2023-03-28
2023-03-28
2023-03-27
2023-03-27
民主生活會(huì)批評(píng)他人簡(jiǎn)短語(yǔ)句三篇
2023-03-27
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冠狀動(dòng)脈搭橋患者的術(shù)后護(hù)理
呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：CABG術(shù)后常規(guī)機(jī)械通氣，注意適時(shí)調(diào)整呼吸模式，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，保證氧運(yùn)輸，償還氧債，SPO2＞95%。避免人機(jī)對(duì)抗。經(jīng)常檢查插管深度，成人插管深度為20～24cm，防止氣管插管脫出或插入一側(cè)主支氣管，前者是致命的，后者可導(dǎo)致單肺通氣；檢查氣囊壓力避免氣囊壓力過大損傷氣管黏膜，一般18～25cmH2O，過小可導(dǎo)致漏氣影響機(jī)械通氣效果。檢查呼吸機(jī)管路連接情況，及時(shí)清除管路積水以減少呼吸機(jī)誤觸發(fā)及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生率，強(qiáng)調(diào)排痰，根據(jù)病人痰量多少隨時(shí)吸痰，如果痰液黏稠，可以間斷霧化或持續(xù)霧化，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，每次吸痰要在20秒內(nèi)完成，同時(shí)注意SPO2變化，吸痰前后各給予純氧1～2分鐘。麻醉初醒至拔管前，一些病人往往出現(xiàn)躁動(dòng)不安，此時(shí)需要護(hù)士耐心細(xì)致安撫病人，消除病人恐懼心理，鼓勵(lì)病人積極配合，盡早咳痰。當(dāng)病人神志清醒，肌力恢復(fù)，咳痰有力，呼吸動(dòng)力學(xué)及血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸機(jī)支持條件不高；引流通暢，引流量不多時(shí)，盡早脫機(jī)拔管，以減少VAP及其他并發(fā)癥的發(fā)生。一般術(shù)后4～6小時(shí)即可拔管，也有1例因?yàn)樾g(shù)后清醒程度不夠，咳痰無力而推遲至術(shù)后14小時(shí)脫機(jī)拔管者，排痰更為重要。拔管后床頭抬高30°～45°，面罩吸氧，氧流量5～8L/分。叩背，鼓勵(lì)咳痰，要求患者間斷深呼吸以利肺復(fù)張，鹽酸氨溴索30mg每日3～4次超聲霧化，稀化痰液以利咳出。根據(jù)SPO2及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，一般1～3小時(shí)后即可改為雙鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3～5L/分，維持SPO2＞95%。????? 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：常規(guī)橈動(dòng)脈置管連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。可以使用血管活性藥物維持血壓在術(shù)前水平，防止血壓過高增加心臟后負(fù)荷，增加心臟做功，增加搭橋縫合處滲血。血壓過低影響重要臟器灌注。要注意的是，如果血壓偏低，不能簡(jiǎn)單給予血管活性藥物，首先一定要協(xié)助醫(yī)生查明原因，是容量不足負(fù)荷的問題還是心功能不全。此時(shí)可以通過測(cè)量中心靜脈壓(CVP)，做容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)初步鑒別：10分鐘內(nèi)輸入液體150ml，如果CVP無變化，原來竇過數(shù)的心率下降了5～10次/分，提示血容量不足，可以補(bǔ)液；若CVP上升，血壓無變化，提示有低心排，一定要結(jié)合其他指標(biāo)明確低心排原因，特別是有無心包填塞，而后者往往可以危及生命且需要再次開胸手術(shù)解決，此時(shí)需要做心電圖看有否低電壓，做心臟及縱隔超聲取得影像學(xué)資料。本組2例患者，分別在術(shù)后4小時(shí)及6小時(shí)出現(xiàn)心包填塞癥狀，二次開胸證實(shí)為吻合口滲血導(dǎo)致填塞，清除積血塊，充分引流后返回ICU。為防止冠脈痙攣，保障術(shù)后冠脈灌注，可以給予硝酸甘油0.3～0.8μg/(kg·分鐘)持續(xù)泵入。維持心率70～100次/分，心臟有充分的舒張時(shí)間，對(duì)保證冠脈灌注是有利的。室性心律失常首選利多卡因，其次為胺碘酮；房顫伴室率快者給胺碘酮，方法：首先150mg在10分鐘內(nèi)靜注，然后以1mg/分持續(xù)泵入6小時(shí)，再以0.5mg/分持續(xù)泵入18小時(shí)。????? 引流管的觀察：CABG術(shù)后常規(guī)放置心包、縱隔及胸腔引流管。經(jīng)常捏擠引流管，嚴(yán)密觀察引流液的量和性質(zhì)。若引流液200ml/小時(shí)，持續(xù)2～4小時(shí)；或12小時(shí)內(nèi)>1500ml；或突然增加300ml以上，必須立即通知醫(yī)生，需要二次開胸處理。如果引流管通暢，引流液顏色淺淡，4～6小時(shí)引流液40ml以內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，觀察4小時(shí)后可以拔除引流管。????? 術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜的護(hù)理：CABG患者大多術(shù)后疼痛并不明顯，一般不需要強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥；部分疼痛明顯者，可以給予口服鎮(zhèn)痛藥。由于對(duì)手術(shù)和ICU的恐懼，部分病人在不同程度上存在焦慮，護(hù)士應(yīng)該對(duì)患者熱情照顧，體貼入微，幫助病人樹立信心，可以起到十分重要的作用。????? 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理：術(shù)后病人一般食欲較差，初期由于液體管理，不能攝入太多液體：在保證重要臟器灌注的前提下，盡量不要正平衡。提倡攝入高蛋白營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。鼓勵(lì)進(jìn)食魚、精肉等。????? 下肢的護(hù)理：CABG需要取下肢大隱靜脈。術(shù)后常規(guī)包扎即可。為防止下肢深靜脈血栓形成(DVP)，發(fā)生肺栓塞(PE)等并發(fā)癥，在病人清醒前，由護(hù)士幫助病人做被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，1～2次/小時(shí)，每次10分鐘。????? 抗凝治療的護(hù)理：CABG術(shù)后一般需要常規(guī)抗凝。在引流液<40ml/小時(shí)，持續(xù)2～3小時(shí)，即可給予普通肝素2500U，每6小時(shí)1次靜注，24小時(shí)后改成低分子肝素5000U每12小時(shí)1次皮下注射，計(jì)2次；同時(shí)口服阿司匹林100mg/日。觀察有無牙齦出血及皮下瘀血。有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。????? 其他并發(fā)癥的護(hù)理：上消化道大出血和腦栓塞都是CABG危險(xiǎn)并發(fā)癥。前者可能和手術(shù)應(yīng)激有關(guān)，后者和房顫心房血栓栓子脫落，心梗和左室附壁血栓脫落，升主動(dòng)脈粥樣斑塊脫落，頸動(dòng)脈狹窄〔1〕有關(guān)。因此要經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，包括神智、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性及協(xié)調(diào)性、感覺有否異常，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。?????