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蒃冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張：coronary artery ectasia，CAE

蒀冠狀動(dòng)脈瘤:coronary artery aneurysm，CAA

蚆CAE的判定：選擇橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈造影，造影管分別送

羆到左右冠狀動(dòng)脈口，多體位投照，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師閱讀冠

芀狀動(dòng)脈造影片，局限性或彌漫性擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈直徑超過相鄰

蕿正常冠狀動(dòng)脈的1．5～2．0倍，即為瘤樣擴(kuò)張[1]。根據(jù)病變范

膆圍CAE可分為四型：I型，2支以上血管彌漫性擴(kuò)張；I1型，單

螇支血管彌漫性擴(kuò)張，合并另一支血管局限性擴(kuò)張；m型，一支

莂血管彌漫性擴(kuò)張；iv型，一支血管局限性和(或)節(jié)段性

羈擴(kuò)張[2] 。

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莃CAG是診斷CAE的金標(biāo)準(zhǔn)。

肀CAG能提供動(dòng)脈瘤體大小、形狀、位置、數(shù)量等，還可以根據(jù)瘤體內(nèi)造影劑滯留情況判斷瘤體的異常血流，CAG結(jié)合血管內(nèi)超聲(IVES)可避免近端血管閉塞時(shí)CAE出現(xiàn)的假陰性及區(qū)分真性、假性CAE，使CAE診斷達(dá)到100％。

羋CAE確切發(fā)病機(jī)制不明，可能是各種原發(fā)病引起 的一種病理過程，在各種理化、生物學(xué)因子的作用下，冠狀動(dòng)脈 血管壁中層彈力纖維破壞，冠狀動(dòng)脈血管壁、異常變薄并擴(kuò)張所致[3 ，4 ]。CAE在成年人主要由動(dòng)脈粥樣硬化構(gòu)成(約占50％)[1]，是西方發(fā)達(dá)國(guó)家最常見病因，CAE發(fā)病也呈地緣區(qū)域性，在日本以川崎病、遺傳性家族性高膽固醇血癥多見，而發(fā)展中國(guó)家則以免疫和感染性疾病常見[4]。隨著藥物支架廣泛應(yīng)用，介入相關(guān)性CAE也引起人們重視[5,6]。CAE多為單支血管病變，合并冠心病時(shí)主要累及右冠狀動(dòng)脈。

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節(jié)CAE治療包括藥物治療、介入治療和手術(shù)治療。何為最佳治療方法，尚未定論，因人而異。藥物治療中，不管是否合并冠狀動(dòng)脈狹窄，CAE一經(jīng)CAG、IVES、多排CT等證實(shí)，患者均應(yīng)強(qiáng)化控制冠心病危險(xiǎn)因

薀素。由于CAE存在血流緩慢、內(nèi)皮功能不全、易痙攣和易血栓

肇形成病理特點(diǎn)，合理、強(qiáng)效抗血小板和抗凝治療是CAE治療基

蒄礎(chǔ)，Sorrell[7]等，提出用藥方案為：華法林(維持INR 2．0～2．5)；

芃阿司匹林(75—360 mg／d)；地爾硫卓(劑量個(gè)體化)，臨床實(shí)踐

蠆證明合理有效。CAE患者是否應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物，各家說法不

薆一，但應(yīng)注意血管擴(kuò)張藥物對(duì)某些患者心外膜血管的擴(kuò)張作用

膄而誘發(fā)或加重的心絞痛。早期介入治療CAE療效欠佳，但近

肁來研究在擴(kuò)張的CAE瘤體內(nèi)植入帶膜支架，可使瘤體減小甚

肁至消失，并可減少心血管事件。特別對(duì)一些囊狀CAE或CAE

羆并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘺時(shí)，也可采取彈簧圈封堵治療[8]。手術(shù)治療，

羅CAE合并彌漫性冠狀動(dòng)脈狹窄，CAE瘤體達(dá)起源血管直徑的3

膂-4倍是外科手術(shù)的適應(yīng)證。

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蝕CAE,發(fā)病率為0．3% ～ 4．9% [1,2 ]

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羆有資料顯示在冠脈粥樣硬化病人中，冠脈擴(kuò)張占冠脈造影的1．5％～4．9%[1]，男性高于女性.

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膁局部擴(kuò)張?zhí)幵煊皠┡趴昭訙憩F(xiàn)為鄰近遠(yuǎn)段造影劑已排空，而病變段仍有造影劑滯留。彌漫擴(kuò)張血管造影劑排空延滯表現(xiàn)為停止注射造影劑達(dá)3個(gè)心動(dòng)周期以上而病變冠狀動(dòng)脈主干仍有造影劑明顯滯留。

莇多數(shù)學(xué)者認(rèn)為冠脈擴(kuò)張患者的臨床表現(xiàn)與單純冠狀動(dòng)脈狹窄患者無異[2]，表現(xiàn)為心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心衰等。冠脈擴(kuò)張引起心肌缺血可能機(jī)制[3]：(1)血栓形成或栓塞，擴(kuò)張部位血流緩慢、內(nèi)皮損傷易形成血栓；(2)痙攣，這種痙攣常發(fā)生于擴(kuò)張與正

蚇常血管交界部位；(3)血流減緩，使心肌血供減少，大多數(shù)冠脈

袁擴(kuò)張與狹窄共存，狹窄使心冠狀動(dòng)脈肌血供減少，擴(kuò)張后血流

艿減慢使心肌在單位時(shí)間內(nèi)獲得氧減少。一般認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈

螆瘤樣擴(kuò)張多發(fā)生于動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)之上[4]，由于動(dòng)脈粥樣

膃硬化病變破壞了動(dòng)脈血管壁中層彈力纖維所致。

羂[2] Demopoulos VP，Olympios CD，F(xiàn)akiolas CN，et a1．The natural

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蚄通常將冠狀動(dòng)脈管徑擴(kuò)大達(dá)正常值的1．5—2倍，稱為冠狀動(dòng)脈瘤樣變；將冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張管徑超過正常2倍，則稱為冠狀動(dòng)脈瘤。而這些都統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。

袁多數(shù)資料顯示冠脈擴(kuò)張好發(fā)部位發(fā)生率的高低是，右冠脈高于左前降支和左回旋支，左主干發(fā)生率最低，但其瘤體最大，也最危險(xiǎn)，血管近中段部位的發(fā)生率高于遠(yuǎn)段[14,15]。

袈[14] 胡承恒，杜志民，唐安麗，等．冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張與缺血性心臟病的關(guān)系[J]．中國(guó)介入性心臟病學(xué)雜志，l999，(7)3：105—106．

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莄冠狀動(dòng)脈外科協(xié)作研究(coronary artery surgery study，CASS)數(shù)據(jù)庫(kù)的20 087例病人中， CAA為978例(診斷標(biāo)準(zhǔn)為1.5倍直徑)，發(fā)生率為4．9％ [Swaye PS，eta1．Circulation，1983，67(1)：134—138．]；以2倍直徑為診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率為0．9％(276／32 372)

袂[Baman TS，et a1．Am J Cardiol，2004，93(12)：1549—1551.]。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率2．4％(219／9 000)，與美國(guó)相似或略低;[史冬梅，等．中華心血管病雜志，2002，30(1)：49—51．]?？紤]到普通人群與冠狀動(dòng)脈造影人群的差異， 估計(jì)CAA在的發(fā)病率低于4．9％.

芁各種導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈中層結(jié)構(gòu)和功能削弱的疾病，均可引起CAE，它們至少是CAE的病因之一，它包括：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；②先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，如冠狀動(dòng)脈瘺；③血管炎性疾病，如川崎病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎等；④ 結(jié)締組織性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、馬方綜合征等；⑤感染，如敗血癥、梅毒、霉菌栓塞等；⑥ 外傷和冠狀動(dòng)脈介入治療(PTCA、旋磨、旋切、激光腔內(nèi)成形術(shù)等)造成中膜損傷后發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤[8,9] ；冠狀動(dòng)脈介入可損傷冠狀動(dòng)脈壁，引起冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，CAE也隨著冠狀動(dòng)脈介入的普及而增加；此外，藥物涂層支架也可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性擴(kuò)張，成為CAE的新病因。

螈成人發(fā)生CAE最常見的原因是動(dòng)脈粥樣硬化，其發(fā)生機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化病變累及血管中膜后引起肌一彈力纖維成分破壞，在管內(nèi)壓力的作用下，薄弱的管壁向外膨出而形成冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，可表現(xiàn)為梭形或囊狀[10]。

膅川崎病(KD)可能是兒童和青少年人群CAE的重要病因。川崎病是易患者感染病原后觸發(fā)的免疫介導(dǎo)的一種全身性血管炎，主要累及全身各系統(tǒng)的中小動(dòng)脈。病理改變主要表現(xiàn)為微血管中層彈力纖維破壞，形成動(dòng)脈瘤，內(nèi)膜增厚，繼發(fā)血栓形成或狹窄，其中冠狀動(dòng)脈是最易受累的部位之一，約15％ 一25％ 的患者合并冠狀動(dòng)脈瘤，冠狀動(dòng)脈病變尤其是CAE是KD最嚴(yán)重而又致死的并發(fā)癥[11]。

羄在CAE的發(fā)病中血管壁各層廣泛的炎癥起重要的作用，有研究表明[12]，C反應(yīng)蛋白、白介素-6等炎癥指標(biāo)在CAE病人均有升高。國(guó)內(nèi)王衛(wèi)群等[13] 研究冠狀動(dòng)脈瘤組織中肺炎衣原體特異性抗原(Cpn-Ag)(chlamydia pneumoniae，Cpn)的表達(dá)，結(jié)果表明肺炎衣原體特異性抗原在冠狀動(dòng)脈瘤外膜下有高表達(dá)率，它可能是參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成損害的原因之一。

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-106．

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