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【628568.com--活動(dòng)總結(jié)】

　　護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)范文模板

　　李玉龍，男性，65歲，農(nóng)民。

　　主訴： 咳嗽，咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院。

　　詳細(xì)資料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù)2~3個(gè)月。六年前開(kāi)始有氣喘，起初在提重物和快步行走時(shí)氣促。以后逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲勞，基本不再下地干活。平時(shí)服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。2周前因受涼后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黃膿狀，不易咳出，每日量約30ML,有胸悶，動(dòng)則氣促。1周來(lái)發(fā)熱，體溫38 ℃ 左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊，嗜睡。

　　既往無(wú)肺炎，肺結(jié)核和過(guò)敏史，無(wú)高血壓，無(wú)心臟病史。

　　生活習(xí)慣與自理程度：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。6年來(lái)因疾病逐漸加重，不能從事農(nóng)活，但生活自理，病情加重時(shí)需要家人照顧。

　　心理社會(huì)評(píng)估：平時(shí)外出減少，與周?chē)従娱g交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對(duì)病人照顧較好，經(jīng)濟(jì)上得到子女幫助。

　　身體評(píng)估：T:38.7 ℃ P:100 次/minR:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，營(yíng)養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長(zhǎng)，兩肺可聽(tīng)到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽(tīng)到細(xì)濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100 次/min ，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無(wú)水腫。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC15.0*109/L N90% L10%

　　X線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理增多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心影狹長(zhǎng)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆h7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO28.35kPa 入院診斷：(1)慢性支氣管炎，伴肺部感染;

　　(2)阻塞性肺氣腫; (3)呼吸衰竭。

　　目前主要采取抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮劑治療。 【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】 (一)清理呼吸道無(wú)效

　　與慢支，肺部感染，無(wú)力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。

　　1診斷依據(jù)： 主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出。客觀資料：疲乏，呼吸困難，呼吸淺快，肺部哮鳴音和干濕羅音。

　　2預(yù)期目標(biāo) 病人痰液變稀，容易咳出，肺部無(wú)干濕羅音和哮鳴音。 (二)低效型呼吸型態(tài)

　　與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。

　　1 診斷依據(jù) 主觀資料：胸悶，氣促，痰不易咳出?？陀^資料;桶裝胸，呼氣延長(zhǎng)，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血?dú)夥治?7.35

　　2預(yù)期目標(biāo) 病人將能維持有效的換氣量。 (三)氣體交換受損

　　與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降，殘氣量增加有關(guān)。

　　1。診斷依據(jù) 主管資料：氣喘，容易疲勞，動(dòng)則氣急?？陀^資料：意識(shí)改變，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅簟?/p>

　　2。預(yù)期目標(biāo) 病人的感染控制，無(wú)缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸 (四)活動(dòng)無(wú)耐力

　　與慢支，肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。

　　1 診斷依據(jù)主觀資料：活動(dòng)減少，易疲勞?？陀^資料：呼吸困難，紫紺，神志恍惚。 2預(yù)期目標(biāo)病人活動(dòng)耐力增加 (五)體溫過(guò)高 與肺部感染有關(guān)。

　　1 診斷依據(jù)主管資料：發(fā)熱1周。客觀資料：體溫38.7 ℃右下肺細(xì)濕啰音，X線見(jiàn)右下肺淡片狀陰影，WBC15.0*109/L ,N90%.

　　2預(yù)期目標(biāo)病人于2~3天內(nèi)體溫下降至正常。 (六)睡眠形態(tài)紊亂 呼吸困難有關(guān)，咳嗽有關(guān)。

　　1診斷依據(jù)主觀資料：咳嗽，氣喘?？陀^資料：呼吸急促，兩肺i干濕羅音和哮鳴音 2預(yù)期目標(biāo)病人能維持正常睡眠。 (七)知識(shí)缺乏

　　慢支預(yù)防，治療和保健方面的知識(shí)。

　　1 診斷依據(jù)主觀資料：發(fā)熱兩周?？陀^資料：既往有吸煙史，有反復(fù)受涼史，發(fā)病后未及時(shí)就診。 2預(yù)期目標(biāo)住院期間病人能學(xué)會(huì)預(yù)防呼吸底嘔埃感染，減少慢支復(fù)發(fā)的知識(shí)，學(xué)會(huì)家庭內(nèi)用藥，保健，呼吸功能鍛煉等措施。 (八)潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸

　　1診斷依據(jù)主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液稠不易咳出?？陀^資料：桶裝胸，兩肺透亮度增加，肺部聽(tīng)到哮鳴音。

　　2預(yù)期目標(biāo)病人無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

　　護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)范文模板

　　姓名 xxx 科室 xx xx 床號(hào) xx 病案號(hào) xxxxxx

　　姓名 xxx 出 生 地 xx市x縣xx村人 性別 男 現(xiàn) 住 址 xx市xx縣xx村人

　　年齡 65 工作單位 xx市xx縣xx村 婚姻 已婚 入院時(shí)間 2005 年 9 月 1 日 16:00 時(shí) 0 分 民族 漢族 記錄時(shí)間 2005 年 9 月 1 日 18:00 時(shí) 0 分 職業(yè) 農(nóng)民 病史敘述者 患者本人 與患者的關(guān)系 主訴：腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天。

　　現(xiàn)病史：患者緣于1年前出現(xiàn)腹脹，以上腹為主，勞累或食用高脂食物尤為明顯，當(dāng)時(shí)無(wú)腹痛、腹瀉，燒心反酸。曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診治未明確診斷，間斷服用“健胃消食片”、“食母生”等治療，腹脹癥狀時(shí)輕時(shí)重。8個(gè)月前，腹脹加重,并伴腹部隱痛，以下腹明顯，無(wú)腹瀉，腹部較前脹大。同時(shí)出現(xiàn)下肢浮腫，無(wú)排尿困難。就診于xx市傳染病院, 化驗(yàn)乙肝五項(xiàng)呈“大三陽(yáng)”，診斷為“慢性乙型肝炎肝硬化失代償期”。用“氨體舒通”等治療。腹脹、腹痛、下肢浮腫癥狀減輕。此后間斷用藥，腹脹、腹痛、下肢浮腫仍間斷出現(xiàn)，近10天來(lái)，以上癥狀加重，飯后著涼出現(xiàn)腹痛、腹瀉，每日3～4次，大便呈稀水樣混有少量黏液，無(wú)膿血，無(wú)里急后重感，食欲明顯減退。無(wú)發(fā)熱。無(wú)胸悶、心慌、氣短。口服“氟哌酸”3天腹瀉次數(shù)減少，但出現(xiàn)尿黃、量減少，遂腹部很快漲大伴持續(xù)性隱痛，逐漸出現(xiàn)精神差、懶言、精神萎靡?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯減輕。

　　既往史：既往體健，“無(wú)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”等傳染病史;無(wú)手術(shù)、外傷及輸血史;無(wú)藥物及其他過(guò)敏史;預(yù)防接種史不祥，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。

　　個(gè)人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過(guò)血吸蟲(chóng)病流行區(qū)和牧區(qū)。無(wú)不良嗜好，偶爾接觸農(nóng)藥，居住條件好，無(wú)性病冶游史。

　　婚姻史：23歲結(jié)婚，愛(ài)人體健。

　　家族史：父親于60歲去世，死于“肝病”，母親于70歲去世，死于“腦溢血”。一弟體健，一兒、一女均健康。家族中無(wú)結(jié)核等傳染病史、無(wú)糖尿病遺傳史。

　　體格檢查

　　T 37 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，反應(yīng)遲鈍，查體合作。 皮膚、粘膜：全身皮膚黃染，有肝掌、頸部及胸部可見(jiàn)數(shù)個(gè)蜘蛛痣。 淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。

　　頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜中度黃染，兩側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常，雙側(cè)乳突區(qū)及副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)蒼白，伸舌居中。咽無(wú)充血，扁桃體不大。

　　頸部：頸兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。 胸部：胸廓： 胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，呼吸動(dòng)度一致。雙側(cè)乳房輕度發(fā)育。觸覺(jué)兩側(cè)語(yǔ)顫均等，無(wú)增強(qiáng)或減弱。

　　肺部：兩肺叩清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。

　　心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2>P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音及心包叩擊音。

　　腹部：腹膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹輕度壓痛、無(wú)反跳痛及肌緊張。肝脾未觸及，腹部叩鼓音，有移動(dòng)性濁音，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音減弱(<3次/分)。

　　肛門(mén)外生殖器：肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常。

　　脊柱四肢：脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。雙下肢指凹性水腫。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：撲翼樣震顫陽(yáng)性。雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱。雙側(cè)Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。

　　輔助檢查情況

　　血常規(guī)：血紅蛋白 90g/L，白細(xì)胞 13.6×109/L，中性粒細(xì)胞83%，淋巴細(xì)胞27%。 初步診斷

　　1、肝硬化失代償期

　　乙型肝炎病毒感染 肝炎活動(dòng)

　　自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 肝性腦病(前驅(qū)期)

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　　姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

　　xxxx年xx月XX8

　　反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

　　自1996年7月開(kāi)始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

　　過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。

　　體檢： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

　　1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

　　2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

　　3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

　　醫(yī)師簽名：xxx

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