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【628568.com--衛(wèi)生資格考試】

鄉(xiāng)村醫(yī)生新型冠狀病毒感染病例診療方案培訓(xùn)講稿

一、前言

根據(jù)衛(wèi)生局2012年10月26日的新型冠狀病毒感染防控知識(shí)培訓(xùn)，2012年6月以來，近3個(gè)月內(nèi)在沙特和卡塔爾各出現(xiàn)1例嚴(yán)重急性下呼吸道感染病例，表現(xiàn)為類SARS樣的臨床過程。經(jīng)過呼吸道和肺解剖標(biāo)本進(jìn)行泛冠狀病毒聚合本科鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增和病毒分離，2株病毒核酸序列具有99.5%的同源性，確定2例病例的感染病原均為同一種新型冠狀病毒。

第一例患者為60歲男性沙特阿拉伯人，于6月20日病死；第二例患者為49歲男性卡塔爾人，于9月3日曾在沙特旅游，回卡塔爾后于9月7日因發(fā)生嚴(yán)重呼吸道感染收住當(dāng)?shù)刂匕Y監(jiān)護(hù)病房，于9月11日被轉(zhuǎn)運(yùn)至英國(guó)救治，目前仍處于病危狀態(tài)。

從核酸序列相似性的角度，這一新型致病的冠狀病毒與SARS-CoV并不相同（我國(guó)大陸及香港SARS冠狀病毒與該新病毒相應(yīng)區(qū)段核苷酸同源性為70-80%）。在流行病學(xué)方面，未發(fā)現(xiàn)先證病例相關(guān)的第二代病例，未見人間傳播的證據(jù)，因此，尚無類似SARS迅速傳播的流行病學(xué)特征。另外，疾病的來源、傳播途徑、潛伏期和感染后疾病的嚴(yán)重程度等均也未得到證實(shí)，同時(shí)也不能完全排除動(dòng)物源性感染。因此，在診斷上，除了急性呼吸道感染表現(xiàn)外，主要是通過實(shí)驗(yàn)室對(duì)泛冠狀病毒的保守序列進(jìn)行擴(kuò)增，必要時(shí)進(jìn)行對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行測(cè)序，并在臨床收集的標(biāo)本中分離培養(yǎng)病毒等相關(guān)病原。與此同時(shí)，其他更為快速、敏感、特異的診斷方法和措施仍在積極探索過程中。

由于目前病例數(shù)量少，尚無確切的臨床規(guī)律可循，鑒此，以SARS冠狀病毒（SARS-CoV）所致嚴(yán)重呼吸道感染（重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征）的診療方案為主要參考，制定本診療方案。

二、病原學(xué)

新型冠狀病毒的結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征隨著研究的深入，有待于進(jìn)一步闡述和鑒別。在蝙蝠的某些種類中發(fā)現(xiàn)過SARS病毒前體，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠狀病毒的自然宿主，但對(duì)新冠狀病毒尚無任何資料佐證。即使應(yīng)用了新冠狀病毒全序列比對(duì)，發(fā)現(xiàn)與新型冠狀病毒最接近的蝙蝠冠狀病毒HKU4-1病毒核酸序列也僅有約50-60%的相似，因此不能直接推斷動(dòng)物感染源。

三、流行病學(xué)

目前已經(jīng)報(bào)告的兩例病例沒有發(fā)現(xiàn)人間傳播，傳染源不明。因該病例以中東國(guó)家為首發(fā)地區(qū)，密切監(jiān)測(cè)來自該地區(qū)的輸入性病例。

截止2012年9月25日，新冠狀病毒感染地區(qū)和可能發(fā)生感染傳播的地區(qū)包括卡塔爾、沙特阿拉伯兩個(gè)國(guó)家。

四、發(fā)病機(jī)制和病理

新型冠狀病毒感染的發(fā)病機(jī)制可能和SARS-CoV感染有相似之處，可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表現(xiàn)的S蛋白（還有HE蛋白）與宿主細(xì)胞的表面受體結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229B）能特異地與人類氨肽酶N（aminopeptidase）結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）結(jié)合，還可同時(shí)與9-0-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。目前還沒發(fā)現(xiàn)OC43和HKU1有類似的受體。SARS冠狀病毒感染后在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下因一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。從目前兩例新冠狀病毒感染病例的發(fā)展進(jìn)程來看，可能也有類似的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。

五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）臨床表現(xiàn)

1．潛伏期：據(jù)WHO報(bào)道，該病的潛伏期為10天左右。

2．臨床表現(xiàn)：突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等流感樣全身癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。目前尚無法確定有無輕癥患者。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)

發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進(jìn)展迅速。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．一般實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。

（2）血生化檢查：肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氨酶、肌酐等可能會(huì)升高。

2．病原學(xué)相關(guān)檢查

主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測(cè)、病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷；抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查，但對(duì)病例的早期診斷意義不大。目前全球范圍內(nèi)的檢測(cè)方法主要是病毒分離和核酸擴(kuò)增。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采用多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）檢測(cè)以提高檢出率。

（1）病毒核酸檢測(cè)：以PT-PCR（最好采用 real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果。

（2）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出新型冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級(jí)別（三級(jí)）的生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。參照WHO有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程。

（3）血清學(xué)診斷：檢測(cè)新冠狀病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義，但目前尚無特異性抗原，這一檢測(cè)難以在近期內(nèi)實(shí)施微量中和實(shí)驗(yàn)。

六、臨床診斷

WHO于9月25日對(duì)這一新型冠狀病毒所致感染的病例分別作出了以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（一）疑似病例

患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)病史，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。

1．臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫≥38℃、咳嗽；有胸部影像學(xué)改變、腎功能改變等。

2．流行病學(xué)史：在新冠狀病毒感染病例報(bào)告或流行地區(qū)有旅游或居住史；發(fā)病前10天內(nèi)與疑似或確診發(fā)病患者有密切接觸史。

（二）確診病例

滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，且新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)陽性。

七、鑒別診斷

主要與其他病毒和細(xì)菌等所致的肺炎、腎功能損害進(jìn)行鑒別，也要與特殊的非感染性疾病（風(fēng)濕免疫?。┻M(jìn)行鑒別。

八、治療

（一）基本原則

1．根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似和確診病例應(yīng)盡早住院治療；如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時(shí)，實(shí)施有效的隔離和防護(hù)措施。

2．一般治療與密切監(jiān)測(cè)

（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。

（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。

（3）根據(jù)脈氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。

3．抗病毒治療：目前尚無有效的抗冠狀病毒藥物，因?yàn)槔晚f林對(duì)SARS-CoV無明顯療效，推測(cè)對(duì)新冠狀病毒的療效難以奏效。其他抗病毒的療效尚待觀察。

4．抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用。

5．中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”的辯證論治規(guī)律進(jìn)行：

（1）外邪閉肺證

主癥：發(fā)熱或惡寒，咳嗽、喘促、痰白等。

治法：祛邪宣肺，止咳平喘。

推薦方劑：射干麻黃湯合銀翹散加減。

（2）痰熱蘊(yùn)肺證

主癥：高熱、咳嗽、喘悶、黃痰、腹脹便秘等。

治法：清熱化痰，宣肺定喘。

推薦方劑：麻杏石甘湯合宣白承氣湯加味。

（3）正傷邪戀證

主癥：恢復(fù)期低熱、咳嗽、乏力倦怠等。

治法：扶正祛邪。

推薦方劑：補(bǔ)中益氣湯或青蒿鱉甲湯加減。

（二）重癥病例的治療建議

對(duì)重癥和危重癥病例，其治療原則詳見衛(wèi)生部重癥流感病例治療措施，即在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。

九、出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫基本正常。臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測(cè)連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病

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