng)病人呈現(xiàn)肺炎影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，要注意詢問可能的接觸史，并詢問其家屬和同事等周圍人群中有無類似癥狀。要特別注意詢問是否有到過收治SARS病人的醫(yī)院或場(chǎng)所等不知情接觸史，同時(shí)要注意部分老年慢性病病人其SARS癥狀表現(xiàn)不典型，應(yīng)慎重鑒別。

發(fā)熱呼吸道疾病門診（通稱發(fā)熱門診）、定點(diǎn)醫(yī)院或其他醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)SARS病人、疑似病人或不能排除疑似SARS時(shí)，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《衛(wèi)生部傳染性非典型肺炎防治管理辦法》的規(guī)定，向轄區(qū)內(nèi)的縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告疫情，并通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)。若出現(xiàn)暴發(fā)或流行，則應(yīng)按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的要求，迅速逐級(jí)上報(bào)。

根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)辦疾控發(fā)[2004]93號(hào)“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案（試行）》的通知”中有關(guān)要求，全國(guó)縣及縣以上各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要開展不明原因肺炎病例的監(jiān)測(cè)報(bào)告，同時(shí)對(duì)地市級(jí)專家組會(huì)診不能排除SARS的不明原因肺炎病例、2例或以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系的不明原因肺炎病例、重點(diǎn)人群發(fā)生不明原因肺炎病例和不明原因的肺炎死亡病例要作為SARS的預(yù)警病例，進(jìn)行報(bào)告、排查、隔離和處理。

② 早隔離、早治療：SARS的疑似病人、臨床診斷病人和確診病人均應(yīng)立即住院隔離治療，但應(yīng)收治在不同區(qū)域，其中臨床診斷病人、疑似病人均應(yīng)住單人病房，避免交叉感染。應(yīng)就地治療，盡量避免遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)送病人。

⑵ 密切接觸者管理：對(duì)每例SARS病人、疑似病人都應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)開展流行病學(xué)調(diào)查，追溯其發(fā)病前接觸過的同類病人以及發(fā)病前3天和癥狀期密切接觸者。

對(duì)癥狀期密切接觸者均應(yīng)實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察，一般采取家庭觀察；必要時(shí)實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀察，但要注意避免交叉感染。對(duì)可疑的發(fā)熱病人，應(yīng)立即讓其住院隔離治療。

日常生活、學(xué)習(xí)、工作中，曾與癥狀期SARS病人或疑似病人有過較長(zhǎng)時(shí)間近距離接觸的下列人員，為密切接觸者：與病人或疑似病人共同居住的人員；在一個(gè)教室內(nèi)上課的教師和學(xué)生；在同一工作場(chǎng)所（如辦公室、車間、班組等）工作的人員；與病人或疑似病人在密閉環(huán)境下共餐的人員；護(hù)送病人或疑似病人去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或者探視過病人、疑似病人，又未采取有效保護(hù)措施的親屬、朋友、同事或司機(jī)；未采取有效保護(hù)措施，接觸過病人或疑似病人的醫(yī)護(hù)人員；與病人或疑似病人乘同一交通工具且密切接觸的人；為其開過電梯或在病人發(fā)病后至入院前與其共乘電梯的人員；直接為上述病人在發(fā)病期間提供過服務(wù)的餐飲、娛樂等行業(yè)的服務(wù)人員；現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查情況確定的與上述病人有密切接觸的其他人員。

觀察、隔離期間應(yīng)采取如下措施：由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療衛(wèi)生人員，每日對(duì)隔離者進(jìn)行訪視或電話聯(lián)系，并給予健康教育和指導(dǎo)；密切接觸者應(yīng)每天早晚各測(cè)試體溫1次，一旦發(fā)生發(fā)熱等臨床癥狀，必須及時(shí)到指定醫(yī)院實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察。

隔離觀察期為14天（自最后接觸之日算起）。在隔離觀察期滿后，對(duì)無SARS癥狀和體征的隔離觀察者，應(yīng)及時(shí)解除隔離。如果隔離觀察者發(fā)展成為SARS，應(yīng)嚴(yán)格按病人實(shí)施管理，并對(duì)其密切接觸者進(jìn)行追蹤。一旦可疑病人排除SARS，對(duì)其接觸者的管理也相應(yīng)解除。

對(duì)于一般接觸者無須實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察，他們可以照常工作、學(xué)習(xí)和生活，但應(yīng)告訴他們?cè)诮佑|后的14天內(nèi)盡量減少與他人的接觸，每天早晚各測(cè)量體溫1次，主動(dòng)向指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告體溫及身體情況。必要時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每天主動(dòng)與他們?nèi)〉寐?lián)系，并給予必要的健康教育和指導(dǎo)。

2.切斷傳播途徑：

⑴ 加強(qiáng)院內(nèi)感染控制：選擇符合條件的醫(yī)院和病房收治SARS病人是避免醫(yī)院內(nèi)感染的前提。各地二級(jí)以上綜合醫(yī)院要嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》要求，將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，加強(qiáng)感染性疾病科的建設(shè)和相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。

衛(wèi)生行政部門根據(jù)實(shí)際工作需要，按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于設(shè)立集中收治傳染性非典型肺炎病人和疑似病人定點(diǎn)醫(yī)院有關(guān)問題的通知》有關(guān)規(guī)定，指定SARS定點(diǎn)醫(yī)院、后備醫(yī)院。

確定適宜收治SARS病人的醫(yī)院和病房十分重要，可選擇合格的專科 （傳染病、肺科）醫(yī)院、經(jīng)過改造的綜合醫(yī)院作為定點(diǎn)收治醫(yī)院。病房應(yīng)設(shè)在嚴(yán)格管理的獨(dú)立病區(qū)；應(yīng)注意劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)；病房通風(fēng)條件要好，尤其是冬季要定時(shí)開窗換氣，最好設(shè)有衛(wèi)生間；醫(yī)護(hù)人員辦公室與病區(qū)應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，以盡量減少醫(yī)護(hù)人員與SARS病人不必要的接觸或長(zhǎng)時(shí)間暴露于被SARS病原污染的環(huán)境中。

建立、健全院內(nèi)感染管理組織，制定醫(yī)院內(nèi)預(yù)防SARS的管理制度，嚴(yán)格消毒，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)措施，促使醫(yī)務(wù)人員形成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，是防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)SARS傳播的基本措施。

要特別強(qiáng)調(diào)通風(fēng)對(duì)SARS的預(yù)防作用，通風(fēng)可以立即降低空氣中的SARS-CoV濃度，不但是最廉價(jià)的，也是最快速、最有效的預(yù)防措施，故應(yīng)首選。還必須強(qiáng)調(diào)呼吸道防護(hù)、洗手及消毒、防護(hù)用品的正確使用、隔離管理、病區(qū)生活垃圾和醫(yī)療廢物的妥善處理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員SARS預(yù)防控制（消毒、隔離和個(gè)人防護(hù)）等防治知識(shí)的培訓(xùn)。

對(duì)病人及疑似病人及其探視者實(shí)施嚴(yán)格管理。原則上SARS病人應(yīng)禁止陪護(hù)與探視。

⑵ 做好個(gè)人防護(hù)：個(gè)人防護(hù)用品包括防護(hù)口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡或面罩、鞋套等。其中以防護(hù)口罩和手套最為重要，一般接觸病人應(yīng)戴由12層以上紗布制成的口罩，有條件的或在SARS感染區(qū)則應(yīng)佩戴N95口罩。在對(duì)危重病人進(jìn)行搶救、插管、口腔護(hù)理等近距離接觸的情況下，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或面罩。

醫(yī)護(hù)人員在日常工作中必須樹立良好的個(gè)人防護(hù)意識(shí)，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，規(guī)范操作。呼吸內(nèi)科門診和急診室值班醫(yī)生平時(shí)應(yīng)佩戴口罩，當(dāng)有發(fā)熱、呼吸困難、類似肺炎表現(xiàn)的病人就診時(shí)，更應(yīng)特別注意做好個(gè)人防護(hù)。對(duì)診療病人時(shí)所使用的器械包括聽診器、書寫筆等，要注意消毒或清洗，避免因器械污染而造成傳播。接觸病人后，手部在清洗前不要觸摸身體的其他部位，尤其是眼睛、鼻部、口腔等黏膜部位。

對(duì)醫(yī)務(wù)人員尤其是診治SARS病人的一線醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康監(jiān)測(cè)工作。所有進(jìn)入SARS病人病區(qū)的工作人員均應(yīng)進(jìn)行登記，并記錄與病人接觸時(shí)采取的防護(hù)措施情況。工作人員在離開時(shí)，禁止將污染物品帶出病區(qū)；離開病區(qū)時(shí)，應(yīng)清潔口鼻、洗澡、更衣。病區(qū)工作人員應(yīng)每天測(cè)體溫，注意自己的健康狀況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱或其他癥狀，應(yīng)立即停止工作，并實(shí)行醫(yī)學(xué)觀察，直至排除感染為止。鑒于至今尚無證據(jù)表明SARS可通過無癥狀者傳播，對(duì)在診治SARS病人期間，已經(jīng)采取有效防護(hù)措施的醫(yī)務(wù)人員，一般不必隔離觀察。

3.易感人群保護(hù)：目前正在研制的疫苗分為滅活疫苗、減毒活疫苗和亞單位疫苗三大類。2004年5月，中國(guó)開始了全球首次SARS滅活疫苗的人體試驗(yàn)。雖然全球SARS疫苗研制取得了很大的進(jìn)展，但要真正用于人群的防護(hù)，還有待時(shí)日。研究表明，正確使用干擾素對(duì)SARS-CoV的感染有一定的預(yù)防作用。但目前尚無特效的疫苗或藥物預(yù)防方法。

㈢ 其他防治措施

1.多部門協(xié)作，共同做好SARS防治工作：建立強(qiáng)有力的組織指揮體系、多部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)是控制SARS疫情的重要保障。統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，分工明確，責(zé)任到人，措施到位，分級(jí)管理，分類指導(dǎo)，加強(qiáng)督查。成立疾病預(yù)防控制、醫(yī)療救護(hù)、后勤保障、社會(huì)宣傳與服務(wù)等專業(yè)隊(duì)伍，負(fù)責(zé)各項(xiàng)具體防治措施的科學(xué)論證和落實(shí)。軍隊(duì)、廠礦企業(yè)和地方各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一協(xié)調(diào)開展防治工作；在出現(xiàn)較大規(guī)模疫情時(shí)，要準(zhǔn)備好第二、甚至第三梯隊(duì)的醫(yī)療衛(wèi)生及后勤保障隊(duì)伍。儲(chǔ)備必要的物資和藥品。

2.疫源地消毒與處理：病原可能污染的區(qū)域稱為疫源地。疫源地可分為疫點(diǎn)和疫區(qū)。SARS疫點(diǎn)、疫區(qū)大小的劃分可根據(jù)病人隔離治療前及發(fā)病前3天所污染范圍的大小、通風(fēng)狀況等來確定。出現(xiàn)單一病例的地區(qū)和單位，病人可能污染的場(chǎng)所，稱為疫點(diǎn)。較大范圍的疫源地或若干疫點(diǎn)連成片時(shí)，稱為疫區(qū)。

原則上病人在發(fā)病前3天至隔離治療時(shí)所到過的場(chǎng)所、距調(diào)查時(shí)間在10天之內(nèi)、停留時(shí)間超過半小時(shí)、空間較小又通風(fēng)狀況不良的場(chǎng)所，應(yīng)列為疫點(diǎn)進(jìn)行管理。一般疫點(diǎn)的劃分以一個(gè)或若干個(gè)住戶、一個(gè)或若干個(gè)辦公室、列車或汽車車廂、同一航班、同一病區(qū)等為單位，再按與感染者的距離和接觸機(jī)會(huì)區(qū)分密切接觸的程度。如果在一個(gè)潛伏期內(nèi)，在一個(gè)單位、一個(gè)街區(qū)或一個(gè)居民樓發(fā)生2例或以上SARS病例，則應(yīng)考慮擴(kuò)大疫點(diǎn)管理的范圍。如果傳染源可能已經(jīng)在更大范圍內(nèi)活動(dòng)造成傳播危險(xiǎn)，或在一個(gè)較大范圍內(nèi)在一個(gè)潛伏期內(nèi)出現(xiàn)了數(shù)個(gè)傳染源，或出現(xiàn)了暴發(fā)、流行時(shí)，則可根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第二十五條、第二十六條的規(guī)定，由縣級(jí)以上地方政府報(bào)經(jīng)上一級(jí)地方政府決定，將這個(gè)范圍如一個(gè)小區(qū)、鄉(xiāng)、街道甚至城市等宣布為疫區(qū)，對(duì)出入疫區(qū)的人員、物資和交通工具實(shí)施衛(wèi)生檢疫。除非傳播的范圍無法確定，一般不必將較大區(qū)域稱為疫區(qū)。

疫點(diǎn)或疫區(qū)的處理應(yīng)遵循“早、準(zhǔn)、嚴(yán)、實(shí)”的原則，措施要早，針對(duì)性要準(zhǔn)，措施要嚴(yán)格、落到實(shí)處。對(duì)疫點(diǎn)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒。通常情況下，不必開展針對(duì)SARS的外環(huán)境消毒工作。疫區(qū)的處理要在疫點(diǎn)處理原則基礎(chǔ)上，突出疫情監(jiān)測(cè)工作的重要性，加強(qiáng)流動(dòng)人口的管理，防止疫情的傳入、傳出。

如果疫點(diǎn)、疫區(qū)內(nèi)的SARS病人已痊愈、死亡或被隔離治療，對(duì)病人可能污染的場(chǎng)所或物品已經(jīng)進(jìn)行終末消毒，在一個(gè)觀察期內(nèi)（暫定為病人、疑似病人被隔離治療后14天）在疫點(diǎn)、疫區(qū)內(nèi)未再出現(xiàn)新的病人或疑似病人時(shí)，由原宣布單位宣布解除疫點(diǎn)、疫區(qū)。

3.檢疫和公共場(chǎng)所管理：如果出現(xiàn)SARS暴發(fā)或流行，并有進(jìn)一步擴(kuò)散趨勢(shì)時(shí)，可以實(shí)施國(guó)境衛(wèi)生檢疫、國(guó)內(nèi)交通檢疫，還可以按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第二十五條、第二十六條的規(guī)定采取緊急措施，如限制或者停止集市、集會(huì)、影劇院演出或者其他人群聚集的活動(dòng)；停工、停業(yè)、停課；臨時(shí)征用房屋、交通工具等。如出現(xiàn)國(guó)際間傳播，要根據(jù)WHO的建議，適時(shí)采取國(guó)境檢疫措施。

4.加強(qiáng)健康教育、社會(huì)關(guān)愛和心理干預(yù)：要通過多種形式，廣泛開展SARS防治知識(shí)的宣傳，教育群眾提高自我防范意識(shí)，配合做好預(yù)防、控制工作，并注意針對(duì)疫情的變化調(diào)整宣傳教育重點(diǎn)。充分發(fā)揮媒體的輿論導(dǎo)向作用，以宣傳防治知識(shí)為主，明確群防群治的措施和公眾的義務(wù)與責(zé)任，要真實(shí)報(bào)道疫情，并要減少有可能引起群眾恐慌的報(bào)道。

心理干預(yù)可以通過宣傳正確的防治知識(shí)來實(shí)施，防止歪曲事實(shí)、過度緊張和麻痹大意等傾向。SARS是一種在一定條件下傳染性很強(qiáng)的疾病，一旦流行，特別是在醫(yī)務(wù)人員及親屬、朋友中出現(xiàn)傳播病例甚至死亡病例時(shí)，人們會(huì)出現(xiàn)各種各樣的心理反應(yīng)，而某些不良心理反應(yīng)會(huì)影響人們的生活質(zhì)量和身體健康，同時(shí)也會(huì)影響SARS防治工作的順利進(jìn)行。

在接診病人時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要以友善的態(tài)度與病人交流。在病人充分理解的前提下，積極給予心理支持，醫(yī)護(hù)人員的肢體語(yǔ)言，也能給病人增添戰(zhàn)勝疾病的力量。對(duì)于康復(fù)期病人，應(yīng)幫助其打消復(fù)發(fā)和傳染他人的顧慮。對(duì)于將要出院的病人，可叮囑其在出院后2周內(nèi)暫勿與同事、朋友來往，盡量避免不愉快的事情發(fā)生而增加心理負(fù)擔(dān)。

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