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【628568.com--實(shí)用資料】

　　萬能護(hù)理診斷與措施

　　【定義】

　　由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。

　　【依據(jù)】

　　主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等;(該項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫明病人個(gè)體的直接不是原因，如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。)

　　2.與焦慮或恐懼有關(guān);

　　3.與環(huán)境改變有關(guān);

　　4.與治療有關(guān);

　　5.與持續(xù)輸液有關(guān)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。

　　2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。

　　【護(hù)理措施】

　　1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：

　　(1)保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

　　(2)在病人睡眠時(shí)關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時(shí)使用壁燈。

　　(3)保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。

　　2.盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。

　　3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表。

　　4.有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。

　　5.提供促進(jìn)睡眠的措施，如：

　　(1)睡前減少活動(dòng)量。

　　(2)睡前避免喝咖啡或濃茶水。

　　(3)睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。

　　(4)給予止痛措施和舒適的體位。

　　(5)聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。

　　(6)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。

　　6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時(shí)，入睡前把便器放在床旁。

　　7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)價(jià)效果。

　　8.積極實(shí)施心理治療心理護(hù)理(參考焦慮、恐懼護(hù)理措施)。

　　萬能護(hù)理診斷與措施

　　營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

　　【定義】

　　個(gè)體處于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過代謝需要量，有超重的危險(xiǎn)的狀態(tài)。

　　【診斷依據(jù)】

　　主要依據(jù)：

　　*形體改變(超重或肥胖)

　　*按身高與體重之比值計(jì)算，超過正常平均值的10%~20%

　　*不正常的飲食型態(tài)，進(jìn)食需求的食物量大，不良的飲食習(xí)慣

　　次要依據(jù)：

　　*把進(jìn)食當(dāng)作應(yīng)對(duì)機(jī)制，如在社交場合下、焦慮存在時(shí)等

　　*代謝紊亂

　　*活動(dòng)量少

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1、病人能敘述減輕體重的主要措施。

　　2、病人能描述如何選擇適當(dāng)?shù)娘嬍?，以達(dá)到減輕體重的目的。

　　3、病人能認(rèn)識(shí)到體重過重的危險(xiǎn)。

　　4、病人開始執(zhí)行鍛煉計(jì)劃。

　　5、病人體重有下降趨勢。

　　【護(hù)理措施】

　　1、與病人/家屬共同探討病人可能會(huì)導(dǎo)致肥胖的原因。

　　2、講解基本飲食知識(shí)，使病人認(rèn)識(shí)到長期攝入量高于消耗量會(huì)導(dǎo)致體重增加，對(duì)健康有很大危害。

　　3、與醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制定病人在住院期間的飲食計(jì)劃及減肥措施，指導(dǎo)病人記錄在一周內(nèi)每天的食譜。

　　4、指導(dǎo)病人選擇食物，鼓勵(lì)病人改善進(jìn)食行為的技巧，如：限定地點(diǎn)，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。

　　5、鼓勵(lì)病人實(shí)施減輕體重的行為。

　　萬能護(hù)理診斷與措施

　　自理缺陷

　　【定義】

　　個(gè)體處于不能獨(dú)立完成自理活動(dòng)的狀態(tài)。

　　【依據(jù)】

　　不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與體力或耐力下降有關(guān)。

　　2.與意識(shí)障礙有關(guān)。

　　3.與癱瘓(偏癱或截癱)有關(guān)。

　　4.與骨折有關(guān)。

　　5.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。

　　6.與臥床有關(guān)。

　　7.與精神障礙有關(guān)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.病人能夠安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。

　　2.病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。

　　3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

　　4.病人能夠達(dá)到最佳的自理水平。

　　【護(hù)理措施】

　　1.評(píng)估病人的自理能力。

　　2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

　　3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。

　　4.提供病人適合就餐的體位。

　　5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。

　　6.及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

　　7.鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。

　　護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施——皮膚受損

　　皮膚受損

　　【定義】

　　個(gè)體的皮膚已有損傷。

　　【依據(jù)】

　　1.表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

　　2.皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

　　【相關(guān)因素】

　　1.與損傷有關(guān)(外傷、燒傷、燙傷、凍傷)。

　　2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)(截癱、牽引。固定、長期臥床)(如可寫為與長期臥床有關(guān))。

　　3.與皮膚脆弱有關(guān)(高齡人、新生皮膚)。

　　4.與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)(血栓病、靜脈曲張、糖尿病)。

　　5.與體液刺激有關(guān)(尿液、腸液、滲出液、汗液)(可直接寫為與漏出腸液刺激有關(guān))。

　　6.與皮膚水腫有關(guān)。

　　7.與惡液質(zhì)有關(guān)。

　　8.與放射治療有關(guān)。

　　9.與皮膚感覺障礙有關(guān)。

　　10.與瘙癢有關(guān)。

　　【預(yù)期目標(biāo)】

　　1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。

　　2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。

　　3.破損皮膚愈合。

　　4.病人(家屬)能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)。

　　【護(hù)理措施】

　　1.評(píng)估、處理并記錄皮膚損傷情況(面積、深度、滲出、變化)。

　　2.講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：

　?、疟ＷC局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥;

　?、瞥霈F(xiàn)滲液，疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士;

　　⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動(dòng)。

　　3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：

　　⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出;

　　⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣;

　　⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊;

　?、戎笇?dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃;

　?、衫夏晁[、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：

　?、賰?nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗;

　?、谠鰷p衣被及時(shí)、適宜;

　?、凼褂弥行苑试?，清洗時(shí)水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉;

　?、車?yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

　　⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓;

　?、讼虿∪思凹覍僦v解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。

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